慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗课件.ppt

1、慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗形势严峻，应对挑战形势严峻，应对挑战慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（一）心脑血管病占全死因的（一）心脑血管病占全死因的44.4%44.4%，是第一杀手，是第一杀手（二）中风（脑梗死（二）中风（脑梗死80%80%，脑出血，脑出血20%20%）在我国死因及致）在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风（三）冠心病（急性心梗）在（三）冠心病（急性心梗）在8080年代以后急剧上升年代以后急剧上升（四）高血压患者（四）高血压患者22亿（患病率亿（患病率18.8%18.8%）（五）高脂血症患者（五）高脂血症患者22亿亿（六）

2、吸烟，男性约占（六）吸烟，男性约占60%60%慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗1900-1980 年美国人死亡原因(每 100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌症癌症心血管病心血管病脑血管病脑血管病事故事故肺炎及流行肺炎及流行性感冒性感冒慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗无血栓！无事件！慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗危险因素危险因素 Framingham Kannel于1961年首次提出了三大危险因素：a.高血压 b.高血脂 c.吸烟 慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗FRAMGHAM STUDY 冠心病的多种危险因素冠心病的

3、多种危险因素0123死亡率死亡率(1212年年 资料资料)主要危险因子数目主要危险因子数目 胆固醇胆固醇 （6.47 6.47 mmol/L）高血压高血压 吸烟吸烟53520310268慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗心血管疾病的其它危险因素心血管疾病的其它危险因素 v 年龄年龄:男男5555岁岁 女女6565岁或绝经后岁或绝经后v 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男5555岁岁 女女6565岁岁慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗52015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清胆固醇升高是冠心病的危险因素年龄校正后年龄校正后6 6年死亡率年死亡率/1,00

4、0/1,000男性男性Martin MJ,et al.Martin MJ,et al.Lancet,1986:11:933血清胆固醇血清胆固醇(mmol/l)慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗甘油三酯水平升高是冠心病危险因素0.00.01.01.02.02.03.03.04.04.0甘油三酯水平甘油三酯水平 mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)未来发生心梗的危险性未来发生心梗的危险性 Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking.Stampfer MJ et al.JAMA 1996;2

5、76:882888.0 00.560.56(50)(50)1.121.12(100)(100)1.681.68(150)(150)2.242.24(200)(200)2.802.80(250)(250)3.363.36(300)(300)慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗消除危险因素消除危险因素调脂调脂控制血压控制血压戒烟戒烟慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同1、无症状心肌缺血无症状心肌缺血2、心绞痛型心绞痛型3、心肌梗死型、心肌梗死型4、缺血性心肌病型缺血性心肌病型5、猝死型猝死型慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗冠心病1 1、慢性心肌缺血综合症、慢性心

6、肌缺血综合症2 2、急性冠脉综合症、急性冠脉综合症3 3、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛稳定性心绞痛稳定性心绞痛隐匿性冠心病隐匿性冠心病缺血性心肌病缺血性心肌病不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非ST段抬高心梗段抬高心梗ST段抬高心梗段抬高心梗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症一、稳定性心绞痛的诊断及治疗一、稳定性心绞痛的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗心绞痛 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 心肌急剧的、暂时的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧缺血缺氧 胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适慢性心肌缺血综合症的诊断及治

7、疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（一）症状：（一）症状：典型心绞痛：典型心绞痛：诱因诱因:体力劳动、情绪激动、进食过饱、体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷吸烟饮酒、寒冷 便秘便秘 部位部位:心前区，或胸骨后（中上段）心前区，或胸骨后（中上段）放射至咽喉部、左肩、左上臂、放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部上腹部 性质性质:发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感 持续时间持续时间:3-53-5分钟，一般不超过分钟，一般不超过1515分钟分钟 缓解方式缓解方式:休息、含服硝酸甘油可缓解休息、含服硝酸甘油可缓解 伴随症状伴随症状:可伴有冷汗、恶心可伴有冷汗、恶心

8、 慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗非典型心绞痛：非典型心绞痛：发作部位不典型发作部位不典型性质不典型性质不典型发作时间超过发作时间超过1515分钟分钟 慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）体征：1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（三）实验室及其它检查（三）实验室及其它检查 1.心电图：心绞痛发作心绞痛发作时时心肌缺血心肌缺血 A.ST A.ST段压低：段压低：0.05mV0.05mV（更有意义）（更有意义）（1 1）水平水平式下移；式下移；（2 2）下斜下斜式下移；式下移；B.TB.T波：波

9、：T T波倒置。波倒置。慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 发作时心电图慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 发作时心电图2慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗变异型心绞痛变异型心绞痛”伪改善伪改善”1.1.发作时发作时STST段暂时性升高段暂时性升高,压低的压低的STST段回升至等段回升至等电位线电位线（原有（原有STST段下移者）段下移者）2.2.倒置的倒置的T T波变为直立波变为直立（原有（原有T T波倒置者）波倒置者）3.3.且发作过后且发作过后ST-TST-T又可恢复又可恢复慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 2.动态心电图 3.运动负

10、荷试验 A.A.下蹲试验下蹲试验 B.B.平板试验阳性：平板试验阳性：R R波为主导联波为主导联STST段呈水平型或段呈水平型或下斜型压低下斜型压低0.1mv,0.1mv,持续时间持续时间22分钟；分钟；慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 4.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗3 3、病理、病理（一）固定狭窄为主：（一）固定狭窄为主：1.1.劳力性劳力性 2.2.冠脉造影提示固定狭窄冠脉造影提示固定狭窄 3.3.不发作时心电图提示不发作时心电图提示ST-TST-T改变改变慢性心肌缺

11、血综合症的诊断及治疗（二）痉挛为主：（二）痉挛为主：1.1.非劳力性，活动、休息均可发作非劳力性，活动、休息均可发作 2.2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显显 3.3.发作前心电图可无发作前心电图可无ST-TST-T改变改变 4.4.治疗前后治疗前后ST-TST-T改变改变 慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X1.X综合征概念：综合征概念：存在冠状动脉小于存在冠状动脉小于200200微米的血管及循环的结构和微米的血管及循环的结构和功能发生异常功能发生异常 典型的劳力型心绞痛症状典型的劳力型心绞痛症状，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者冠

12、脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者 SPECTSPECT、心电图、运动试验阳性、心电图、运动试验阳性 慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗4.诊断（一）典型心绞痛：根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断的因素可诊断 心电图提示心电图提示ST-TST-T改变改变 心电图心电图ST-TST-T改变不明显，可做运动试验改变不明显，可做运动试验 心得安实验：心得安实验：心电图心电图ST-TST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非乱所致的非ST-TST-T改变与心肌病变引起改变与心肌病变引起ST-TST-T改变，特别是青、

13、中年改变，特别是青、中年女性；方法女性；方法-描记心电图，心得安描记心电图，心得安20mg20mg口服，口服，1 1小时到小时到2 2小时后再做小时后再做心电图心电图.用药后用药后STST段恢复到等电位线，段恢复到等电位线，T T波由药前的低平甚至倒置波由药前的低平甚至倒置转为直立者为转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前心得安试验阳性，提示用药前ST-TST-T改变是由交感神改变是由交感神经功能亢进所致。经功能亢进所致。用药后用药后ST-TST-T异常无变化者为心得安试验阴性，异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。提示可能存在心肌病变。SPECT SPECT 冠状动脉冠状动脉C

14、TACTA或冠脉造影或冠脉造影 慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）与AMI鉴别 明显的疼痛，休息、活动均可发作明显的疼痛，休息、活动均可发作 性质、发作部位同心绞痛性质、发作部位同心绞痛 程度重程度重 持续时间长久（持续时间长久（3030分钟）分钟）休息、含服休息、含服“硝酸甘油硝酸甘油”无效无效 可伴有休克、心衰、心律失常可伴有休克、心衰、心律失常慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）与AMI鉴别心电图：心电图：典型典型AMIAMI：可见：可见Q Q波，波，STST段上抬，动态变化，段上抬，动态变化，且肌钙蛋白且肌钙蛋白(+)(+)不典型不典型AMIAMI：无：无Q Q波，无波，无STST段

15、上抬，段上抬，但肌钙蛋白但肌钙蛋白(+)(+)不稳定心绞痛：肌钙蛋白不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)(-)慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗5、治疗冠心病治疗ABCDE方案A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、B(-)、血压控制C、调脂、戒烟D、糖尿病、饮食控制E、教育、运动锻炼慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（一）固定狭窄为主：心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。减慢心率，降低心肌耗氧：减慢心率，降低心肌耗氧：选择选择阻剂，心率控制在阻剂，心率控制在55-6055-60次次/分为宜分为宜 降低前负荷：降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴

16、注 降低后负荷：降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者降血压，尤其是合并高血压患者 改善微循环：改善微循环：低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，250ml250ml静滴静滴 氧疗氧疗 介入治疗：介入治疗：PCIPCI，CABGCABG慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）痉挛为主 1.1.解除冠脉痉挛：解除冠脉痉挛：A.A.硝酸甘油硝酸甘油-口服、静滴口服、静滴 B.B.地尔硫卓地尔硫卓-口服口服90mg90mg一天一次或酌情一天一天一次或酌情一天两次，必要时静滴两次，必要时静滴 C.C.不用不用阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）挛）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（三

17、）基本药物治疗 1 1、阻剂：阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧减慢心率，降低心肌耗氧 常见药物：倍他乐克常见药物：倍他乐克 普通型起始（普通型起始（25mg/25mg/片）片）6.25-6.25-12.5mg Bid12.5mg Bid 缓释型（缓释型（47.5mg/47.5mg/片）片）11.875-11.875-23.75mg23.75mg QdQd慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 抗栓治疗 阿司匹林 0.1 QN 氯吡格雷 75mg Qd 预

18、防心肌梗死、脑梗死慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 阿司匹林：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 ACT荟萃分析，阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗3 3、ACEIACEI或或ARBARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害 ACEIACEI如培哚普利（如培哚普利（40mg40mg一天一次）、贝那普利一天一次）、贝那普利（10mg10mg一天一次）一天一次）ARBARB如厄贝沙坦（如厄贝沙坦（0.15g0.15g一天一次）一天一次）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 逆 转 重 构00.520.480.440.400.56T0T

19、12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo*慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 4、他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮 如阿托伐他汀（20mg睡前服）瑞舒伐他汀（10mg睡前服）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗稳定、逆转斑块-SATURN 研究慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗 5.盐酸曲美他嗪：改善心肌代谢 用法（20mg Tid）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗2013年ESC 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 首先药物

20、治疗首先药物治疗 COURAGE COURAGE 试验试验 BARI 2D BARI 2D 药物治疗不满意药物治疗不满意 解剖结构复杂解剖结构复杂 合并症多合并症多 广泛而频发心肌缺血广泛而频发心肌缺血 药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCI PCI PCI不改善症状PCI要慎重慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗还要根据 冠脉阻塞严重程度冠脉阻塞严重程度 缺血范围缺血范围 是否对预后症状缓解获益是否对预后症状缓解获益 患者具体情况患者具体情况 由团队会诊由团队会诊 与患者商量后与患者商量后 确定是否确定是否PCIPCI慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗

21、低危低危不做不做PCIPCI 高危高危PCIPCI 多支病变多支病变 大范围心肌缺血大范围心肌缺血 FFRFFR（冠脉血流储备分数）（冠脉血流储备分数）0.8 PCI0.8 PCI 0.80.8推迟推迟PCIPCI慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症二、隐匿性冠心病的诊断及治疗二、隐匿性冠心病的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗隐匿性冠心病 无心绞痛，可能有危险因素 有心肌缺血 ECG 运动试验 SPECT CTA 冠造（+）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗鉴别 ST-T 心肌炎 心肌病 心包疾病 内分泌疾病 风湿性疾病 药物作用慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗

22、预后 预后较好预后较好 但可发展但可发展心绞痛，心绞痛，AMIAMI，缺血性心肌病、猝死，缺血性心肌病、猝死 HolterHolter：频发：频发STST 预后差预后差 治疗：同稳定性心绞痛治疗：同稳定性心绞痛慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症三、缺血性心肌病的诊断及治疗三、缺血性心肌病的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗缺血性心肌病nLV EF 心衰心衰 心律失常心律失常 猝死猝死 栓塞栓塞n可以有心绞痛可以有心绞痛n鉴别诊断：扩心病鉴别诊断：扩心病 5年死亡年死亡50-80%n治疗：抗心衰治疗：抗心衰 （BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管）、螺内酯、利尿、扩血管）抗心律失常抗心律失常 抗凝抗凝慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗