慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展1-课件.ppt

1、慢性失眠临床诊疗流程慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展与药物治疗新进展慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展11一、失眠的诊断标准慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展12失眠的定义 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数3次或凌晨早醒 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦 总睡眠时间缩短：通常少于6小时 日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等失眠临床常见失眠形式临床常见失眠形式 临床通常指患者对睡眠时间或质量不满意并且影响白天社会功能的一种主观体验慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展13失眠的分类根据病程分为：急性失眠：病程小于四周；亚急性失眠：病程大于四周，大于6

2、个月；慢性失眠：病程大于6个月。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展14中国：中国：53%53%失眠患者症状持续时间失眠患者症状持续时间11年年基于有失眠问题的人群总计:1500 上海:300 北京:300 广州:300-南京:200 天津:200 杭州:200天津天津南京南京 杭州杭州北京北京上海上海广州广州 总计总计大部分患者失眠持续大部分患者失眠持续一年以上一年以上(53%)2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展15失眠的构成Ford DE,Kamerow DB.JAMA.1989(Sept);262(11)

3、:1479-1484原发性失眠原发性失眠15%精神疾病精神疾病50%其它疾病其它疾病,药物等药物等25%其它睡眠相关疾病其它睡眠相关疾病10%以心境障碍为主，常由抑郁、焦以心境障碍为主，常由抑郁、焦虑、兴奋的情绪引起虑、兴奋的情绪引起慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展16常见失眠的原因Physical causes 躯体性原因Physiological causes生理性原因Psychological causes心理性原因Pharmacological causes药物性原因原因慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展17睡眠障碍中失眠国际分类（I CSD2-2005）适应性睡眠障碍（急性失眠

4、）心理生理性失眠睡眠阶段错觉性失眠（睡眠状态感知不良）特发性失眠精神障碍所致失眠睡眠卫生不良慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展18睡眠障碍中失眠国际分类（I CSD2-2005）青少年行为性失眠：强制入睡性睡眠障碍 入睡相关性障碍 混合型 待分类型内科疾病所致失眠药物或物质滥用所致失眠非物质滥用货确定的躯体疾病所致失眠（非器质性失眠）生理性失眠，待分类型慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展19二、慢性失眠的诊断流程慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展110失眠的病史采集特点 尽管与其他疾病条件一样，失眠的病史采集应该集中在特征性症状、病程、恶化与改善的因素及对之前治疗的反应。然而失眠的病史采

5、集有其不同之处：1、失眠病史采集须包括睡眠期与觉醒期。包括患者此期间的认知、行为表现及与睡眠期相关的环境因素。2、需了解患者每天的睡眠时间的规律性或变异性。3、应该对特定的睡眠障碍如不宁腿综合症、睡眠呼吸障碍、睡眠行为异常等疾病的症状进行问诊。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展111失眠的病史采集特点4、检查患者的日间活动情况，特别是活动习惯、工作与日间活动的规律及这些功能的受限，以及日间嗜睡与打盹。5、对患者的同床者进行会晤可能会很有帮助6、全面的躯体与精神疾病的病史采集对失眠的评估同样重要7、最后，全面了解药物及物质使用情况（包括处方药和非处方药）是很有必要的。慢性失眠临床诊疗流程与药物

6、治疗新进展112一般情况 临床症状；睡眠习惯（患者本人及配偶）；体格检查及实验室辅助检查。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展113专项睡眠情况 睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VAS）等；睡眠多导仪；多次睡眠潜伏实验（MSLT）；体动记录仪（Aotigraph）；催眠药物使用情况；其它。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展114慢性（失眠）的诊断程序生活习惯和睡眠环境的问题是慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展115环境原因性失眠 生活习惯：如上床、入睡、夜间觉醒、早间觉醒及起床的时间；有无午睡，有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。环境因素：噪音、环境温度、光等。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新

7、进展116失眠的诊断程序生活习惯和睡眠环境的问题是身体疾患引起的睡眠障碍环境原因性失眠否慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展117躯体原因性失眠躯体疾病：甲亢、哮喘、COPD、高血压、糖尿病和慢性疼痛等躯体疾病慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展118失眠的诊断程序生活习惯和睡眠环境的问题是身体疾患引起的睡眠障碍环境原因性失眠否否药物引起的睡眠障碍躯体原因性失眠是是慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展119药物相关性失眠筛查处方药：抗胆碱能药 抗抑郁药 抗高血压药 抗肿瘤药 支气管扩张药 皮质类固醇 减充血药 利尿药 组织胺2受体阻断药 CNS兴奋药药物和精神活性物质的不恰当使用 酒 咖啡因

8、尼古丁 平时营养药物1.Ashton H.Sleep.1994;175-2112.Booker.PM,at sl.Postgrad Wod.1993;93;66-85.3.Brunton SA Family Praotion Rocartifloation.1992;14;149-168慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展120失眠的诊断程序生活习惯和睡眠环境的问题是身体疾患引起的睡眠障碍环境原因性失眠否否药物引起的睡眠障碍躯体原因性失眠是是否 频繁的中间觉醒或过度睡眠中的窒息感 呼吸停止、打断、强烈的鼾声药物性失眠是慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展121阻塞型睡眠呼吸暂停综合症 睡眠期间

9、发作性呼吸停止 主要症状：打鼾，喘息性窒息和睡眠期间呼吸暂停 发作率中年男性为4%，中年女性为2%与高血压、肥胖、心血管疾病相关 诊断：主要根据多导睡眠仪，睡眠呼吸暂停/低通气指数5/hr慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展122失眠的诊断程序 入睡困难，上床时下肢出现异常感觉是否慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展123不宁腿综合症临床诊断标准 有想运动四肢的欲望经常有感觉异常或感觉迟钝，表现不一，有汗毛竖起或刺痛等 运动性不宁 症状在运动时减轻或短暂消失，静止时加重 症状在晚上或夜间加重 睡眠检查系统有夜间睡觉时四肢阵发性运动表现慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展124失眠的诊断程序 入

10、睡困难，上床时下肢出现异常感觉是否 入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加不宁腿综合症否是慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展125周期性肢体运动障碍诊断标准至少包括以下第1、2两项主诉失眠和白天过度睡意。患者本人可能意识不到症状，而由他人注意到肢体运动出现反复发作、高度刻板的肢体肌肉运动，下肢运动的特性是大拇指外展，小腿、膝、髋关节部分性屈曲多导睡眠图监测有以下表现：1）反复出现肌肉收缩（持续0.5到5秒），中间间隔20至40秒（标准不一）2）与运动相关的觉醒或唤醒临床症状不能由躯体或精神疾病解释、可同时存在其他类型的睡眠障碍，如阻塞性呼吸暂停综合症慢性失眠临床诊疗流

11、程与药物治疗新进展126失眠的诊断程序 入睡困难，上床时下肢出现异常感觉是否 入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加不宁腿综合症否是否 显著的入睡困难及起床困难是 周期性肢体运动障碍慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展127睡眠时相延迟综合症 本综合症是以入睡时间和睡眠醒来时间比一般的睡眠觉醒时间推迟3-6小时为特征。典型的患者发现自己在没有社会和家庭活动的情况下，希望在晚上10时至第二天早上1时前入睡，但自己却只能在早上2-6时后入睡，患者如果入睡，其睡眠周期和睡眠本身是正常的。这些症状要持续6个月，一般来讲都是持续几年以上的。患者通常是以失眠来医院看病，表现为虽然几

12、经努力，但还是不能将睡眠提向前，甚至服用各种镇定安眠药物也无作用。患者会在深夜或凌晨感到清醒或思维活跃。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展128失眠的诊断程序 中间觉醒、早醒、心情抑郁是否慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展129以早醒为主要症状的失眠 早醒是抑郁症特征性的症状，但也可出现于老年人。主要有两种情况：1、抑郁症：抑郁症状、早醒、缺乏熟睡感 2、睡眠时相提前综合症：傍晚入睡，早上过早醒来慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展130 抑郁症的诊断如何诊断抑郁症？对日常生活丧失兴趣，无愉快感 精力明显减退，无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低，或自责，或有内疚感 联想

13、困难，自觉思考能力显著下降 失眠、早醒，或睡眠过多 食欲不振，体重明显减轻 性欲明显减退 反复出现想死念头，自杀 以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐和悲痛欲绝，且持续至少2周，另外还伴有下列症状中的4项。(DSM IV,1994)慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展131重性抑郁患者睡眠障碍特征 睡眠持续障碍：睡眠潜伏期延长 睡眠中觉醒增加 早醒 上述症状导致睡眠中断和睡眠质量下降慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展132失眠的诊断程序 中间觉醒、早醒、心情抑郁是否否 早醒，傍晚就想睡是 抑郁症慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展133睡眠时相提前综合症 本综合症是以习惯性和不自觉睡眠觉醒周期

14、比社会平均的睡眠觉醒周期提前几小时为特征。睡眠本身是正常的。患有本综合症的人常抱怨在下午或傍晚时出现持续和不可抑制的瞌睡，从而影响参与下午的活动。患本综合症的人生物节律钟提前，即使入睡自动延迟了，常常会抱怨早上会提前醒来，例如在早上2-5点钟。患者容易被错误的诊断为抑郁症。由于职业和社会方面的工作引起的慢性入睡推迟，可以导致睡眠不足和白天过多睡眠，尽管发生率比睡眠时相推迟综合症要低。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展134失眠的诊断程序 中间觉醒、早醒、心情抑郁是否否 早醒，傍晚就想睡是 抑郁症否是 中间觉醒 睡眠时相提前综合症慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展135以中途觉醒为主要症状的

15、睡眠障碍 中途频繁觉醒导致深睡眠的时间减少，从而导致次日日间功能的受损，影响因素有：酒精的摄入、夜间尿频、睡眠呼吸暂停综合症、周期性腿动、不宁腿综合症、躯体疾病、慢性疼痛、REM睡眠行为障碍等慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展136失眠的诊断程序 中间觉醒、早醒、心情抑郁是否否 早醒，傍晚就想睡是 抑郁症否是 中间觉醒 睡眠时相提前综合症否是中间觉醒型睡眠 仅入睡困难慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展137以入睡困难为主要表现的睡眠障碍导致入睡困难的原因有许多：1、环境因素：噪音、环境温度、光等2、躯体疾病：哮喘、COPD、慢性充血性心功能不全、慢性疼痛等躯体情况及治疗躯体疾病的相关药物3

16、、精神心理因素担心、不安及情绪的变化慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展138三、慢性失眠患者长期服用问题按需服用慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展139失眠问题慢性化 2/3（53-83%）的失眠为慢性疾病，需要长期治疗 长期每日服用催眠药会产生依赖的危险 2/3的失眠（49-83%）患者诉说多变 72%的失眠患者有非夜间的睡眠诉说慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展140 多数失眠是慢性疾病 轻度失眠严重失眠 失眠(DSM-III-R)老年，入睡难老年，持续睡眠障碍%慢性失眠者对全科医生处持续失眠患者的两年随访Ganguli et al.1996;Hohagen et al.1993;K

17、atz and McHorney 1998失眠是长期的慢性疾病，超过三分之二的失眠症患者，其睡眠问题长达两年以上慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展141非夜间的睡眠诉说Adapted from Jooste 2000慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展142失眠治疗的新方法服用催眠药按照患者的睡眠诉说服用 仅在症状出现时每日，不提倡 非每日/间断/停用 =按需治疗按需治疗慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展143 按需用催眠药的原则服用 催眠药感觉可能睡不好，上床前15分钟上床后30分钟不能入睡夜间醒后不能再入睡，在预定起床时间前5个小时慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展144 不同类型失

18、眠的治疗原则 急性失眠：早期药物治疗 亚急性失眠：早期药物治疗联合认知-行为治疗 慢性失眠：建议咨询相关专家 如药物治疗以迅速缓解症状为目的，则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展145四、慢性失眠的治疗慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展146失眠的治疗：非药物治疗睡眠卫生教育 帮助患者认识不良睡眠卫生在失眠发生和发展中的影响认知治疗 通过纠正错误的认知，让患者认识到，睡眠不佳行为治疗 通过睡眠限制疗法和刺激控制疗法，使患者减轻焦虑和生理性觉醒慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展147治疗失眠的药物 美国治疗失眠的药物（1-4）：1、苯二氮卓

19、类受体激动剂催眠药物 2、非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物 3、褪黑色素受体激动剂催眠药物 4、H1受体阻滞剂催眠药物（近年新兴研究）5、具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等 慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展148苯二氮卓类镇静催眠药物在20世纪60年代开始使用。主要特征有：非选择性拮抗GABA-A复合受体，具有镇静、肌松和抗痉挛作用；通过改变睡眠结构延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期 不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹和戒断综合症 长期大量使用产生依赖性和耐受性慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展149苯二氮卓类镇静催眠药物 各种神经症（焦虑性

20、障碍）各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神疾病的辅助治疗 激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗 各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、植物神经系统紊乱等症状 各种失眠症状（FDA只批准5种）慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展150苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中的副作用 1、残留效应 副作用是与这些药物镇静药理作用有关系。白天的残留效应是药物夜间的催眠效应延长到第二天白天时间里，产生的不良反应，如宿醉效应、头晕、嗜睡、精神运动活动损害。残留镇静效应是由药物的半衰期和剂量决定。许多研究显示在短效和长效药物之间以及同一类药物不同剂量之间的残留期存在差异，半衰期长的药物容易出现残留效应，尤其是半衰期超过1

21、2小时的药物。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展151苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中的副作用 2、遗忘效应 逆行性遗忘是另外一个与药物催眠作用相关的副作用。逆行性遗忘是在服药后不能记忆信息。所有的镇静催眠药物都有逆行性遗忘的副作用，其遗忘程度与药物的血浆浓度有关，即药物剂量越高，血中浓度也越高，遗忘也越严重。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展152苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中的副作用 3、停药效应 最常见的停药反应是反跳性失眠。反跳性失眠是一种睡眠紊乱，指在停止服用药物后，失眠症状在开始停药后1-2个晚上内比没有治疗前还要严重，常见于服用药物作用比较短效的患者停药后。反跳性失眠发生在使用

22、所有短效和中效的苯二氮卓类安眠药物高剂量，尤其发生在高剂量用药的情况下。临床上可以通过缓慢服用短效和中效苯二氮卓类安眠药物患者血中浓度来避免出现反跳性失眠。反跳性失眠的发生和严重性有明显的个体差异。为了避免反跳性失眠的发生，建议在用药时从产生疗效的最小剂量开始，并且在停药时逐渐减量。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展153苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中的副作用 4、依赖成瘾 药物依赖主要有两方面：心理依赖和躯体依赖。国外流行病学调查发现，大多数患者服用苯二氮卓类安眠药物作为催眠药物2周或2周以内，有不少患者长时间慢性没玩使用大致相同剂量的镇静催眠药物。目前还不清楚这种患者慢性使用药物而不增加

23、药物剂量的行为模式是否可以称之为药物成瘾或依赖。但服药时间超过四周则易产生药物依赖。慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展154五、思诺思的临床疗效慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展155失眠的安眠药使用-非苯二氮卓类 非苯二氮卓类是一线药物 -作用时间短 -非常好的安全性和有效性 -滥用的潜在危险、反跳性失眠、耐药性、遗忘或药物残余效应等非常小或少 可以每夜应用 某些病人可以断续应用 长期应用对慢性失眠有帮助慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展156思诺思非安定类催眠药物原发性失眠的首选药物慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展157思诺思的药代动力学特性及优点 吸收：迅速从肠胃道吸收；Tma

24、x=0.5-3小时；生物利用度70%分布：血浆蛋白结合率92%。在治疗剂量范围内，呈 线性药代动力学反应，可通过血脑屏障 代谢：半衰期短T1/2=2.4小时，代谢产物无活性 排泄：60经肾脏分泌排泄，40经粪便排泄 优点：1）快速导入睡眠 2）延长睡眠时间，减少觉醒次数 3）极少日间困倦，不影响次日生活和工作 4）安全性高，更少依赖性、成瘾性和戒断反应 慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展158思诺思维持正常睡眠结构分钟分钟NSNSNSNSNSNSNSNSR.Blois et al.Clin Ther 1993;15,5:797-809(n=8)慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展159思诺思

25、延长3+4期深睡眠和REM睡眠，恢复自然睡眠结构D.Leger et al.Archives of Gerontology and Geriatrics,1999;29:165-173 慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展160失眠治疗的疗效好/非常好一般/不好/坏87.6%87.6%12.4%12.4%4 周治疗周治疗;5mg(12.1%),10mg(74.8%),20mg(2.4%)Hajak&Bandelow,Int Clin Psychopharmacol 13,1999%上市后临床研究（上市后临床研究（N=16N=16，944944）医师对疗效的评估）医师对疗效的评估慢性失眠临床诊疗

26、流程与药物治疗新进展161思诺思保持白天认知功能字数字数立即回忆立即回忆延迟回忆延迟回忆字数字数A.Vermeeren et al.Acta Therapeutica 1995;21:47-64(n=12)慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展162思诺思极少次日残余效应 一项在一项在1616名健康受试者中比较思诺思名健康受试者中比较思诺思、佐匹克隆、佐匹克隆7.5mg7.5mg、氟硝西泮、氟硝西泮1mg 1mg 和安慰剂的和安慰剂的随机、双盲、交叉研究随机、双盲、交叉研究 M.L.Bocca et al.Psychopharmacology.1999;143:373-379.慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展163第二天残余效用：结论推荐剂量下，残余效应与安慰剂无显著性差异 （服药后6小时）思诺思2.4小时的短半衰期及代谢产物无活性将第二天残余效应减至最低Holm&Goa,Drug 59,2000慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展164EndThanks慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展165结束慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展166