手足口病的治疗课件.ppt

1、 手足口病的治疗原则手足口病的治疗原则与要点与要点西安交大二院西安交大二院 黄绍平黄绍平手足口病的治疗课件1 总体治疗原则总体治疗原则尚无特殊有效治疗方法尚无特殊有效治疗方法一般病例一般病例 门诊治疗门诊治疗 对症处理，加强观察与随诊对症处理，加强观察与随诊重症病例重症病例 住院治疗住院治疗 及时应用激素与丙球及时应用激素与丙球 密切监护，密切监护，加强对症治疗加强对症治疗手足口病的治疗课件2 手足口病分期手足口病分期 国内分为4个阶段:手足口病阶段手足口病阶段神经系统受累阶段神经系统受累阶段心肺功能衰竭阶段心肺功能衰竭阶段生命体征稳定期阶段生命体征稳定期阶段卫生部手足口病诊断治疗指南2008

2、年手足口病的治疗课件3EV71CNSEV71CNS感染的分期感染的分期（台湾（台湾 2002 2002年）年）阶段阶段1：HFMD/疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 阶段阶段2：神经受累阶段神经受累阶段 脑干脑炎脑干脑炎 脑脊髓炎脑脊髓炎阶段阶段3：心肺衰竭心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压：低血压阶段阶段4：恢复期恢复期 心肺衰竭纠正心肺衰竭纠正手足口病的治疗课件4重症病例大致经历以下几个阶段重症病例大致经历以下几个阶段中枢神经系统受累中枢神经系统受累自主神经功能失调自主神经功能失调 呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭手足口病的治疗课件5EV7

3、1对神经系统损害部位无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎脑炎脑炎脑干脑炎脑干脑炎-致死的主要原因致死的主要原因脑脊髓炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征格林巴利综合征急性小脑炎急性小脑炎手足口病的治疗课件6 脑干脑炎脑干脑炎根据临床表现分为根据临床表现分为3 级级（台湾，（台湾，N Engl J Med,1999)级级:肌阵挛、震颤、流涎、饮水呛咳、共济失调肌阵挛、震颤、流涎、饮水呛咳、共济失调 级级:肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。级级:植物神经功能

4、紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼植物神经功能紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停射消失、呼吸暂停手足口病的治疗课件7 脑干脑炎与神经性肺水肿脑干脑炎与神经性肺水肿1998年台湾因年台湾因EV71感染死亡病例中发现肺水肿所致感染死亡病例中发现肺水肿所致的病死率高达的病死率高达64.3%,是引起患儿死亡的直接原因是引起患儿死亡的直接原因大量尸检和组织病理学研究的证据表明大量尸检和组织病理学研究的证据表明,EV71 引起的引起的 肺水肿是神经源性的肺水肿是神经源性的 推测推测EV71 首先破坏脑干组织

5、特定的具有调节功能的首先破坏脑干组织特定的具有调节功能的结构结构-植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱-导致肺水肿导致肺水肿 神经源性肺水肿的高危因素神经源性肺水肿的高危因素:高血糖、白细胞及血小板升高、急性松弛性瘫痪高血糖、白细胞及血小板升高、急性松弛性瘫痪 手足口病的治疗课件8阶段阶段1 1：手足口病：手足口病/疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎1、注意隔离，避免交叉感染，适当休息，、注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2、对症治疗：发热、呕吐、腹泻时给予相、对症治疗：发热、呕吐、腹泻时给予相 应处理。应处理。3、病因治疗：、病因治疗：利巴韦林利

6、巴韦林、中药等。、中药等。4、其他治疗：可以口服维生素、其他治疗：可以口服维生素C、维生素、维生素 B 等。等。手足口病的治疗课件9阶段阶段2 2：神经系统受累阶段：神经系统受累阶段该阶段患者出现神经系统症状或体征该阶段患者出现神经系统症状或体征如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐、急性迟缓性麻痹等抽搐、急性迟缓性麻痹等手足口病的治疗课件10神经系统受累阶段的治疗原则（神经系统受累阶段的治疗原则（6 6条）条）1 1、控制颅内高压：限制液体，给予脱水剂、控制颅内高压：限制液体，给予脱水剂2 2、静脉

7、注射免疫球蛋白、静脉注射免疫球蛋白 3 3、对症治疗：如降温、镇静，止惊、对症治疗：如降温、镇静，止惊 手足口病的治疗课件11神经系统受累阶段的治疗原则神经系统受累阶段的治疗原则4 4、病因治疗：利巴韦林、病因治疗：利巴韦林5 5、酌情应用糖皮质激素治疗、酌情应用糖皮质激素治疗6 6、严重观察病情变化，密切监护，减少刺、严重观察病情变化，密切监护，减少刺激，注意严重并发症激，注意严重并发症手足口病的治疗课件12 中枢神经系统受累的治疗中枢神经系统受累的治疗1.控制颅内高压控制颅内高压积极退热积极退热注意体位注意体位：床头抬高：床头抬高1530，避免用力压，避免用力压腹、转头、抬腿等动作腹、转头

8、、抬腿等动作液体疗法液体疗法：限制液体入量，约为生理需要量的：限制液体入量，约为生理需要量的1/22/3，液体张力因人而异，液体张力因人而异使用降颅压药使用降颅压药 轻度的过度通气轻度的过度通气使PCO2 保持在3035 mmHg手足口病的治疗课件13缩减脑组织体积药物特点缩减脑组织体积药物特点药物药物 起效起效T T 达峰达峰T T 维持维持T T 优优缺点缺点甘露醇甘露醇 2030m 23h 46h 反跳反跳 心衰心衰 肾衰肾衰 诱发颅内出血诱发颅内出血10%甘油甘油 1530m 0.5h 624h m 0.5h 624h 反跳少反跳少 ，供能供能 口服口服 11.5h 11.5h 排尿比

9、甘少排尿比甘少40%40%速尿速尿 数分钟数分钟 12h 48h 12h 48h地米地米 58h 1224h 58h 1224h 提高应激能力提高应激能力手足口病的治疗课件14甘露醇应用注意事项甘露醇应用注意事项剂量剂量：因病情而异：因病情而异 0.250.51.0g2g/Kg/次，次，每隔每隔468h一次，严重病例一次，严重病例23h一一次次速度速度：在：在2030min输注完输注完注意过敏反应和不耐受现象注意过敏反应和不耐受现象已出现肺水肿、心衰者禁用已出现肺水肿、心衰者禁用手足口病的治疗课件15甘油果糖应用注意事项甘油果糖应用注意事项每每1ml含甘油含甘油100mg，果糖，果糖50mg，

10、氯，氯化钠化钠9mg剂量：剂量：510ml/kg/次（次（0.51g/kg)，12次次/天天输注速度稍缓慢输注速度稍缓慢已有心衰、肾衰者慎用已有心衰、肾衰者慎用手足口病的治疗课件16 皮质激素的应用皮质激素的应用地塞米松地塞米松 0.20.51mg/kg.d,酌情分次用酌情分次用甲基强的松龙甲基强的松龙 小小中等剂量：中等剂量：125mg/kg.d 冲击量：冲击量：1020mg/kg.d 既抗炎症又脱脑水肿既抗炎症又脱脑水肿手足口病的治疗课件17 丙球的应用丙球的应用重症患儿提倡早用、足量用重症患儿提倡早用、足量用剂量：剂量：2g/kg，视病情严重程度单次静，视病情严重程度单次静滴，或分次滴，

11、或分次25天给完天给完也可反复、少量输注血浆也可反复、少量输注血浆手足口病的治疗课件18 中枢神经系统受累的治疗中枢神经系统受累的治疗2.镇静及迅速控制惊厥镇静及迅速控制惊厥安定类安定类苯巴比妥苯巴比妥苯妥英钠苯妥英钠丙戊酸钠丙戊酸钠妥泰妥泰麻醉药麻醉药手足口病的治疗课件19 烦躁不安、肌肉颤搐烦躁不安、肌肉颤搐口服水合氯醛水合氯醛小剂量苯巴比妥小剂量苯巴比妥手足口病的治疗课件20 严重惊厥的治疗严重惊厥的治疗 先用一线止惊药先用一线止惊药 安定类安定类 苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英钠苯妥英钠 丙戊酸钠丙戊酸钠酌情选用二线药酌情选用二线药 妥泰妥泰 水合氯醛水合氯醛必要时选用麻醉药必要时选用麻醉药

12、 利多卡因利多卡因 硫喷妥钠硫喷妥钠 阿米妥钠阿米妥钠 异丙酚异丙酚手足口病的治疗课件21 止惊药应用流程止惊药应用流程安定直肠灌注或静滴安定直肠灌注或静滴（0.30.5mg/次）次）PB静滴（静滴（1020mg/kg，分，分23次次)氯硝安定（氯硝安定（0.020.06mg/kg)静滴静滴咪唑安定咪唑安定（0.150.2mg/kg)静滴静滴 手足口病的治疗课件22 止惊药应用流程止惊药应用流程丙戊酸钠丙戊酸钠(1525mg/kg)静滴或鼻饲静滴或鼻饲妥泰（妥泰（28mg/kg)鼻饲鼻饲 利多卡因（利多卡因（12mg/kg)静滴静滴异丙酚异丙酚（12mg/kg)静滴静滴 手足口病的治疗课件23

13、安定类药物使用注意要点安定类药物使用注意要点分次给药，逐渐减量，防止脑内蓄积分次给药，逐渐减量，防止脑内蓄积已用过已用过PB者、呼吸道分泌物多时慎用大者、呼吸道分泌物多时慎用大剂量剂量持续惊厥者在人工辅助通气保护下可持持续惊厥者在人工辅助通气保护下可持续静脉点滴续静脉点滴 手足口病的治疗课件24自主神经功能失调治疗自主神经功能失调治疗表现：表现：呼吸急促，心率增快，出冷汗，呼吸急促，心率增快，出冷汗，四肢冰冷，血压不稳定，高血糖四肢冰冷，血压不稳定，高血糖治疗要点：治疗要点：1.保持患儿安静，避免过度刺激，保持患儿安静，避免过度刺激，酌情用镇静剂：安定、水合氯醛、吗啡酌情用镇静剂：安定、水合氯

14、醛、吗啡 手足口病的治疗课件25自主神经功能失调治疗（台湾经验）自主神经功能失调治疗（台湾经验）2.监测心功能（监测心功能（B超）超）高血压高血压 心脏收缩功能正常可用血管扩张剂心脏收缩功能正常可用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明硝普钠或酚妥拉明 3.监测肺功能，注意肺水肿肺出血监测肺功能，注意肺水肿肺出血 该阶段持续时间较短，注意合理用药，该阶段持续时间较短，注意合理用药，不可造成低血压！不可造成低血压！手足口病的治疗课件26 阶段阶段3 3：心肺衰竭：心肺衰竭 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕

15、吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部罗吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部罗音、一过性高血压继之低血压、高血糖、音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛抽动和意识障碍加重等。频繁的肌阵挛抽动和意识障碍加重等。手足口病的治疗课件27呼吸循环功能衰竭治疗（呼吸循环功能衰竭治疗（10条）条）吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅建立建立2条静脉输液通路，保证用药及时顺条静脉输液通路，保证用药及时顺利利合理体位，留置胃管和导尿管合理体位，留置胃管和导尿管监测生命体征、瞳孔、血气、血糖，胸监测生命体征、瞳孔、血气、血糖，胸片等，呼吸衰竭或肺出血时给予机械通片等，呼吸衰竭或肺出血时给予机械通

16、气气手足口病的治疗课件28呼吸循环功能衰竭治疗呼吸循环功能衰竭治疗限制液体入量，维持血压稳定限制液体入量，维持血压稳定 血管活性药物应用血管活性药物应用保护重要脏器功能，维持内环境稳定保护重要脏器功能，维持内环境稳定监测血糖，必要时用胰岛素监测血糖，必要时用胰岛素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌有效抗生素防治继发细菌感染有效抗生素防治继发细菌感染手足口病的治疗课件29 合理进行液体疗法合理进行液体疗法出现心功能损害、肺水肿或脑水肿时都出现心功能损害、肺水肿或脑水肿时都应限制输液量，并应注意输液速度，可应限制输液量，并应注意输液速度，可以采取快速脱水慢补液以采取快速脱水慢补液脱水剂宜用速尿，慎用甘露醇脱

17、水剂宜用速尿，慎用甘露醇 手足口病的治疗课件30血管活性药物应用血管活性药物应用血压下降、四肢微血管再充盈时间延长血压下降、四肢微血管再充盈时间延长3秒，可选用秒，可选用米力农米力农 新型非甙非儿茶酚胺类强心药，具有正性肌新型非甙非儿茶酚胺类强心药，具有正性肌力和血管扩张作用，对动脉压和心率无明显影响。力和血管扩张作用，对动脉压和心率无明显影响。0.250.75mg/kg.min、(负荷量负荷量2575g/kg，510 分钟缓慢静注，以后分钟缓慢静注，以后 每分钟每分钟0.251.0g/kg 维持维持)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 220mg/kg.min多巴胺多巴胺 515mg/kg.min手足口病

18、的治疗课件31有效抗生素防治继发细菌感染有效抗生素防治继发细菌感染预防感染尽量用窄谱抗生素，尽量缩短预防感染尽量用窄谱抗生素，尽量缩短使用时间使用时间并发感染者尽量做病原学检测，合理选并发感染者尽量做病原学检测，合理选药，避免发生继发霉菌感染或抗生素相药，避免发生继发霉菌感染或抗生素相关性不良反应，加重病情关性不良反应，加重病情手足口病的治疗课件32阶段阶段4 4：生命体征稳定期：生命体征稳定期经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。留有神经系统症状和体征。1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染。、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染。2、

19、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物。、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物。3、功能康复治疗。、功能康复治疗。手足口病的治疗课件33 恢复期治疗恢复期治疗输液及营养支持，维护各脏器功能输液及营养支持，维护各脏器功能 此阶段不必严格限制液体量，经口或鼻此阶段不必严格限制液体量，经口或鼻饲管喂养，静脉营养饲管喂养，静脉营养避免继发新的感染，缩短住院时间避免继发新的感染，缩短住院时间神经系统康复治疗，减少后遗症神经系统康复治疗，减少后遗症手足口病的治疗课件34 治疗进展治疗进展分阶段管理可降低分阶段管理可降低EV71相关心肺衰竭病相关心肺衰竭病例的死亡率例的死亡率 米力农的应用米力农的应用丙种球蛋白和

20、激素的应用丙种球蛋白和激素的应用手足口病的治疗课件35 小儿手足口病分类管理的探讨小儿手足口病分类管理的探讨2008年年5月月6月安徽省立医院儿科收治的月安徽省立医院儿科收治的289例手例手足口病患儿根据病情轻重采取分类管理足口病患儿根据病情轻重采取分类管理:类类(轻症轻症):门诊予抗感染对症治疗门诊予抗感染对症治疗,在家观察和隔离在家观察和隔离;类类(高危人群高危人群):留观予抗感染对症治疗留观予抗感染对症治疗,严密观察病严密观察病情变化情变化,密切监护生命体征密切监护生命体征;类类(重症倾向重症倾向):住院予加强治疗住院予加强治疗;类类(重症重症):立即置入立即置入 P ICU),监测呼吸

21、、心率、血监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度压、血氧饱和度,在加强治疗的基础上在加强治疗的基础上,积极行正压机械积极行正压机械通气通气 等抢救对症治疗。等抢救对症治疗。手足口病的治疗课件36HFMD重症病例的早期征象:年龄小于年龄小于3岁岁;持续高热不退持续高热不退;末梢循环不良末梢循环不良;呼吸心率明显增快呼吸心率明显增快 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高;高血糖高血糖;高血压或低血压高血压或低血压;胸片示肺内病变动态变胸片示肺内病变动态变 安徽医学安徽医学20082008年第年第2929卷第卷第4 4期期手

22、足口病的治疗课件37台湾重症病例的危险因素中枢神经系统受累的危险因素中枢神经系统受累的危险因素(2期期):年龄年龄 39;发热持续发热持续3 d以上以上;神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等头痛等;血糖血糖 8.3 mmolL-1;血常规血常规WBC 17.5 109 肺水肿的危险因素肺水肿的危险因素(3A期期):年龄年龄8.3 mmolL-1;肢体无力肢体无力;血常规血常规WBC 17.5 109 手足口病的治疗课件38 广州基本危险因素广州基本危险因素:年龄年龄 3 d或持续高热或持续高热;精神差、呕吐、易惊及肢体无力等中枢精神差、呕吐、易惊及肢体无力等中

23、枢神经系统症状神经系统症状;血常规血常规WBC增高或明显减低增高或明显减低;血糖轻度升高血糖轻度升高;肢体循环不良。肢体循环不良。符合符合2条以上者考虑为重症病例条以上者考虑为重症病例手足口病的治疗课件39 广州危重症危险因素广州危重症危险因素 主要指标主要指标:出现各种中枢神经系统症状出现各种中枢神经系统症状,意识障碍严重或快速加重意识障碍严重或快速加重;尤其出现脑干症状尤其出现脑干症状;出现呼吸急促或呼吸困难出现呼吸急促或呼吸困难,节律节律不规则不规则;末梢循环不良末梢循环不良,心率明显增快、高血压心率明显增快、高血压 或低血压或低血压;X线胸片提出肺部渗出性改变。线胸片提出肺部渗出性改变。次要指标次要指标:持续高热持续高热;常无皮疹或皮疹不典型常无皮疹或皮疹不典型;血常规血常规WBC计计数增高或中性粒细胞比例升高、或数增高或中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低明显减低;血糖明显升高血糖明显升高;年龄年龄 5岁。岁。符合主要指标符合主要指标1项或以上和次要指标项或以上和次要指标1项或以上者考虑为项或以上者考虑为危重症病例危重症病例手足口病的治疗课件40手足口病的治疗课件41