房颤治疗建议课件.ppt

1、 心房颤动的治疗房颤的分类 按发作情况分类按发作情况分类:阵发房颤：阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤能够自行终止者为阵发性房颤 持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤以终止者为持续性房颤 永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤永久性房颤 “抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）房颤的分类 继发性房颤继发性房颤:发生于急性心肌梗死发生于急性心肌梗死,心脏手术，心包炎，心肌炎，甲心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正亢，肺栓塞，肺炎等情况下

2、的房颤。基础情况纠正后一般不会复发后一般不会复发“孤立性孤立性”房颤：房颤：常见于常见于60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤颤发 病 率国外资料国外资料 人群发病率人群发病率:0.4%发病率随年龄增大而增加发病率随年龄增大而增加 40岁：岁：0.1%,80岁：岁：2%“孤立性孤立性”房颤发生率：房颤发生率：1230%心衰和瓣膜病者发病率高心衰和瓣膜病者发病率高发 病 率国内资料国内资料（阜外心血管病医院急诊科）（阜外心血管病医院急诊科）:房颤

3、患者约占急诊心律失常的房颤患者约占急诊心律失常的42%风湿性心脏病仍是主要病因（风湿性心脏病仍是主要病因（30%）,但但较较10年前有明显下降年前有明显下降“孤立性孤立性”房颤为其次病因（？房颤为其次病因（？%）除除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常中房颤均为占首位的心律失常预后预后 风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的的17倍倍,是非风湿性房颤的是非风湿性房颤的5倍倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是，是无房颤者的无房颤者的27倍倍 卒中的发生率随年龄而增加卒中的发生率随

4、年龄而增加 5059岁岁:1.5%，80岁：岁：23.5%房颤的死亡率是窦律者的房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础倍，但与基础心脏病的严重程度有关心脏病的严重程度有关发生机制发生机制 基础心脏病和心房病理基础基础心脏病和心房病理基础 心房扩大既可以是房颤的原因也可能是房颤的心房扩大既可以是房颤的原因也可能是房颤的后果后果 电生理机制电生理机制:快速灶性除极：最常见于上肺静脉快速灶性除极：最常见于上肺静脉 多重波折返：其存在与不应期多重波折返：其存在与不应期,心房质量，心房质量，传导速度有关传导速度有关 心房电重构：心房电重构：“房颤促发房颤房颤促发房颤”，一般发生于，一般发生于房颤前房颤前2

5、4小时以内小时以内 其他机制：早搏的诱发，自主神经系统，心房其他机制：早搏的诱发，自主神经系统，心房缺血，心房牵拉缺血，心房牵拉,各向异性传导，年龄各向异性传导，年龄发生机制发生机制 房室传导房室传导:除解剖学途径外除解剖学途径外,影响房室传导影响房室传导的因素有内部不应期，隐匿性传导，自的因素有内部不应期，隐匿性传导，自主神经张力主神经张力 以上因素造成房颤心室率的巨大变化，以上因素造成房颤心室率的巨大变化，不规则，昼夜区别，长间歇不规则，昼夜区别，长间歇 预激伴房颤时的旁路传导预激伴房颤时的旁路传导发生机制发生机制 房颤时的血流动力学房颤时的血流动力学:失去房室顺序失去房室顺序 不规则的心

6、室率：不规则的心室率：CO下降下降9%不适当的快速心室率：心动过速性心肌病不适当的快速心室率：心动过速性心肌病 血栓栓塞并发症：血栓栓塞并发症：48小时即可形成小时即可形成 危险因素：高血压危险因素：高血压,血栓栓塞史，老年（血栓栓塞史，老年（75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）有左房血栓）伴随情况伴随情况 房颤的急性原因房颤的急性原因:,除上述原因外，还可与室上性心动过除上述原因外，还可与室上性心动过速有关速有关 无心脏病的房颤：无心脏病的房颤：“孤立性孤立性”房颤到老年可以合并心房颤到老年可以合并心脏病。脏病。合并心脏病的房颤：除各种

7、器质性心脏病外，可合并合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现 神经原性房颤：神经原性房颤：迷走介入性：男性为女性迷走介入性：男性为女性4倍，倍，4050岁发病，经岁发病，经常是常是“孤立性孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓 交感介入性：交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情发病率较迷走介入

8、性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，作，无性别差异，-阻滞剂有效阻滞剂有效临床评价基本评价 病史和体检病史和体检 房颤的症状房颤的症状 房颤的临床类型（首次房颤的临床类型（首次,阵发，持续，永久）阵发，持续，永久）首次有症状的发作和首次证实的时间首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率，持续时间，诱发因素，终止方发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式式 药物疗效药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素有无基础心脏病和可逆因素临床评价基本评价 心电图心电图:心律（证实房颤）心律（证实房颤）有无左室肥

9、厚有无左室肥厚,既往心梗既往心梗 有无预激，束支阻滞有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常有无其他心律失常 胸片：肺实质和血管影是否提示异常胸片：肺实质和血管影是否提示异常临床评价基本评价 超声心动图超声心动图:瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病 化验：甲状腺功能检查化验：甲状腺功能检查临床评价附加评价 运动试验运动试验:心室率是否满意控制心室率是否满意控制 运动诱发房颤运动诱发房颤 选择选择c类药物时除外心肌缺血类药

10、物时除外心肌缺血 Holter：诊断未明确的心率失常诊断未明确的心率失常 评价心室率控制情况评价心室率控制情况 食管超声：食管超声：检测有无左房血栓检测有无左房血栓 指导转复指导转复 电生理检查：电生理检查：了解宽了解宽QRS心动过速的机制心动过速的机制 了解起始心率失常了解起始心率失常 是否可进行消融治疗是否可进行消融治疗转复心律 转复的目的转复的目的:缓解症状、预防栓塞、避免缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大心脏扩大 转复还是控制室率？转复还是控制室率？权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复绞痛加重的房颤需紧急转复,否则超过否则超过48小

11、时的房颤要考虑血栓栓塞的危险小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险转复方法转复方法药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同药物转复药物转复 方法简单方法简单,但疗效稍差。主要危险是抗心但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用律失常药的毒付作用 发作发作7天之内者较有效天之内者较有效 对短效的药物，主要疗效在对短效的药物，主要疗效在24小时之内，小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差较差 对房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不清 注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用药物转复发作7天内的药物转复药物药物给药

12、途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A药物转复发作7天以上的药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 依布利特依布利特静脉静脉

13、aA 氟卡胺氟卡胺口服口服bB 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉C药物转复 胺碘酮胺碘酮:作用较慢作用较慢,需几天或几周才能转复，需几天或几周才能转复，且疗效稍差且疗效稍差 口服剂量：口服剂量：0.60.8/日至总量日至总量10克，克，以后改维持量以后改维持量 静脉剂量：静脉剂量：57mg/kg，然后，然后1.21.8克克/日持续应用，或改口服至总量日持续应用，或改口服至总量10克克药物转复 多非利特多非利特:对持续对持续1周

14、以上的房颤效果好于安慰周以上的房颤效果好于安慰剂剂 转复时间多在用药转复时间多在用药30小时以内小时以内 对房扑似好于房颤对房扑似好于房颤 剂量根据肾功能调节剂量根据肾功能调节,125500mcg，bid 副作用有副作用有QT延长，需根据肾功能，延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量体重和年龄调节剂量药物转复 氟卡胺氟卡胺:口服或静脉对新近发生的房颤有效口服或静脉对新近发生的房颤有效 作用较快作用较快,口服口服3小时，静脉小时，静脉1小时小时 副作用较普罗帕酮稍多，有快速房副作用较普罗帕酮稍多，有快速房扑，低血压等，应避免用于器质性心脏扑，低血压等，应避免用于器质性心脏病特别是心功能不好的病人

15、病特别是心功能不好的病人 剂量：口服剂量：口服200300mg，静脉，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟分钟药物转复 普罗帕酮普罗帕酮:对新近发生的房颤转复有效对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤对持续房颤,房扑，有器质性心脏病者疗效房扑，有器质性心脏病者疗效较差较差 作用较快：口服作用较快：口服26小时，静脉更快小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，病，心衰，COPD 剂量：口服剂量：口服400600mg，静脉，静脉1.52.0mg/kg，1020

16、分钟分钟药物转复 奎尼丁奎尼丁:对新近发生的房颤与其他药物疗效相似对新近发生的房颤与其他药物疗效相似,对对持续性房颤也有效持续性房颤也有效 副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹泻等，若未用洋地黄，会使房颤的室率加快泻等，若未用洋地黄，会使房颤的室率加快 剂量：剂量：(1)(1)奎尼丁，奎尼丁，0.2 q8h0.2 q8h，连服，连服3 3天左天左右，其中有右，其中有30%30%左右的病人可恢复窦律；左右的病人可恢复窦律；(2)(2)奎奎尼丁，第一天尼丁，第一天0.2 q2h0.2 q2h 5 5次，次日次，次日0.3 q2h0.3 q2h5 5次，第三日次，

17、第三日 0.4 q2h0.4 q2h5 5。电转复 影响电转复的因素影响电转复的因素:除颤器电容器的电压除颤器电容器的电压 输出波形：双向波比单向波所需电输出波形：双向波比单向波所需电量小量小,成功率相对高成功率相对高 电极板的位置和大小电极板的位置和大小 经胸阻抗经胸阻抗 电量：电量：单向波房扑从单向波房扑从50J开始，房颤从开始，房颤从200J开始，最大可用到开始，最大可用到360J。电转复 目前房颤病种的变化目前房颤病种的变化:风湿性心脏病减少风湿性心脏病减少,病人年龄加大，病人年龄加大，“孤孤立性立性”房颤的发生率未变房颤的发生率未变 电转复的成功率：电转复的成功率：房颤时间短，存在房

18、扑，病人年轻易成功房颤时间短，存在房扑，病人年轻易成功 左房扩大，有基础心脏病，心脏扩大者易左房扩大，有基础心脏病，心脏扩大者易失败失败电转复 房颤后窦性心律的维持情况房颤后窦性心律的维持情况电转复电转复1年窦律年窦律2年窦律年窦律第一次第一次23%16%第二次第二次40%33%第三次第三次54%41%电转复电转复 并发症并发症:栓塞：未抗凝者栓塞：未抗凝者17%心律失常：在低血钾和洋地黄中毒者易发心律失常：在低血钾和洋地黄中毒者易发生。房颤持续时间长者转复后可有窦缓生。房颤持续时间长者转复后可有窦缓 “心肌损伤心肌损伤”,虽然可有虽然可有CK-MB的升高，但的升高，但无无TnT或或TnI 的

19、变化。认为与骨骼肌损伤有关，的变化。认为与骨骼肌损伤有关，至今没有心肌损伤的直接证据至今没有心肌损伤的直接证据治疗方法评价类类:有明确的证据或一致的看法认为安全有明确的证据或一致的看法认为安全有效。有效。类：类：对治疗有不一致的证据或看法不同对治疗有不一致的证据或看法不同a类：类：有较好证据或看法支持应用。有较好证据或看法支持应用。b类：类：有稍差的证据或看法支持使用。有稍差的证据或看法支持使用。类：类：证据或看法不支持使用证据或看法不支持使用,可能有害。可能有害。药物和电转复的建议 类类:1.伴有伴有AMI、心衰的快速阵发房颤、心衰的快速阵发房颤,一般措施无效，应一般措施无效，应立即电转复立

20、即电转复 2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复转复 a类类 1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复或电转复 2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发转复，并用药物预防复发药物和电转复的建议 b类类:1.持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复 2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转院外病人对首次发

21、作的阵发或持续的房颤进行药物转复复,尽管这种转复方法的安全性已经证实尽管这种转复方法的安全性已经证实 类：类：1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复进行转复窦律的维持药物预防阵发房颤的发作 维持治疗的目的维持治疗的目的:减轻症状减轻症状,预防心动过速性心预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详肌病，是否能预防栓塞不详 指证指证:阵发房颤有明显症状，转复后复发，能阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗耐受抗心律失常药治疗 治疗目标

22、：与持续房颤的复发有所不同，即使治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可轻即可 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等性心脏病），年龄，左房扩大等窦律的维持一般原则 纠正可逆性病因纠正可逆性病因 对首次发作或频率很少的发作可不必用药对首次发作或频率很少的发作可不必用药 对对“孤立性孤立性”房颤房颤,首选氟卡胺，普罗帕酮，索首选氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺他洛尔，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮无效或有禁忌

23、，否则不应使用奎尼丁，普碘酮无效或有禁忌，否则不应使用奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平鲁卡因胺和达舒平 对迷走介入的房颤，可考虑达舒平，氟卡胺，对迷走介入的房颤，可考虑达舒平，氟卡胺，胺碘酮，不应用普罗帕酮胺碘酮，不应用普罗帕酮 对交感介入者首选对交感介入者首选-阻滞剂，也可选用索他洛阻滞剂，也可选用索他洛尔和胺碘酮尔和胺碘酮窦律的维持一般原则 单一用药无效单一用药无效,可考虑联合用药，如可考虑联合用药，如-阻滞阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加剂，索他洛尔，胺碘酮加c类药类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生在冠心病和心衰时尤其容

24、易发生 用用c类药时类药时QRS宽度较用药前不应超过宽度较用药前不应超过150%，用用a和和类药时类药时QT不应超过不应超过520ms 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能定期复查血钾，肾功能，评价左室功能窦律的维持药物药物每日维持剂量每日维持剂量胺碘酮胺碘酮100400mg达舒平达舒平400750mg多非利特多非利特5001000mcg氟卡胺氟卡胺200300mg普罗帕酮普罗帕酮450900mg奎尼丁奎尼丁6001500mg索他洛尔索他洛尔240320mg窦律的维持 胺碘酮胺碘酮:维持窦律有效维持窦律有效,但远期副作用稍多但远期副作用稍多 虽然在一般病人中有多种药物可以虽然在一般病人中有多种药

25、物可以选择，在心衰病人中胺碘酮应列为首选选择，在心衰病人中胺碘酮应列为首选 虽然没有直接的对比材料，胺碘酮虽然没有直接的对比材料，胺碘酮的在维持窦律的疗效方面好于奎尼丁的在维持窦律的疗效方面好于奎尼丁研究目的研究目的:低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转 复后维持窦性心律的有效性和安全性复后维持窦性心律的有效性和安全性研究设计：研究设计：多中心、非随机试验；平均随访时间多中心、非随机试验；平均随访时间20.7月月研究对象：研究对象：连续连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人。名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人。研究方法：研究方法：复律前复律前

26、,胺碘酮负荷量胺碘酮负荷量600mg/d；复律后，维持量；复律后，维持量 20420466mg/d。研究终点：研究终点：心律失常复发和导致停药的不良作用。心律失常复发和导致停药的不良作用。JAMA 1992;267:3332-3333020406080100061218243036随访时间(月)无心率失常病人,%42研究目的研究目的:验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效和安全性律的疗效和安全性研究机构：研究机构：西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心疗保健

27、中心研究对象：研究对象：对一种以上对一种以上I类药物维持窦律无效的类药物维持窦律无效的 慢性房颤或房扑：慢性房颤或房扑：53例例 阵发性房颤或房扑：阵发性房颤或房扑：57例例 平均年龄：平均年龄：6013岁岁 研究方法：研究方法：胺碘酮口服负荷量：胺碘酮口服负荷量：800-1600 毫克毫克/天天 714天天 胺碘酮口服维持量：胺碘酮口服维持量：268100毫克毫克/天天随访时间：随访时间：3638月月胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性心律的长期疗效胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性心律的长期疗效Am J Cardiol 1995;76:47-50 1年、年、3年和年和5年维持窦律分别为年维持窦律

28、分别为87、70和和 55维持窦律概率随访时间(年)1.000.800.600.400.200.00012345随访中未复发对慢性房颤对慢性房颤1年、年、3年和年和5年维持窦律分别为年维持窦律分别为和和 对阵发性房颤对阵发性房颤1年、年、3年和年和5年维持窦律分别为年维持窦律分别为和和 维持窦律概率随访时间(年)1.000.800.600.400.200.00012345慢性阵发性P0.005研究背景研究背景:恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立对照组的研究提示设立对照组的研究提示,小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较小剂量胺碘酮在预防房

29、颤复发方面较 其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进 行证实行证实研究机构：研究机构：加拿大全国加拿大全国19家心脏病研究中心家心脏病研究中心研究设计：研究设计：多中心，前瞻性，随机，对照研究多中心，前瞻性，随机，对照研究研究对象：研究对象：403例，最近例，最近6个月内发生有症状的房颤个月内发生有症状的房颤(其中至少有一其中至少有一 次房颤必须持续次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实分钟以上，并需通过心电图证实)并计并计 划进行长期的抗心律失常治疗的患者划进行长期的抗心律失常治疗的患者-Vol.342 March 30

30、2000随机分组随机分组,403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后，随机分成二组随机分成二组：胺碘酮组胺碘酮组 传统治疗组传统治疗组：索他洛尔索他洛尔，心律平心律平 胺碘酮口服负荷量后：胺碘酮口服负荷量后：200 毫克毫克/天天 索他洛尔索他洛尔：平均平均239毫克毫克/天天 心律平心律平：平均平均544毫克毫克/天天 1-2 年年 -Vol.342 March 30 2000胺碘酮胺碘酮：69%传统治疗传统治疗：39%P0.001胺碘酮组胺碘酮组：340天天传统治疗组传统治疗组：201天天(P0.05)胺碘酮组胺碘酮组：34%传统治疗组传统治疗组：46%(P

31、=0.01)因不良反应中断治疗因不良反应中断治疗：胺碘酮组胺碘酮组：18%传统治疗组传统治疗组：11%(NS)因疗效差中断治疗因疗效差中断治疗：胺碘酮组胺碘酮组：8%传统治疗组传统治疗组：28%(P 0.001)-Vol.342 March 30 20001008060402000100200300400500600随访时间(天)未复发的患者(%)P0.0011008060402000100200300400500600随访时间(天)未复发的患者(%)P 65岁性别男女器质性心脏病表现有无心血管疾病表现有无房颤类型阵发性持续性首诊时间6个月 6个月左房大小 50mm)(50mm)左室功能下降（

32、左室缩短率左室功能下降（左室缩短率2525,LVEF0.40,LVEF0.40)血栓栓塞的预防 小于小于6060岁的岁的“孤立性房颤孤立性房颤”,脑栓塞年发脑栓塞年发生率仅生率仅0.55%0.55%当合并高危因素当合并高危因素1 1 个时，栓塞机率成个时，栓塞机率成倍增长倍增长 在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长主，并随年龄增长 一旦发生约有半数致死或致残一旦发生约有半数致死或致残血栓栓塞的预防 8080年代进行了几个大型随机对照临床试年代进行了几个大型随机对照临床试验验,在在60006000余例非瓣膜病房颤患者中用抗余例非瓣膜病房颤患者中用抗

33、凝药物对脑栓塞行一级或二级预防，综凝药物对脑栓塞行一级或二级预防，综合结果显示华法林降低脑卒中危险率合结果显示华法林降低脑卒中危险率68%68%，阿司匹林降低阿司匹林降低21%21%，均明显优于安慰剂组。，均明显优于安慰剂组。华法林又确切比阿司匹林有效华法林又确切比阿司匹林有效(降低危险降低危险率相差率相差40%)40%)血栓栓塞的预防 对对657575岁一律用华法林，若不能耐受则可用岁一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林阿司匹林血栓栓塞的预防 用国际标准化比值用国际标准化比值(International(International normalized ratio,INR)normaliz

34、ed ratio,INR)作为抗凝监控作为抗凝监控指标指标,代替直接测得的凝血酶原时间值代替直接测得的凝血酶原时间值 调整华法林剂量使调整华法林剂量使INR INR 在在2-32-3的范围，可的范围，可获最佳抗血栓效果而出血机率与安慰剂获最佳抗血栓效果而出血机率与安慰剂相近相近血栓栓塞的预防 超过超过48h48h未自行复律的持续性房颤未自行复律的持续性房颤,在需在需要直流电或药物复律前应投以华法林要直流电或药物复律前应投以华法林3 3周，周，复律后继服华法林复律后继服华法林4 4周，周，避免左房耳内避免左房耳内血栓脱落或形成新的血栓血栓脱落或形成新的血栓 也有学者主张用食管超声检查左房，也有学者主张用食管超声检查左房，若若未见左房内血栓或云雾状显影未见左房内血栓或云雾状显影(SEC)(SEC)，便，便直接转复，以缩短发作时程减轻电重构。直接转复，以缩短发作时程减轻电重构。此种做法的安全性尚待证实此种做法的安全性尚待证实21世纪心脏病学的两大挑战:心力衰竭和心房颤动