急性缺血性卒中神经保护治疗研究课件.ppt

1、急性缺血性卒中神经保护治疗研究急性缺血性卒中神经保护治疗研究上海中医药大学附属曙光医院上海中医药大学附属曙光医院 神经内科神经内科 俞俞 晓晓 飞飞 博士，副主任医师博士，副主任医师Pubmed缺血性中风与神经保护相关的研究论文缺血性中风与神经保护相关的研究论文神经保护神经保护脑缺血神经保护面临的挑战动物模型是否确实有效?鼠类细胞是否可比人类细胞?缺血后“瀑布链级”反应和多细胞网络调节复杂性!缺乏证据证明神经保护剂在人脑组织有效?缺乏证据证明神经保护剂与作用靶点反应?缺血造成的级联反应空间上空间上细胞反应网络的复杂性时间上时间上有害与有益反应的复杂性药物种类药物作用机制试验状况谷氨酸钠拮抗剂C

2、GS 19755竞争性NMDA拮抗剂三期无效YM-872AMPA受体拮抗剂三期无效ApiganelNMDA通道阻滞剂三期无效镁NMDA受体拮抗剂三期无效GV 150526NMDA拮抗剂三期无效电压门钙通道拮抗剂尼莫地平减少钙离子内流三期无效钾通道激动剂BMS-204352减少钙离子内流三期无效钠通道拮抗剂磷酸苯妥英降低兴奋性氨基酸释放三期无效5羟色胺能受体激动剂Repinotan三期无效伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑降低兴奋性氨基酸释放三期无效自由基清除剂替拉扎特降低自由基团的损伤三期无效依布硒啉三期无效依达拉奉三期有效NYX-059三期无效星形胶质细胞抑制剂ONO-2506三期无效一氧化氮供体硝

3、酸甘油二期无效一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑减少NO介导损伤三期无效没有哪项干预具有公认的改善卒中结局的神经保护作用.因此无可推荐(III类 证据水平A)神经保护剂的疗效与安全性神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试尚需开展更多高质量临床试验进一步证实验进一步证实BTraditional Chinese Medicine中成药和针刺的疗效尚需更多中成药和针刺的疗效尚需更多高质量高质量RCTRCT进一步证实进一步证实建议根据具体情况结合患者意建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺愿决定是否选用针刺BB或中成药治疗或中成药治疗CC古今录验续命汤 治中风痱，身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛

4、处,或拘急,不得转侧。麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草 穹穷 杏仁侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝风引汤 除热瘫痫 大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝 甘草 牡蛎 寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏宋元时期内风理论养肝息风地黄饮子明清时期火热攻脑清心开窍安宫牛黄清末民初淤血理论活血祛瘀补阳还五现代观点中西结合综合治疗 神经保护熟地 巴戟 萸肉苁蓉 石斛 附子茯苓 麦冬 菖蒲远志 肉桂 五味牛黄 郁金 犀角黄连 黄芩 栀子朱砂 雄黄 冰片麝香 珍珠 金箔黄芪 当归 赤芍 地龙 川芎 红花桃仁药物

5、研究中 疏血通疏血通由动物类中药水蛭和地龙合理组方而成。具有多靶点，多向调节等抗血栓及神经保护作用。机理：机理：1 改善血流动力学、抗凝和促进纤溶；2 降低血小板活化；3 对炎症介质和细胞因子的影响；4 调节凋亡相关基因表达，减少神经细胞凋亡；5.促进血管内皮生长因子表达；6.脑保护作用，提供细胞代谢必须的氨基酸及微量元素，清除自由基，多靶点作用减轻缺血再贯注脑损伤。丁基苯酞丁基苯酞(Buthylphthalide,NBP)又名芹菜甲素,是从芹菜籽中分离出的有效成分,经合成的消旋化合物为黄色油状液体,具芹菜香味。是一种新型脑保护剂，可通过阻断脑缺血损伤瀑布的多个环节对脑缺血性损伤起保护作用。增

6、加缺血区脑血流量和重构缺血区微循环，缩小局灶性脑缺血后的梗死灶；保护线粒体功能，改善全脑缺血后的能量代谢，减轻神经功能损伤程度。机理：机理：中成药和针刺的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实没能“自上而下”地走下去活动但不需帮助能照料自己动物模型是否确实有效?动物模型是否确实有效?行走15 10 5良好血循环,才能保护脑细胞侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝5级 重度残疾日常生活完全依赖他人Modified Rankin Score现代观点中西结合综合治疗 神经保护4级 中重度残疾不能独立行走日（2）美国国

7、立卫生研究所卒中量表(NIHSS)评分6分其中运动评分2是一种新型脑保护剂，可通过阻断脑缺血损伤瀑布的多个环节对脑缺血性损伤起保护作用。1 进餐10 5 02 洗澡5 0打破中西医的壁垒卫生部部长陈竺打破中西医的壁垒卫生部部长陈竺1 改善血流动力学、抗凝和促进纤溶；脑血循环与脑保护关系 生理:1 血循环:脑细胞结构和功能的根本保证 2 血管:脑细胞营养.代谢的通道病理:缺血始因.基础.轴心 缺血性损害血管早(始)发 脑细胞迟(后)发治疗:修复血管,脑细胞保护的良好通道 良好血循环,才能保护脑细胞 广义的脑保护:血管+脑细胞 血管神经单元发展传统医学的首要任务是展示其治疗效果的 The esse

8、nce of science is method -Pickering科学证据补阳还五汤治疗急性缺血性卒中有中西医理论基础,但尚缺少国际同行所认可的随机、双盲、多中心、安慰剂对照临床试验确证随机双盲多中心安慰剂对照评价补阳还五汤治疗气虚血瘀型急性缺血性卒中有效性和安全性临床试验纳入标准纳入标准（1）符合脑梗死西医诊断标准症状起始少于72小时（2）美国国立卫生研究所卒中量表(NIHSS)评分6分其中运动评分2（3）年龄18-80岁（4）中医辨证为气虚血瘀（5）知情同意试验终点时间试验终点时间:发病后第90天主要疗效指标:改良的Rankin评级次要疗效指标:Barthel指数；NIHSS；中医气虚

9、血瘀证候疗效0级 完全无症状1级 有症状但无明显功能障碍能完成所有日常工作和生活2级 轻度残疾不能完成病前所有 活动但不需帮助能照料自己 日常生活3级 中度残疾需部分帮助能独立 行走4级 中重度残疾不能独立行走日 常生活需别人帮助5级 重度残疾日常生活完全依赖他人Modified Rankin Score 项目 独立完成需帮助 完全不能1 进餐10 5 0 2 洗澡5 03 修饰5 04 穿衣10 5 0 系鞋5 大便10 5 06 小便10 5 0 7 清厕10 5 0 8 床椅15 10 5 转移9 平地 行走15 10 5 10上下 楼梯10 5 0独立 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 完

10、全依赖100 75-95 50-70 25-45 0-20Bathel Index打破中西医的壁垒卫生部部长陈竺打破中西医之间的壁垒是东西方两种认知力量的汇聚是现代医学向更高境界提升的必然趋势中医一直停留在经验和哲学思辨的层面没能“自上而下”地走下去导致中医理论无法用现代语言予以描述中医与西方医学无法互通互融的格局侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝俞 晓 飞 博士，副主任医师打破中西医的壁垒卫生部部长陈竺又名芹菜甲素,是从芹菜籽中分离出的有效成分,经合成的消旋化合物为黄色油状液体,具芹菜香味。神经保护剂的

11、疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实B2 洗澡5 0Modified Rankin Score随机双盲多中心安慰剂对照评价补阳还五汤治疗气虚血瘀型急性缺血性卒中有效性和安全性临床试验（1）符合脑梗死西医诊断标准症状起始少于72小时Modified Rankin Score侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝6 小便10 5 0脑缺血神经保护面临的挑战能完成所有日常工作和生活4 穿衣10 5 0动物模型是否确实有效?3级 中度残疾需部分帮助能独立5 大便10 5 0俞 晓 飞 博士，副主任医师促进

12、血管内皮生长因子表达；Bathel Index没能“自上而下”地走下去1级 有症状但无明显功能障碍俞 晓 飞 博士，副主任医师3 对炎症介质和细胞因子的影响；4 调节凋亡相关基因表达，减少神经细胞凋亡；俞 晓 飞 博士，副主任医师导致中医理论无法用现代语言予以描述行走15 10 51 进餐10 5 07 清厕10 5 0随机双盲多中心安慰剂对照评价补阳还五汤治疗气虚血瘀型急性缺血性卒中有效性和安全性临床试验又名芹菜甲素,是从芹菜籽中分离出的有效成分,经合成的消旋化合物为黄色油状液体,具芹菜香味。又名芹菜甲素,是从芹菜籽中分离出的有效成分,经合成的消旋化合物为黄色油状液体,具芹菜香味。Modif

13、ied Rankin Score是一种新型脑保护剂，可通过阻断脑缺血损伤瀑布的多个环节对脑缺血性损伤起保护作用。4级 中重度残疾不能独立行走日中医与西方医学无法互通互融的格局2 血管:脑细胞营养.3 对炎症介质和细胞因子的影响；神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实B建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺B4 调节凋亡相关基因表达，减少神经细胞凋亡；俞 晓 飞 博士，副主任医师动物模型是否确实有效?增加缺血区脑血流量和重构缺血区微循环，缩小局灶性脑缺血后的梗死灶；现代观点中西结合综合治疗 神经保护动物模型是否确实有效?促进血管内皮生长因子表达；血管-神经 单元保护打

14、破中西医的壁垒卫生部部长陈竺3 修饰5 04 调节凋亡相关基因表达，减少神经细胞凋亡；2 洗澡5 0导致中医理论无法用现代语言予以描述侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝项目 独立完成需帮助 完全不能5级 重度残疾日常生活完全依赖他人宋元时期内风理论养肝息风地黄饮子又名芹菜甲素,是从芹菜籽中分离出的有效成分,经合成的消旋化合物为黄色油状液体,具芹菜香味。俞 晓 飞 博士，副主任医师俞 晓 飞 博士，副主任医师试验终点时间:发病后第90天2 洗澡5 0时间上有害与有益反应的复杂性3级 中度残疾需部分帮助能独立

15、治疗:修复血管,脑细胞保护的良好通道1 进餐10 5 0俞 晓 飞 博士，副主任医师试验终点时间:发病后第90天（4）中医辨证为气虚血瘀是一种新型脑保护剂，可通过阻断脑缺血损伤瀑布的多个环节对脑缺血性损伤起保护作用。2级 轻度残疾不能完成病前所有是现代医学向更高境界提升的必然趋势4 调节凋亡相关基因表达，减少神经细胞凋亡；俞 晓 飞 博士，副主任医师动物模型是否确实有效?中成药和针刺的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实3级 中度残疾需部分帮助能独立6 小便10 5 0试验终点时间:发病后第90天1 改善血流动力学、抗凝和促进纤溶；现代观点中西结合综合治疗 神经保护试验终点时间:发病后第90天时

16、间上有害与有益反应的复杂性（4）中医辨证为气虚血瘀俞 晓 飞 博士，副主任医师中医气虚血瘀证候疗效4级 中重度残疾不能独立行走日3级 中度残疾需部分帮助能独立4级 中重度残疾不能独立行走日侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝活动但不需帮助能照料自己血管-神经 单元保护Modified Rankin Score（1）符合脑梗死西医诊断标准症状起始少于72小时常生活需别人帮助（4）中医辨证为气虚血瘀神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实B2 洗澡5 0中成药和针刺的疗效尚需更多高质量RCT

17、进一步证实神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实B4级 中重度残疾不能独立行走日现代观点中西结合综合治疗 神经保护行走15 10 51 进餐10 5 0脑缺血神经保护面临的挑战缺血后“瀑布链级”反应和多细胞网络调节复杂性!中成药和针刺的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实活动但不需帮助能照料自己5级 重度残疾日常生活完全依赖他人是一种新型脑保护剂，可通过阻断脑缺血损伤瀑布的多个环节对脑缺血性损伤起保护作用。Pubmed缺血性中风与神经保护相关的研究论文展示其治疗效果的动物模型是否确实有效?俞 晓 飞 博士，副主任医师项目 独立完成需帮助 完全不能（1）符合脑梗死西医诊断标准

18、症状起始少于72小时5 大便10 5 0侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝4级 中重度残疾不能独立行走日5 大便10 5 0神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实B独立 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 完全依赖3级 中度残疾需部分帮助能独立2 洗澡5 05 大便10 5 0能完成所有日常工作和生活是现代医学向更高境界提升的必然趋势侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者 菊花 白术 细辛 茯苓 牡蛎 桔梗 防风 人参 矾石 黄芩 当归 干姜 川芎 桂枝次要疗效指标:Barthel指数；血管-神经 单元保护试验终点时间:发病后第90天动物模型是否确实有效?1级 有症状但无明显功能障碍（3）年龄18-80岁科学是最高意义的革命科学无国界