急性缺血性卒中的诊疗和治疗培训课件.ppt

1、急性缺血性卒中的诊急性缺血性卒中的诊疗和治疗疗和治疗2急性缺血性卒中的诊疗和治疗3急性缺血性卒中的诊疗和治疗临床诊断临床诊断病因分类病因分类急性期治疗急性期治疗4急性缺血性卒中的诊疗和治疗缺血性卒中的主要症状缺血性卒中的主要症状突然起病突然起病：常在某些诱因或无明显诱因下突然发病。全脑症状全脑症状：部分病例可有头痛、恶心、呕吐和不同程度的意识障碍局灶症状局灶症状：颈内动脉系统椎基底动脉系统5急性缺血性卒中的诊疗和治疗颈内动脉系统损害主要症状、体征颈内动脉系统损害主要症状、体征对侧运动障碍，即不同程度的偏瘫对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木、不适对侧同向偏盲（或象限盲），即双眼同一侧视野丧失优势（

2、主侧）半球损害时可有失语，包括运动性、感觉性、命名性和混合性等失语类型。也可出现失读和失写。6急性缺血性卒中的诊疗和治疗椎基底动脉系统损害主要症状体征椎基底动脉系统损害主要症状体征眩晕，常伴恶心、呕吐复视，即视物重影构音不清、吞咽困难、饮水呛咳交叉性瘫痪或感觉障碍小脑性共济失调7急性缺血性卒中的诊疗和治疗快速识别卒中的方法快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%72%1 1分钟内即可判断，有助患者或家属最快时间内识别卒中分钟内即可判断，有助患者或家属最快时间内识别卒中 症状2症状3言语含糊

3、不清言语含糊不清症状1微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮王少石中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(4),4-68急性缺血性卒中的诊疗和治疗突发卒中的症状的识别 FAST及时就诊，快速行动及时就诊，快速行动(Facial weakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？(Arm weakness)能伸举上肢吗？(Speech difficulty)能吐字清晰并进行沟通吗？(Time to act fast)如果出现卒中发作症状，请立即致电120面瘫面瘫肌无力肌无力言语困难言语困难9急性缺血性卒中的诊疗和治疗缺血性卒中的影像学表现缺血性卒中的影像学表现CT表现

4、：大脑中动脉高密度征、点状征、灰白质分解模糊等。10急性缺血性卒中的诊疗和治疗 早期MRI表现：DWI、T2和Flair缺血性卒中的影像学表现缺血性卒中的影像学表现11急性缺血性卒中的诊疗和治疗影像诊断临床诊断 临床诊断=临床表现+影像诊断12急性缺血性卒中的诊疗和治疗13急性缺血性卒中的诊疗和治疗14急性缺血性卒中的诊疗和治疗15急性缺血性卒中的诊疗和治疗16急性缺血性卒中的诊疗和治疗17急性缺血性卒中的诊疗和治疗血栓形成血栓形成加重狭窄，无梗死加重狭窄，无梗死血栓形成血栓形成完全闭塞，无梗死完全闭塞，无梗死血栓形成血栓形成脱落到远端，脱落到远端，皮层梗死或皮层梗死或/和交界区梗死和交界区梗

5、死血栓形成血栓形成脱落到远端脱落到远端+穿支口堵塞穿支口堵塞混合类型梗死灶混合类型梗死灶血栓形成血栓形成穿支口堵塞梗死穿支口堵塞梗死18急性缺血性卒中的诊疗和治疗19急性缺血性卒中的诊疗和治疗20急性缺血性卒中的诊疗和治疗急性期治疗急性期治疗临床诊断临床诊断病因分类病因分类21急性缺血性卒中的诊疗和治疗22急性缺血性卒中的诊疗和治疗23急性缺血性卒中的诊疗和治疗24急性缺血性卒中的诊疗和治疗卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗功能独立患者显著增加Adapted from Larrue V et al.Lancet 2007-369-27582mRS 0-2分的患者比例汇总对照组n=465时间窗3

6、-6小时汇总rt-PA组n=463时间窗3-6小时SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）n=6136时间窗3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%10%；SITS-MOST进一步证实：rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%5%25急性缺血性卒中的诊疗和治疗2012年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓mRS 0-2mRS 0-2的

7、患者例数的患者例数/总人数总人数(n)(n)OR(95%CI)OR(95%CI)p p值值rt-PA组对照组3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p0.0001p=0.002p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.0 10.00.5更利于rt-PA更利于对照组Wardlaw JM et al.Lancet.2012;379:2364-72.27急性缺血性卒中的诊疗和治疗卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗不增加患者死亡率rt-PA组n=910 对照组n=896p=

8、0.39p=0.39随访结束时患者死亡比例荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者结果证实：随访结束时，3h内接受rtPA溶栓患者的死亡率与对照组相当Wardlaw JM et al.Lancet.2012;379:2364-72.28急性缺血性卒中的诊疗和治疗 90 mins 3 h3-4.5hNNT=3.5NNT=7NNT=1429急性缺血性卒中的诊疗和治疗卒中生存链Detection 发现发现 Dispatch 派遣派遣Delivery 转运转运Door 入院入院 Data 数据数据 Decision 决策决策Drug 用药用药Di

9、sposition 安排安排Adams HP,et al.Stroke.2007;1655-1711http:/www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/recs-emerg.htm#educational Access February 2013什么是绿色通道？黄金“一小时”与时间赛跑DNT（入院到溶栓治疗时间）60分钟30急性缺血性卒中的诊疗和治疗溶栓知识的普及和有效的急诊管理同样重要 社区医师对脑卒中高危人群开展的静脉溶栓知识的普及尤为重要，有效缩短知情同意时间 临床路径可以减少发病至影像学检查时间（

10、door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）急救系统（急救系统（120120）急诊室医务工作者急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室）（急诊科医生、放射科医生、化验室）脑血管病医生或神经科医生脑血管病医生或神经科医生联联合合团团队队减少院内的延迟增加溶栓治疗率Nolte CH,et al.Journal of Stroke&Cerebrovascular Diseases,2013,2,149-153 Mehdiratta M,et al.Can J Neurol Sci 2006;33:214-216.社区溶栓知识宣教社区溶栓

11、知识宣教31急性缺血性卒中的诊疗和治疗32急性缺血性卒中的诊疗和治疗急性卒中指南新推荐：他汀在卒中急性期具有神经保护作用阿托伐他汀证据：再次推进指南更新入院立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善卒中患者神经功能及预后Stroke.2013;44(3):870-947.缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke,continuation of statin therapy dur

12、ing the acute period is reasonable(Class IIa;Level of Evidence B).(New recommendation)33急性缺血性卒中的诊疗和治疗他汀新推荐的证据来源：2007 Neurology他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）次要终点：神经功能缺损(Early neurologic deterioration,END)及第47

13、天梗死灶体积215例 IS 患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：入院立即启动阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者干预组N=89入院前使用他汀的患者Neurology.2007;69:904910.34急性缺血性卒中的诊疗和治疗2007 Neurology:急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后主要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS 评分2的患者百分比P=0.043*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重

14、度残疾助；5-重度残疾校正OR 4.66 95%CI(1.46,14.91)Neurology.2007;69:904910.35急性缺血性卒中的诊疗和治疗2007 Neurology:急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后Neurology.2007;69:904910.卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小37.63ml，P0.001)卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）梗死灶体积中位数74ml梗死灶体积中位数26mlP=0.002200150100500250卒中早期神经功能缺损发生率P0.00

15、1OR 8.67 95%CI(3.05,24.63)次要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率(停用他汀组END发生率增加8.67倍)对照组(未使用他汀)N=126停用他汀组N=46阿托伐他汀组N=4336急性缺血性卒中的诊疗和治疗从单一研究到荟萃分析：他汀改善神经功能预后证据进一步完善 2013最大荟萃分析入选27项观察性研 究，3项RCT，共113,148例患者，这是此 领域最大的荟萃分析 主要分析：卒中发生时正在接受他汀治疗对 功能预后和死亡的影响 次要分析：卒中后急性期（72小时内）他汀治疗对功能预 后和死亡的影响 溶栓治疗

16、者他汀治疗对功能预后和死亡的影响Stroke.2013;44(2):448-56.37急性缺血性卒中的诊疗和治疗主要分析结果：观察性研究中，卒中发生时正在接受他汀治疗者功能预后显著改善90天功能预后（mRS 0-2为良好）良好功能预后OR预后更差 预后更好1.41（1.29,1.55），P0.001Stroke.2013;44(2):448-56.38急性缺血性卒中的诊疗和治疗3项RCT研究中，只有阿托伐他汀的研究评估且改善了90天功能预后 3项RCT及评估指标：SPARCL亚组分析-阿托伐他汀：评估90天功能预后和死亡 AFCAPS/TexCAPS-洛伐他汀：评估30天/出院时，90天和1年的死亡 ALLHAT-普伐他汀：评估30天/出院时，90天和1年的死亡90天功能预后和死亡90天死亡30天/出院时死亡1年死亡0.1 1 2 3预后更差 预后更好OR1.5(1.02.24);P=0.050.98(0.671.42);P=0.90.93;(0.601.43);P=0.730.87(0.571.31);P=0.5Stroke.2013;44(2):448-56.39急性缺血性卒中的诊疗和治疗40急性缺血性卒中的诊疗和治疗