慢性咳嗽的临床诊疗和治疗培训课件.ppt

1、慢性咳嗽的临床诊疗和慢性咳嗽的临床诊疗和治疗治疗慢性咳嗽的流行病学慢性咳嗽的流行病学o咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状o每个人都有过咳嗽的体验每个人都有过咳嗽的体验o呼吸专科就诊患者中，呼吸专科就诊患者中，95%95%的患者因咳嗽来诊的患者因咳嗽来诊o普通内科就诊的患者中，普通内科就诊的患者中，50%50%具有咳嗽症状具有咳嗽症状o几乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影响到呼吸系几乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的疾病也有咳嗽的疾病也有咳嗽o不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊的不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊的10103838慢性咳嗽的临床诊疗和治疗2o慢性咳嗽病因较多

2、，通常根据胸部慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查线检查有无异常分为二类：有无异常分为二类：o一类为一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；结核、支气管肺癌等；o另一类为另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的临床诊疗和治疗3慢性咳嗽的常见原因慢性咳嗽的常见原因o咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）o上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（UACSUACS），

3、又称鼻后滴流综合征），又称鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）o嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）o胃食管返流性咳嗽（胃食管返流性咳嗽（GERCGERC）慢性咳嗽的临床诊疗和治疗4一、咳嗽变异性哮喘一、咳嗽变异性哮喘o1.定义：定义：咳嗽是其唯一或主要临床表现咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。o2.临床表现：临床表现：刺激性刺激性干咳干咳，较剧烈，较剧烈，夜间咳嗽夜间咳嗽是是重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽或加重咳嗽。慢

4、性咳嗽的临床诊疗和治疗5一、咳嗽变异性哮喘一、咳嗽变异性哮喘o3.诊断：诊断：抗感冒、抗感染治疗无效。抗感冒、抗感染治疗无效。支气管扩张剂可有效缓解咳嗽症状。支气管扩张剂可有效缓解咳嗽症状。肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断CVA的关键方法。的关键方法。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗6一、咳嗽变异性哮喘一、咳嗽变异性哮喘o诊断标准：诊断标准：慢性咳嗽常伴有明显夜间刺激性咳嗽。慢性咳嗽常伴有明显夜间刺激性咳嗽。支气管激发试验阳性，或呼气峰流速昼夜变支气管激发试验阳性，或呼气峰流速昼夜变异率异率20%，或支气管舒张试验阳性。，或支气管舒张试验阳性。支气管扩张剂治疗有效。支气管扩张剂治疗有效。慢性咳嗽的临床

5、诊疗和治疗7一、咳嗽变异性哮喘一、咳嗽变异性哮喘o4.治疗治疗：治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（张剂（2受体激动剂或氨茶碱等）即可，或受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、福莫特罗、氟替卡松氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周周。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗8二、上气道咳嗽综合征二、上气道咳嗽综合征o1.定义：定义：是指由于鼻

6、部疾病引起是指由于鼻部疾病引起分泌物倒分泌物倒流流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以感受器，导致以咳嗽为主要表现咳嗽为主要表现的综合征。的综合征。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗9二、上气道咳嗽综合征二、上气道咳嗽综合征o2.临床表现：临床表现：除咳嗽、咳痰外，可表现为除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。液附着、鼻后滴流感。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗10二、上气道咳嗽综合征二、上气道咳嗽综合征o3.诊断：诊断：引起上气道咳嗽综合征的基础疾引起上气道咳嗽综合征的基础疾病包

7、括季节性、常年性变应性鼻炎，血管舒病包括季节性、常年性变应性鼻炎，血管舒缩性鼻炎，普通感冒，感染性鼻炎，真菌性缩性鼻炎，普通感冒，感染性鼻炎，真菌性鼻炎和副鼻窦炎等。因其涉及鼻、鼻窦、咽、鼻炎和副鼻窦炎等。因其涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断。效缓解咳嗽时方能明确诊断。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗11二、上气道咳嗽综合征二、上气道咳嗽综合征o4.治疗：治疗：o主要

8、针对主要针对基础疾病基础疾病治疗。治疗。o非变应性鼻炎、普通感冒首选第一代抗组胺药和减非变应性鼻炎、普通感冒首选第一代抗组胺药和减充血剂。大多数患者可在初始治疗后数天至两周内充血剂。大多数患者可在初始治疗后数天至两周内产生疗效。产生疗效。o变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。组胺药治疗。o细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。周，慢性建议酌

9、情延长使用时间。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗12三、嗜酸粒细胞性支气管炎三、嗜酸粒细胞性支气管炎o1.定义：定义：是一种以是一种以气道嗜酸粒细胞浸润气道嗜酸粒细胞浸润为为特征的特征的非哮喘性非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。疗反应良好。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗13三、嗜酸粒细胞性支气管炎三、嗜酸粒细胞性支气管炎o2.临床表现：临床表现：o主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳状，干咳或咳少许白色黏液痰

10、，可在白天或夜间咳嗽。嗽。o部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。常为咳嗽的诱发因素。o患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗14三、嗜酸粒细胞性支气管炎三、嗜酸粒细胞性支气管炎o诊断标准：诊断标准：o慢性咳嗽，刺激性干咳为主，或伴少量粘痰。慢性咳嗽，刺激性干咳为主，或伴少量粘痰。oX线胸片正常。线胸片正常。o肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气肺通气功能正常，气道高

11、反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。峰流速日间变异率正常。o痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5。o排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。o口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗16三、嗜酸粒细胞性支气管炎三、嗜酸粒细胞性支气管炎o4.治疗：治疗：o糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次二丙酸倍氯米松（每次250500g）或等）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天效剂量的其他

12、糖皮质激素，每天2次，持续次，持续应用应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天口服，每天1020mg，持续，持续35天。天。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗17四、胃四、胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽o1.定义：定义：o因胃酸和其他胃内容物反流入食管，导致以因胃酸和其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。原因。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗18四、胃四、胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽o2.临床表现：临床表现：o典型症状

13、表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳典型症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。气等。o部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。o咳嗽大多发生于日间或直立位，干咳或咳少量白粘咳嗽大多发生于日间或直立位，干咳或咳少量白粘痰。痰。o进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗19四、胃四、胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽o3.诊断标准：诊断标准：o慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。o24小时食管小时食管P

14、H值测定值测定Demeester积分积分12.70，和（或），和（或）SAP75%。o抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗20四、胃四、胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽o没有食管没有食管PH值监测的单位或经济有限的患值监测的单位或经济有限的患者具有以下指征，可考虑进行诊断性治疗：者具有以下指征，可考虑进行诊断性治疗：o患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。咳嗽等。o患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。o排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细排

15、除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎，或按这些疾病治疗效果不佳。胞性支气管炎，或按这些疾病治疗效果不佳。o 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可临床诊断临床诊断。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗21四、胃四、胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽o4.治疗：治疗：o调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。料及吸烟。o制酸剂：常选用质子泵抑制剂或制酸剂：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。o

16、促胃动力药，如多潘立酮等。促胃动力药，如多潘立酮等。o内科治疗时间要求内科治疗时间要求3个月以上，一般需个月以上，一般需24周方显疗周方显疗效。效。o少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。术治疗。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗22五、其它引起慢性咳嗽的病因五、其它引起慢性咳嗽的病因o1.变应性咳嗽变应性咳嗽o2.慢性支气管炎慢性支气管炎o3.支气管扩张支气管扩张 o4.气管支气管结核气管支气管结核o5.ACEI所引起的咳嗽所引起的咳嗽o6.支气管肺癌支气管肺癌o7.心理性咳嗽心理性咳嗽o8.其它少见病因（肺间质纤维化、支气管异物、其它少见

17、病因（肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症等）支气管微结石症等）慢性咳嗽的临床诊疗和治疗23慢性咳嗽病因诊断的原则慢性咳嗽病因诊断的原则o1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。病史。o2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂。根据病史选择有关检查，由简单到复杂。o3.先检查常见病，后少见病。先检查常见病，后少见病。o4.诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如不诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，根据临床特征进行诊断性具备检查条件时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再

18、选择有关检查。无效时再选择有关检查。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗24慢性咳嗽病因诊断具体步骤慢性咳嗽病因诊断具体步骤1.1.询问病史和查体：询问病史和查体：通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直接提示相应通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。类药物。2.X 2.X 线胸片检查：线胸片检查：X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一线胸片有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查。步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物暴露或服用线胸片无明显病变者，如有吸烟、

19、环境刺激物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。3.3.肺功能检查：肺功能检查：首先行通气功能检查，如存在明确的阻塞性通气功能障碍，首先行通气功能检查，如存在明确的阻塞性通气功能障碍，则行支气管舒张试验判断气道阻塞的可逆性；如无通气功能障碍，可通则行支气管舒张试验判断气道阻塞的可逆性；如无通气功能障碍，可通过支气管激发试验检测是否存在气道高反应性。通气功能正常、支气管过支气管激发试验检测是否存在气道高反应性。通气功能正常、支气管激

20、发试验阴性，应行诱导痰细胞学检查，以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎。激发试验阴性，应行诱导痰细胞学检查，以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗25慢性咳嗽病因诊断具体步骤慢性咳嗽病因诊断具体步骤4.4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按上气道咳嗽综合征治疗，联合病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按上气道咳嗽综合征治疗，联合使用第一代抗组胺药和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质使用第一代抗组胺药和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质激素。治疗激素。治疗1 12 2周症状无改善者，可摄鼻窦周症状无改善者，可摄鼻窦CTCT或行鼻咽镜检查。或行鼻咽镜检查。5.5.如上述检查无异

21、常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h24h食管食管pHpH值值监测。无条件进行监测。无条件进行pHpH值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗。值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗。6.6.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE IgE 和咳嗽敏感性检测。和咳嗽敏感性检测。7.7.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率辨率CTCT、纤支镜和心脏等方面检查，以除外支气管扩张症、肺间质病、纤支镜和心脏等方面检查，以

22、除外支气管扩张症、肺间质病、支气管结核、支气管肿瘤、支气管异物及左心功能不全等少见的肺内及支气管结核、支气管肿瘤、支气管异物及左心功能不全等少见的肺内及肺外疾病。肺外疾病。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗26需要注意的是需要注意的是o经相应治疗后咳嗽缓解，经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。病因诊断方能确立。o另外部分患者可另外部分患者可同时存在同时存在多种病因。如果患多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是者治疗后，咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。否同时合并其他病因。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗27总总 结结l慢性咳嗽病因复杂，以慢性咳嗽病因复杂，以咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管返流性咳嗽、嗜酸粒细胞咳嗽综合征、胃食管返流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎性支气管炎最为常见。最为常见。l采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%80%以上患者获以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果。得病因诊断，并取得良好的治疗效果。慢性咳嗽的临床诊疗和治疗28 谢谢！谢谢！慢性咳嗽的临床诊疗和治疗29