急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗培训课件.ppt

1、急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗lAKI的定义：1.48小时内Scr升高26.5mol/L(0.3mg/dl)；2.7天内Scr升高基线1.5倍；3.尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。肌酐标准肌酐标准尿量标准尿量标准分级 血清肌酐 尿量 1基础值的1.5-1.9倍，或增高0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h，持续6-12h 2 基础值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h，持续12h 3AKFAKF基础值的3.0倍，或血肌酐增加至4.0mg/dl(353.6mol/l)，或开始肾脏替代治疗，或18岁的病人,eGFR下降至35ml/min/1.73m267 yr

2、,mean age 79 yr,27%were diabetic,12%had CKD.J Am Soc Nephrol 20:223228,2009ARF患者进展至患者进展至ESRD 4 2797例例AKI肾脏短期预后肾脏短期预后 CKD 3 765例例 27.4%CKD 4 303例例 10.8%CKD 5 129例例 4.3%42.5%4急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗急性肾衰竭的诊断思路（1）血肌酐高于正常的临床鉴别l病史：发病前血肌酐值、尿检结果 正常 阳性 阳性 不详l血肌酐动态变化 48小时 26.5 mol/L，0.3mg/d l 不达标 不详 7天内 1.5倍 l肾脏大小（B

3、超）正常 小或 小或正常 正常 或增大 正常可能急性可能慢性 急性慢性急/慢5急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价B超肾脏 不符合典型所见的原因不能依赖超声肾脏大小不能依赖超声肾脏大小对肾衰竭评价对肾衰竭评价6急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗急性肾衰竭的诊断思路（2）AKIAKI的分类肾前性（肾脏低灌注）肾实质性（肾脏本身疾病）肾后性（尿路梗阻）7急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗临床典型表现 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 或肾活检 缺血、毒物临床典型表现 急性小管急性小管-间质肾炎间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现 肾小球，小血管肾小球，小血管 （+）肾活检炎症病

4、变炎症病变肾内梗阻 影象学检查肾后性肾后性ARF 尿浓缩功能、尿钠 补液实验肾前性ARF 肾实质性肾实质性ARF急性肾衰竭急性肾衰竭ACEINSAID高危人群8急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗急性肾衰竭的肾活检指征急性肾衰竭的肾活检指征 临床表现符合临床表现符合ATNATN，但少尿期但少尿期22-3-3周周 临床怀疑重症肾小球疾病导致临床怀疑重症肾小球疾病导致ARFARF 怀疑过敏性怀疑过敏性AINAIN，临床证据不充分临床证据不充分 在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化 临床上无法用单一疾病解释临床上无法用单一疾病解释ARFARF原因原因9急性肾损伤和急性肾衰竭的

5、诊疗治疗AKIAKI病因l 肾后性：超声未见积水、结石等因素l 肾小球/血管性AKI：不支持 临床表现 ARF发生相对较缓（数周-数月）肾小球功能损害明显 肾炎综合征 相应的特异性血清学检查（+）l 均需肾活检病理检查 明确诊断 判断病情发展阶段指导免疫炎症抑制治疗10急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗AKIAKI病因l 肾间质性：AIN？l 典型的临床表现 明确的药物应用史 全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞 伴肾小管功能损伤：近端及远端功能 常伴贫血 尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞 11急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗急性间质肾炎的病因分析Kidney Int

6、2014 9 online病例数 抗菌素 质子泵抑制剂多种药物其他药物 感染 其他 不明原因 自身免疫性疾病 NSAIDsN=95Age Group12急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗AKIAKI病因：ATNATNl 典型临床表现 明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白 AKF进展迅速：数小时、数天 伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能，钠回吸收功能 尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞l 少尿期2周肾活检；除外肾皮质坏死13急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗坏死性 ATN 内源性毒物血红蛋白肌红蛋白 其它 外源性毒物 药物重金属有机溶剂生物毒素缺血性 ATN 血容量绝对不

7、足脱水失血体液再分布 血容量相对不足心排血量减少 肾脏局部血流减少 ACEi/ARB肾小管坏死的病因肾小管坏死的病因14急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗肾脏对药物不良反应具有高度易感性l 肾血流量丰富，占心输出量的1/4l 肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感l 肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大l 肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高l 肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态15急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗不同药物引起的肾脏损害其发病机理不同、临床病理表现也各不相同一、肾前性（功能性）ARF二、肾小管坏死三、急性/慢

8、性小管-间质性肾炎四、肾小球肾炎 小血管炎急进性肾炎五、溶血性尿毒症六、肾内梗阻七、肾乳头坏死16急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗药物引起肾前性氮质血症 1.具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、非固醇类消炎药（NSAIDs）2.血管紧张素AII 抑制剂（ACEI/ARB）发生条件：易发生于肾脏低灌注状态 收缩收缩扩张：扩张：AACEI/ARB环胞素环胞素ANSAIDsPGE17急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗 18常见引起ATNATN的药物l 抗菌药 氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）多肽类（万古、多粘菌素）头孢类（一代）磺胺 二性霉素Bl 解热镇痛药l 造影剂l 化疗药、免疫抑制药：

9、顺铂、环孢Al 利尿剂、麻醉药、甘露醇 18急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗药物引起急性肾小管损伤机理l直接肾毒素l药物引起严重肌溶解或溶血ATNl高渗性肾病往往是综合因素19急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗l 近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态20急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗21肾活检证实的肾活检证实的AIN 21急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗肾活检证实的AIN AIN（133133例）1993-2011 1993-2011 单中心队列病因：药物引起 70%抗菌类药物 49%原子泵抑制剂 14%NSAID 11%自身免疫疾病 20%感染 4%常见药

10、物：奥美拉唑（洛赛克）12%羟 氨苄青霉素 8%环丙沙星 8%AJKD 2014.64：55822急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗药物相关AINAIN的预后停药+糖皮质激素治疗 47%完全恢复 39%Scr下降50%12%未恢复影响预后因素 *是否及时停用致病药物 （P=0.04）*是否及时起用激素治疗 （P=0.04）AJKD 2014.64：55823急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗药物引起的小血管炎按报告例数多少排序 丙基硫氧嘧啶、利丙基硫氧嘧啶、利福平福平 肼苯达嗪 粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子 别嘌呤醇 希刻劳、美满霉素24急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗疟疾引起的ANCAANCA阳

11、性1.Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies(ANCA)inmalaria.IndianJMalariol.2002Sep-Dec;39(3-4):51-92.Anti-neutrophilcytoplasmicantibody(ANCA)inmalariaisdirectedagainstcathepsinG.ClinExpImmunol.1997Oct;110(1):41-43.Detectionofanti-neutrophilcytoplasmicantibodiesafteracutePlasmodiumfalciparummalaria.ClinD

12、iagnLabImmunol.1996;3(1):132-425急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗药物引起成人HUSHUS血栓性微血管病，入球小动脉血栓内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板凝集及血小板凝集及消耗消耗l抗肿瘤药物 Mitomycin（MMC）Bleomycin CisplatinlCysA，FK506l抗血小板药物 Ticlopidinel其它26急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗药物引起肾内梗阻 磺 胺 类 药 物 胺基甲基叶酸 阿昔洛韦 溶瘤综合征27急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗男性，5858岁。主诉：发作性心前区疼痛8 8年，血肌酐进行性升高3 3天。现病史 自8 8年前起，常于

13、活动时出现心前区疼痛，休息5 5分钟左右可自行缓解，未予诊治。4 4天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄80%80%，前降支起始部狭窄8590%8590%，近端狭窄80%80%。术后应用头孢类抗生素预防感染。3 3天前（术后第1 1天）血肌酐从入院前141 mol/L141 mol/L上升为182 mol/L 182 mol/L。入院查体 BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。既往史和家族史 高血压1010余年，最高210/

14、130mmHg210/130mmHg，未规律治疗。2 2型糖尿病4 4年，血糖控制不佳。吸烟2020支/天，2020余年。尿检及肾功能情况不详。其父母均患高血压。检查：尿检未见异常，尿比重1.0151.015，尿渗透压302mOsm/Kg302mOsm/Kg。B B超：双肾大小正常，未见尿路梗阻。术后第三天血肌酐达672 mmol/L672 mmol/L，BUN/Scr=7.01BUN/Scr=7.01，血钾6.8mmol/L6.8mmol/L，碳酸氢根18mmol/L18mmol/L。急性肾损伤，A on C A on C 可能性大 代谢性酸中毒 高鉀血症 -造影剂肾病 冠心病 ,2,2型糖

15、尿病 ,高血压病3 3级，极高危组 28急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗90%危险因素刘玉春王海燕中华内科杂志2001 Clinical nephrotoxins 2003 造影剂肾病造影剂肾病29急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗CKD+造影剂肾病造影剂肾病无无CKD的的造影剂肾病造影剂肾病P 高渗造影剂高渗造影剂 l肾功能正常肾功能正常 低渗造影剂低渗造影剂 高渗造影剂高渗造影剂(泛影葡胺泛影葡胺,OsM1940)100ml:119.7元元KI 1995;47:254-261 NEJM 2003;348:491-499l更严重肾功能不全更严重肾功能不全 DM 等渗造影剂等渗造影剂(威氏派克威

16、氏派克 OsM 290)100ml:627元元 低渗造影剂低渗造影剂 造影剂造影剂 32急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗 基本措施基本措施 u方式 静脉 口服 0.9%盐水 0.45%盐水预防预防Nephron clin pract 2003;93:C29-34（RCT 53,3.7%vs 34.6%）Arch Intern Med 2002;162:329-336(RCT n1620，0.7%vs 2.0%)水水 化化 l剂量与速度剂量与速度（推荐）（推荐）造影前造影前12hr至造影后至造影后12hr 1ml/kg/hr33急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗u 碱化1.4%NaHCO3生理盐水

17、 生理盐水 (RCT n=119,1.7%vs 13.6%)减少氧化自由基，减轻小管损伤 JAMA 2004;291:2328-2334预防预防 碱碱 化化 34急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗NEJM 2003;349:1330-1340MINERVA ANESTESIOL 2004;70:189-191 适用于基础肾功能不全显著者（适用于基础肾功能不全显著者（Scr280mmol/L）预防预防血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过 水化水化 NDT 1998;13:358-362A J Med 2001;111:692698血液透析血液透析 水化水化 血液滤过血液滤过 35急性肾损伤和急性肾衰竭

18、的诊疗治疗AKI早期诊治早期诊治的重要性重要性-治疗窗的概念n肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的AKF：-如不及早诊断则失去治疗时机 n肾小管坏死引起的AKFAKF：-至今尚无特效治疗措施，早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要36急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗有关有关ATNATN干预措施的评价干预措施的评价终点：出现终点：出现AKI的比例的比例，肾功能（，肾功能（Scr或或Ccr）受损）受损可能有益0.9%Nacl(iv)vs 0.45%0.9%Nacl(iv)vs 0.45%（造影剂肾病）可能无益甘露醇可能无效或有害 袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB 终点：死亡率，肾功能恢复终

19、点：死亡率，肾功能恢复 袢利尿剂*,IGF-I,IGF-I 多巴胺 ,心钠素 ,腺苷 大剂量的CVVH vs CVVH vs 小剂量 生物相容性透析膜 vs vs 非生物相容性BMJ 2002，4:Clinical Evidence Search and Appraised 不要指望有效药物治疗不要指望有效药物治疗ATN37急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗 38RRTRRT的指征l 急性肺水肿l 高血钾（K+6mmoL/L）l 严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/Ll Scr442mol/Ll 高分解寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代方式38急性肾损

20、伤和急性肾衰竭的诊疗治疗 院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU)与新诊断、治疗技术有关(移植、造影、介入、抗菌药、肿瘤化疗)院内多重感染有关。这类AKI病情较重、常为多器官衰竭（MOF）、预后较差 院外(社区)发生AKI 与脱水有关肾前性ATN 肾后性梗阻 药物性肾损害 感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物）有关。有时可呈人群或家庭发病与老龄化有关，慢性肾脏病基础如何早期诊断AKI病人？盯住高危人群监测血肌酐39急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗nARF发生在除肾脏内科之外的内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室。特别好发于ICU。n社区发生的AK

21、F 41急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗 大部分的ARF是可以预防的。早期防治明显改变预后。42急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗男性，8 8岁主诉：因“眼睑水肿17月，加重25天。”于20142014年0909月1 16 6日入院。43急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗现病史患者17月前无明显诱因出现咽部不适，伴有咳嗽、咳痰同时出现双眼睑浮肿，晨轻暮重，尿量减少，约600ml，未注意尿中泡沫情况，患者于当地医院就诊，给予中药口服2天，效果不佳，后就诊于泰安市88医院，入院后完善相关检查，化验结果示：白蛋白18g/L,余结果不详，诊断为“肾病综合征”未行肾穿刺活检术，给予强的松60 qd、保肾、补

22、钙、抗凝等治疗，患者尿蛋白转阴后出院，患者出院后规律服用激素8月后停用。后患者定期复查尿蛋白阴性。患者25天前无明显诱因再次出现眼睑及双下肢水肿，尿量减少，约为500-600ml，于当地医院化验示：尿蛋白3+潜血+，白蛋白13g/l，诊断为“肾病综合征”，给予强的松60、环孢素50 q12h,同时给予补钙、保肾、利尿等治疗，患者水肿症状逐渐减轻，1周前出现上呼吸道感染，给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗1周（具体药物不详），并停用环孢素。现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，纳差，睡眠尚可，大便正常，24小时尿量约1000ml，体重增加约6kg。4

23、4急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗既往史：既往体健，对“阿奇霉素”过敏。45急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗入院查体T:3T:36.36.3，P:112P:112次/min/min，R:20R:20次/min/min，BP:1BP:13333/9393mmHgmmHgBW34kg少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，检查合作。皮肤、黏膜无皮疹，无瘀点，无紫癜。全身无浅表淋巴结肿大。头颅正常，眼睑水肿，巩膜无黄染。扁桃体无肿大。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺中下叶未闻及呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无局限性隆起，心界无明显扩大

24、，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。46急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗初步诊断l1.肾病综合征l2.急性上呼吸道感染47急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗辅助检查 降钙素原检测+甲功五项(20140917):游离三碘甲状腺原氨酸 2.68 pmol/l，游离甲状腺素 10.98 pmol/l，促甲状腺素 21.220 IU/ml，降钙素原 0.107 ng/ml，l 尿常规检查加沉渣：粒细胞+，尿蛋白+2 ，尿糖+1 ，尿潜血+2 ，白细胞 36

25、/ul，红细胞 164 /ul，粘液丝 72 /ul，鳞状上皮细胞 798 /ul，透明管型 6 /ul，病理管型 9 /ul，l(20140917):谷草转氨酶 13.9 U/L，谷氨酰转肽酶 97.6 U/L，白蛋白 17.6 g/L，尿素 8.7 mmol/L，钙 2.07 mmol/L，24h尿蛋白定量(20140918):24h尿蛋白定量 5387.85 mg/24h继发因素：入院五项、自身抗体、ANCA、抗O。48急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗治疗l 甲泼尼龙40mg静滴，优甲乐25ugqd，环孢素50mg Q12H49急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗转归：血常规50急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗转归：D D二聚体51急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗转归：肾功52急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗转归：酶谱53急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗讨论l肾病综合征合并甲减？54急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗