慢性心力衰竭诊疗治疗课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会于2007年底颁布了慢性心力衰竭诊断治疗指南,现摘选其中主要药物治疗建议以供参考。全文详见中华心血管病杂志2007,35(12):1076。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.确定病人为心衰患者的诊断2.确定现存特征肺水肿、劳力性呼吸困难和或疲倦、外周水肿3确定心衰的病因4识别与心衰及其治疗相关的并存疾病5评价症状的严重性心衰文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6评估预后7采取措

2、施预防并发症8与病人及其亲属探讨病情及处理原理9选择恰当的治疗方案10监测进展并予以相应的处理 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呼吸困难、踝部水肿和疲倦呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。但是鉴别上述症状，特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为 困难。不同观察者对心功能不全患者有无症状的判断的一致 性较低，至少在心肌梗塞后数天内如此。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外周水肿、静脉压升高和肝大外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症，外周水肿和肝大并不特异，而颈静脉压力测定通常较为困

3、难。在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心衰，外周水肿常不存在。很多病人即使是证实有心衰，甚至是严重心衰也确实不存在颈静脉压的升高。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心动过速心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专业人员应仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏动常难以触到，而且也不是一个评价心肌扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人常出现第三心音，但它不是心衰的特异性指标。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总之，症状及体征相当重要，它可提醒观察者注意心衰

4、存在的可能。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定心衰的严重程度，监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）来评价心功能。见表 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可引起症状。级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时即出现严重症状。文档

5、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（l）心电图（2）胸部X线检查（3）血液学及生化检查（4）肺功能（5）心脏超声（6）心脏核素检查（7）运动试验文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠脉造影、心室造影、心肌及心内膜活检文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下列技术在将来会成为有价值的手段用 于心已衰的诊断：（l）神经内分泌的检查（2）运动显像（3）动态心电图（Holter）（4）其它显像技术 磁共振和螺旋CT扫描文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

6、站或本人删除。利尿剂利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂 利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂则需数周或数月。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25 mg/d,呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d)开始,逐渐加量。氢氯噻嗪 100 mg/d达最大效应,呋塞

7、米剂量不受限制。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持,根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的指标。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿剂过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现,应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。文档仅供参考，不能作为科学依据，请

8、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(1040 mg/h),可2种或2种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂量可增加肾血流的药物。（多巴胺）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用ACEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI起始治疗后12周内应

9、监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%50%为异常反应,ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。有肾功不全时（肌酐265）禁用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可用于预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室射血分数(LVEF)低下者,可考虑加用ARB。坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)

10、心功能级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级患者(LVEF2 kg,立即加大利尿剂用量。如病情恶化,可暂时减量或停用受体阻滞剂。心动过缓和房室传导阻滞。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。地高辛适用于已在应用ACEI或ARB、受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHA 级患者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于

11、窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。地高辛需采用维持量疗法(0.25 mg/d)。70岁以上和肾功能减退者宜用0.125 mg/d或隔日1次。与传统观念相反,地高辛是安全的,且耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但治疗心衰并不需要大剂量。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。该药适用于NYHA级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40%的患者亦可应用。螺内酯起始量为10 mg/d,最大剂量

12、为 20 mg/d,酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8221.0mol/L(2.02.5 mg/dl)以下,血钾低于5.0 mmol/L。一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速,胺碘酮可作为首选。无症状、非持续性室性心律失常(频发室早、非持续性室速)不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物(包括胺碘酮)治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除

13、。I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用。胺碘酮可用于安置埋藏式心律转复除颤器(ICD)患者,以减少器械放电。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。采用复律及维持窦律治疗心衰合并房颤的价值尚未明确,因而目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症。受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制,如受体阻滞剂禁忌或不能耐受,可用胺碘酮。应用洋地黄控制心室率也是合理的。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗,不建议使用其他抗心律失常药物

14、,如有条件也可用多非力特。心衰伴阵发或持续性房颤,或曾有血栓栓塞史患者,应予华法林抗凝治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。应首先处理诱发心衰恶化原因。对于伴有低氧血症的急性心衰患者,维持95%98%的氧饱和度水平有助于防止外周脏器衰竭。伴有液体潴留患者推荐静脉给予襻利尿剂。此时应予静脉用药以尽快达到疗效,但应尽量避免含钠液体。根据收缩压和肺淤血情况,分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。不建议此时调整ACEI剂量,但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭,可酌情减量或暂时停用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。当患者发生心衰急性加重时,应注意鉴别是否与受体阻滞剂应用相关。与受体阻滞剂应用无关的心衰加重患者,停止使用该类药物将增加临床失代偿危险,至少不会减少其危险。（结束！）谢谢！