急性心衰的诊断和治疗课件.ppt

1、急诊科 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全 急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填赛 主动脉夹层 产后心肌病 非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤 高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的

2、症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。心力衰竭急性失代偿（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片示急性肺水肿。肺水肿（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度

3、小于90%。心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常是血压降低（收缩压90mmHg 或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综合征可以发展为心源性休克。高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。临床评估对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估是重要的。在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估

4、时（如由于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。评估心室功能评估心室功能左室射血分数左室射血分数LVEFLVEF仍保持仍保持左室收缩功能不全左室收缩功能不全 评估错误评估错误 其它引起心力衰竭的原因其它引起心力衰竭的原因 诊断错误（没有心力衰竭）诊断错误（没有心力衰竭）舒张功能舒张功能 不全不全 短暂的短暂的 收缩功能不全收缩功能不全 通过肺部听诊可以估算左心室充盈压肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室充盈压增加并对其严重性进行分级 心电图（ECG）在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。心电图可以描述出

5、急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。胸部X 线和影像技术 评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性。鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。肺部CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。血细胞计数，血小板计数 检查 INR在抗凝或严重的心力衰竭时检查 CRP检查 D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）Na K 尿素 血肌酐 血糖检查 CK-MB cTnT/

6、cTnI检查 动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查转氨酶检查 尿常规应考虑检查血浆BNP或NT-前BNP应考虑检查 应在进行鉴别诊断或确定终末器官衰竭时进行其它特殊的实验室检查。INR=血栓形成时间国际标准化率 TnI=肌钙蛋白I TnT=肌钙蛋白T 心脏超声 对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变评估心输出量评估肺动脉压和测量左室前负荷在急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导

7、管检查有效 其它研究 血管造影是重要的，在血管造影基础上进行血管重建治疗可以促进预后通过其它检查不能解释持续很久的急性心衰，可以进行冠脉造影肺动脉导管（PAC）插入可以帮助诊断急性心衰临床 症状(呼吸困难和/或乏力)减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐 s-胆红素 血浆BNP 血糖正常 血流动力学 肺毛细血管楔压1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。袢利尿剂联合应用多

8、巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用 液体潴留的严重性利尿剂 剂量（mg）解释少量呋噻咪，或20-40根据临床症状口服或静注布美他尼，或0.5-1.0静注剂量根据临床反应拖拉噻咪10-20监测K+、Na+、肌酐和血压重度呋噻咪，或40-100静注呋噻咪静点5-40mg/h优于单次大剂量布美他尼，或1-4口服或静注拖拉噻咪 20-100口服 血管内容量减少 神经激素作用 容量减少后Na+吸收反弹 远端肾单位肥大 肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs）肾灌注减少（低心输出量）口服利尿剂肠道吸收减少 与药物或饮食无关（高钠吸收）限制Na+/水吸收

9、及遵从电解质检查 低血容量时补充血容量 增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂 静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效）联合利尿剂治疗 呋噻咪+螺内酯 利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 减少ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE 抑制剂 若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析 在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔 在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用受体阻滞剂 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受体阻滞剂，应继续使用，如心动过缓和低血压则应减量 有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿

10、剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力 正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故有潜在的危害性急性心衰伴收缩功能不全急性心衰伴收缩功能不全吸氧/CPAP呋噻咪血管扩张剂 临床评估（可致机械治疗）SBP100mmHgSBP100mmHgSBP85-100mmHgSBP85-100mmHgSBP85mmHgSBP5g/kg/min 和/或 norepinephrine无反应：再次确认机械治疗正性肌力药 反应良好：口服呋噻咪，ACEI 一定大剂量给药 滴注频率多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/min2-20g/kg/min（+）多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10

11、-20min 0.375-0.75g/kg/min10-20min 0.375-0.75g/kg/minEnoximoneEnoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min LevosimendanLevosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为，最低为0.5g/kg/min0.5g/kg/min 最高为最高为2g/kg/min2g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 否否 0.2-1.0g/kg/

12、min 0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素肾上腺素 苏醒时可静注苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重复，气管内给药不鼓励后可重复，气管内给药不鼓励 急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗及频繁的复苏措施以改善症状和生存率 最初的诊断性评估应包括临床检查，由病史、心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他实验室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声检查（除非近期已检查且结果可靠）最初的临床评估包括评估前、后负荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并发的失常（包括瓣膜并发症、心律失常和同时发生的疾

13、病如感染、糖尿病、呼吸系统疾病或肾疾病）。急性冠脉综合征是急性心衰的常见原因，常需要行冠脉造影 最初的评估之后，应开通静脉通路，查体，检查心电图和SPO2。需要时应进行动脉插管 急性心衰的最初治疗包括面罩吸氧或通过CPAP 吸氧（使SPO2达94-96%）使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点）使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学。急性心衰的最初治疗包括如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心导管治疗和造影，以进一

14、步行包括手术在内的介入治疗应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗 对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药 急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧，增加心输出量、肾灌注、钠排出和尿量。亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或2受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透析 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗：主动脉内球囊反搏，人工机械通气，或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属提供他们所需要的信息 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗主动脉内球囊反搏人工机械通气或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属提供他们所需要的信息