急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗培训课件.ppt
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1、急性缺血性卒中的静急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗脉溶栓治疗概论静脉溶栓药物及循证学依据静脉溶栓的流程特殊人群的溶栓治疗2急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗脑卒中脑卒中(Stroke)(Stroke),又称脑中风,是一组由脑部,又称脑中风,是一组由脑部血液循环血液循环障碍障碍引起的,以引起的,以局灶性神经功能缺失局灶性神经功能缺失为共同特征的为共同特征的急性急性脑血管疾病脑血管疾病。临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中,其中缺血性卒中占整个卒中的70%以上,是临床上常见的急症。时间对卒中诊疗的重要性:缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。3急性缺血性卒中的
2、静脉溶栓治疗 超早期(超早期(1-6h1-6h):):脑组织变化不明显;血管内脑组织变化不明显;血管内 皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化 急性期急性期 (6-24h):6-24h):脑组织轻度肿胀、神经、脑组织轻度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明显缺血改变胶质及血管内皮细胞明显缺血改变 坏死期(坏死期(24-48h24-48h):大量神经细坏死;炎性细):大量神经细坏死;炎性细 胞浸润胞浸润 软化期(软化期(3 3天天-3-3周周):脑组织液化:脑组织液化 恢复期恢复期 (3-43-4周):脑萎缩周):脑萎缩4急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗在不可逆损害
3、发生前在不可逆损害发生前,尽早开通梗死的脑血管,尽早开通梗死的脑血管,重建脑再灌注,重建脑再灌注,改善半暗带缺血、恢复脑供血,改善半暗带缺血、恢复脑供血,挽救濒死的脑细胞挽救濒死的脑细胞恢复神经功能恢复神经功能降低致残率、病死率降低致残率、病死率 5急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗6梗死中心梗死中心缺血半暗带缺血半暗带血凝块血凝块6急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 急性脑梗死发生后,在中心坏死区的周围急性脑梗死发生后,在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在,有部分血液供给和大量存活的神经元。存在,有部分血液供给和大量存活的神经元。如果血流
4、迅速得到再灌注,损伤是可逆的,脑如果血流迅速得到再灌注,损伤是可逆的,脑代谢障碍可恢复,神经细胞仍可存活并恢复功代谢障碍可恢复,神经细胞仍可存活并恢复功能。能。抢救、保护缺血半暗带区的神经元是急性抢救、保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。脑梗死治疗成功的关键。7急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗时间时间6 6小时小时半暗带半暗带(可挽救可挽救的组织的组织)坏死区坏死区超早期超早期时间时间3 3小时小时时间时间1 1小时小时8急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗左:急性弥散加权成像(左:急性弥散加权成像(DWIDWI)病灶显示(箭头)。)病灶显示(箭头)。中:红色区域代表灌注降低。中:红色区域
5、代表灌注降低。右:由灌注降低(红色)减去坏死右:由灌注降低(红色)减去坏死-病变(蓝色)是磁病变(蓝色)是磁共振成像的半暗带。共振成像的半暗带。9急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗(1)静脉溶栓:)静脉溶栓:rtPArtPA和尿激酶和尿激酶(2)血管内介入治疗:动脉溶栓、桥接、机械)血管内介入治疗:动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术取栓、血管成形和支架术10急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 优势优势 劣势劣势方法简单,使用方便 治疗时间窗较窄 可以快速启动溶栓 更多溶栓药物用量 不需要特殊的介入设备,无 需血管造影 更多影响全身纤溶系统 经过培训后,多数医院都可以开展 开通血管疗效确切,可以改善
6、预后 拥有充分、坚实、可靠的循症医学证据 费用相对动脉溶栓便宜 11急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗优势优势用药剂量小用药剂量小 血管开通率高血管开通率高 局部药物浓度高局部药物浓度高 对全身纤溶系统影响小对全身纤溶系统影响小 治疗时间窗长治疗时间窗长12急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 劣势劣势时间延误:时间延误:诊断性的血管造影和输送导管到合适的位置必然花费大量时间,延误溶栓的启动 血管壁损伤:血管壁损伤:在脑血管内操作导管,会损伤血管壁,增加出血风险 使用肝素:使用肝素:在操作中需要使用肝素来防止导管诱导的血栓形成(潜在增加出血风险)只有部分开展血管内介入治疗的中心只有部分开展血管内介入治疗的中
7、心才能实施 需要有昂贵的仪器仪器,专业的介入医师和团队团队 费用费用更加昂贵13急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解。支架而使血栓溶解。14急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂溶栓溶栓15急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗16 常用溶栓药物常用溶栓药物链激酶链激酶 streptokinase SK streptokinase SK 尿激酶尿激酶 urokinase UK urokinase UK 沙芦普酶沙
8、芦普酶 saruplase or scu-PA saruplase or scu-PA 阿尼普酶阿尼普酶 anistreplase or APSACanistreplase or APSAC西替普酶西替普酶 silteplase silteplase 那替普酶那替普酶 nalteplase nalteplase 阿替普酶阿替普酶 alteplasealteplase(rt-PA,rt-PA,)雷特普酶雷特普酶 reteplasereteplase第一代第一代第一代第一代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第三代第三代16急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗试验证实,静脉试验证实
9、,静脉rt-PArt-PA溶栓尽管增加了出血风险溶栓尽管增加了出血风险 (症状性颅内出血率,(症状性颅内出血率,rt-PA 6.4%,rt-PA 6.4%,安慰安慰剂剂 0.6%)0.6%),但是,但是3 3月时整体死亡率并没有相应月时整体死亡率并没有相应增加(增加(rt-PA 17%,rt-PA 17%,安慰剂安慰剂 21%)21%),并且,并且3 3月月时预后良好的比例显著增加(时预后良好的比例显著增加(rt-PA 39%,rt-PA 39%,安慰剂安慰剂 26%)26%)发病发病3 3小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法 17急性缺血性卒中的静脉溶
10、栓治疗rt-PArt-PA 是基因重组丝是基因重组丝酸蛋白酶,由酸蛋白酶,由527527个氨个氨基酸组成,与人体自然基酸组成,与人体自然分泌分泌 t-PAt-PA完全相同。完全相同。对纤维蛋白具有对纤维蛋白具有选择性选择性、特异性。特异性。重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PArt-PA)18急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗191.1.与血栓上的与血栓上的纤维蛋白结合纤维蛋白结合2 2.将纤溶将纤溶酶原活化成酶原活化成纤溶酶纤溶酶3.3.纤溶酶将血纤溶酶将血栓上的纤维蛋白栓上的纤维蛋白网打断,血栓崩网打断,血栓崩解解4.4.作用完成后纤作用完成后纤溶酶与溶酶与-抗纤溶抗纤溶酶
11、结合,失去活酶结合,失去活性性1 1、与人体内源性的、与人体内源性的t-PAt-PA完全一致完全一致2 2、特异性针对血栓纤维蛋白,、特异性针对血栓纤维蛋白,对正常凝血功能影响小对正常凝血功能影响小3 3、半衰期短(、半衰期短(4 4-5-5),体内无蓄积,出血率低体内无蓄积,出血率低19急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗20药物特点比较药物特点比较 SKSK、UKUK:非选择性溶栓药物,非选择性溶栓药物,无纤溶特异性。无纤溶特异性。血栓及血浆内纤溶血栓及血浆内纤溶酶原全部激活。酶原全部激活。作用时间长。作用时间长。出血率高出血率高 价廉价廉 r rt-PAt-PA:选择性纤溶药。选择性纤溶药。仅与
12、血栓中纤维蛋白仅与血栓中纤维蛋白结合结合作用时间短作用时间短出血发生率出血发生率5.9%5.9%价格昂贵价格昂贵20急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗l缺血性卒中发病缺血性卒中发病3 3小时内(小时内(I I级推荐,级推荐,A A级证据级证据)和)和3 34.54.5小时(小时(I I级推荐,级推荐,B B级证据级证据)的患者,严格按照)的患者,严格按照溶栓的适应症筛选,尽快静脉应用溶栓的适应症筛选,尽快静脉应用rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。l没有条件使用没有条件使用rtPA,rtPA,且发病且发病6h6h内的缺血性脑卒中患者内的缺血性脑卒中患者,如不能使用,如不能使用rtPArtPA可考
13、虑静脉给予尿激酶,应根据可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者适应证严格选择患者l不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(1 1级推荐级推荐,C C级证据级证据)。l溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓治疗者,应推迟到溶栓24h24h后开始(后开始(1 1级推荐,级推荐,B B级证级证据据)21急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗n我国临床医生接受我国临床医生接受rt-PArt-PA治疗的比例仍非常少,且临治疗的比例仍非常少,且临床应用不规范,影响了疗效。床应用不规范,影响了疗效。n对卒中
14、患者的识别和转运的延误对卒中患者的识别和转运的延误n院内分诊流程的效率院内分诊流程的效率n对溶栓后果的担忧对溶栓后果的担忧22急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗23急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗24急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗使使7D7D在最短的时间内完成在最短的时间内完成 目标时间目标时间6060分钟分钟组织机构:组织机构:120120、医院急诊科、神经内科、检验科、影像、医院急诊科、神经内科、检验科、影像科及药剂科的协作科及药剂科的协作25急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗26评估评估头颅头颅CTCT、检查结果、检查结果神经神经内科医师评估内科医师评估(NIHSSNIHSS评分)评分)溶栓治疗溶栓治疗时
15、间(分)时间(分)40402020606026急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗27急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗第一步,是否为脑卒中?排除非血管性脑部病变第一步,是否为脑卒中?排除非血管性脑部病变第二步,是否为缺血性脑卒中?进行脑第二步,是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRICT/MRI检查排除出检查排除出血性脑卒中血性脑卒中第三步,卒中严重程度?根据第三步,卒中严重程度?根据CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表评分量表评分判断判断第四步,能否进行溶栓治疗?核对适应症和禁忌症第四步,能否进行溶栓治疗?核对适应症和禁忌症第五步:病因分型?参考第五步:病因分型?参考TOASTTOAST
16、标准,结合病史、实验室、标准,结合病史、实验室、包病变和血管病变等检查资料确定病因包病变和血管病变等检查资料确定病因28急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗29卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。因病人常不能提供清楚的病史,也可能发作时无旁观者,因病人常不能提供清楚的病史,也可能发作时无旁观者,或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。人员提供的发作时间往往错误。最常见错误包括:最常见错误包括:1.1.按睡醒时间计算;按睡醒时间计算;2.2.家人最初发现脑血管病体征时间;家人最初发现脑
17、血管病体征时间;3.3.症状加重时间。症状加重时间。确定卒中发生时间确定卒中发生时间29急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗30普通时间窗普通时间窗:根据病史中的发病时间确定的:根据病史中的发病时间确定的 ;病理生理时间窗病理生理时间窗:根据多模式影像学确定的。:根据多模式影像学确定的。30急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗31确定病理生理时间窗的方法确定病理生理时间窗的方法u 多模式影像学多模式影像学 多模式核磁:多模式核磁:PWI-MRA-T2PWI-MRA-T2等等 多模式多模式CTCT:NCCT-CTP-DWI-CTANCCT-CTP-DWI-CTAu 临床临床-影像学影像学mismatch:mis
18、match:临床临床-DWI-DWI31急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗一般根据发病时间和普通一般根据发病时间和普通CT/MRICT/MRI根据多模式影像学选择超时间窗的患者进行再灌注治疗根据多模式影像学选择超时间窗的患者进行再灌注治疗根据临床根据临床-弥散成像不匹配选择患者弥散成像不匹配选择患者32急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗33 侧支循环:侧支循环:取决侧支循环的数量和水平取决侧支循环的数量和水平个体间脑血管分布存在差异个体间脑血管分布存在差异存在一定的血管病变基础存在一定的血管病变基础(脑动脉硬化、高血压、糖脑动脉硬化、高血压、糖尿病等尿病等)。血管堵塞位置不同,侧支循环的影响不同而产生时间
19、血管堵塞位置不同,侧支循环的影响不同而产生时间窗的个体差异。窗的个体差异。33急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 血压:血压:高血压的病理基础是高血压性脑血管病变。持续的高高血压的病理基础是高血压性脑血管病变。持续的高血压使脑小动脉平滑肌收缩、增厚血压使脑小动脉平滑肌收缩、增厚,脑供血减少。脑供血减少。过高过低的血压对脑血液动力学都有影响,伴有过高过高过低的血压对脑血液动力学都有影响,伴有过高及过低血压的患者,其治疗时间窗短于正常血压者。及过低血压的患者,其治疗时间窗短于正常血压者。34急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 梗死的部位:梗死的部位:不同的梗塞部位其半暗带存在的时间长短不同,有的不同的梗塞部位
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