急性冠脉综合征的诊断与治疗课件.ppt

1、急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMI）急性冠脉综合征ACS)猝死不稳定型心绞痛(U A)非S T 段抬高心肌梗死（N S T E MI）S不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛UAUA和非和非STST段抬高心肌段抬高心肌梗死梗死 NSTEMI NSTEMI的诊断和治疗的诊断和治疗 常见原因是动常见原因是动脉粥样斑块破裂，脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓产生非闭塞性血栓引起冠脉狭窄，心引起冠脉狭窄，

2、心肌灌注减少，亦可肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常能由于冠脉不正常收缩所致收缩所致不稳定型心绞痛U A 和非S T 段抬高心肌梗死 N S T E MI二者关系亲密，病理生理和临床表现近似二者关系亲密，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，病人没有出现心肌坏，但严重程度不同，病人没有出现心肌坏死生化标志物死生化标志物CKCK、CK-MBCK-MB或或TnITnI升高，升高，为为UAUA，否那么为，否那么为NSTEMINSTEMI二者关系亲密，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，病人没A、N S T E MI 与U A 的三大临床表现静息性心绞痛 心绞痛发心绞痛的分级心绞痛的分级CCSCC

3、S：I I级级 ：一般体力活动如步行和登楼不受限，仅在强、快：一般体力活动如步行和登楼不受限，仅在强、快 或长时间劳力时发生心绞痛。或长时间劳力时发生心绞痛。II II级级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行行 走、情绪冲动发作心绞痛，平地步行两个街区以走、情绪冲动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或上或 登一楼以上引发的心绞痛。登一楼以上引发的心绞痛。III III ：一般体力活动明显受限，步行：一般体力活动明显受限，步行1 12 2个街区，登个街区，登1 1楼引楼引 发心绞痛。发心绞痛。IV IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发

4、生心绞痛。级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。心绞痛的分级C C S：2 0 2 1/1/1 2 6病症：病症：发作性胸痛发作性胸痛 胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。小指或至颈、咽、下颌部。压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停顿活动。压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停顿活动。常由劳累、冲动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等常由劳累、冲动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。诱发。疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。硝酸甘油也能几

5、分钟内缓解。临床表现临床表现病症：发作性胸痛 胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内2 0 2 1/1/1 2 8UA and NSTEMIUA and NSTEMIU A a n d N S T E MI 2 0 2 1/1/1 2 9如何进展临床危险度分层如何进展临床危险度分层陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，G R A C E 风险评分系统心率，b p m收缩压，mmH g 年龄血清肌G R A C E 风险分层风险分层G R A C E 风险评分院内死亡低危 1A、一般处理吸氧；持续心电、血压监测；2 0 2 1/1/1 2 1 4双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗B、抗血小板治疗1

6、、首选阿司匹林，马上给药3 0 0 mg，嚼服2 0 2 1/1/1 2 1 6不做PCI支架手术的药物保守治疗ACS患者也需要服用波立维和阿司匹林一年吗？是的！不做P C I 支架手术的药物保守治疗A C S 患者也需要服用波立维和2 0 2 1/1/1 2 1 82 0 2 1/1/1 2 1 9C、抗凝治疗普通肝素：2 0 2 1/1/1 2 2 0选择保守治疗且出血风险高的患者：磺达肝葵钠C、抗凝治疗低分子肝素：选择保守治疗且出血风险高的患者：磺达C、抗凝治疗低分子肝素v s 普通肝素2 0 2 1/1/1 2 2 2 FRAXIS (那屈肝素那屈肝素)n=3468FRIC (达肝素达

7、肝素)n=1482TIMI 11B(依诺肝素依诺肝素)n=3910ESSENCE (依诺肝素依诺肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%614 1414低分子肝素占优低分子肝素占优UFH占优占优天数天数显著性显著性 NSP=0.029P=0.023NS克赛是唯一大规模临床研究证实在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中显著降低三重临床重点事件死亡，心梗，再发心绞痛或急性血运重建疗效优于普通肝素的低分子肝素.依诺肝素 N S T E/A C S 领域唯一被证实优于U F H 的L 依诺肝素是唯一被证实优于依诺肝素是唯一被证实优于UFHUFH的的LMWHLMWH，

8、也是，也是唯一被唯一被ACC/AHA/ESC UA/NSTEMIACC/AHA/ESC UA/NSTEMI治疗指南推荐的治疗指南推荐的LMWHLMWH美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)指南指南2007 2007 ACC/AHA/ESC NSTEACS ACC/AHA/ESC NSTEACS 指南推荐指南推荐 依诺肝素是唯一被证实优于U F H 的L MWH，也是美国胸D、抗心肌缺血治疗一1、硝酸酯类：2 0 2 1/1/1 2 2 5D、抗心肌缺血治疗二2、-受体阻滞剂2 0 2 1/1/1D、抗心肌缺血治疗三3、钙离子拮抗剂2 0 2 1/1/1 2 2E、A C E

9、I 或A R B 的应用长期应用对预防再发缺血事件和死亡有F、他汀类调脂药物应用1 作用机理：降低低密度脂蛋白，改善血运重建治疗血运重建治疗2 0 2 1/1/1 2 3 02 0 2 1/1/1 2 3 12 0 2 1/1/1 2 3 22 0 2 1/1/1 2 3 32 0 2 1/1/1 2 3 4保守治疗 v s P C I 治疗一U A/N S T E MI 具有以保守治疗 v s P C I 治疗二U A/N S T E MI 具有以出血风险评分C R U S A D E 出血评分系统肌酐清除率，ml/mC R U S A D E 出血风险分级出血风险最低分最高分出血率很低危1

10、S T E MI 的诊断与处理2 0 2 1/1/1 2 3 9ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STEMI的诊的诊断和治疗断和治疗 S T 段抬高心肌梗死S T E MI 的诊断和治疗2 0 2 1/1/S T E MI 的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的任意两条：2ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STEMI的的诊断和治疗诊断和治疗心电图：S T 段抬高心肌梗死S T E MI 的诊断和治疗2 0 2 1A、再灌注治疗一1、溶栓治疗：2 0 2 1/1/1 2 4 3再灌注治疗二3 溶栓治疗的禁忌症：2 0 2 1/1/1 2 4再灌注治疗三4、溶栓疗法的详细方案2 0 2 1/1/1 2

11、再灌注治疗四5、溶栓疗法的优点2 0 2 1/1/1 2 4 6再灌注治疗五2、直接经皮冠状动脉介入治疗：2 0 2 1/1/再灌注治疗六2、直接冠状动脉支架术的优点2 0 2 1/1再灌注治疗七3 直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性：2 0出院后长期药物治疗A B C D E 无禁忌症时，阿司匹林7 5-3 2谢谢NoImage内容总结急性冠脉综合征的诊断与治疗。1级以上或CCS分级3级以上。疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压收缩90mmHg，为高度危险组。依诺肝素NSTE/ACS领域唯一被证实优于UFH的LMWH。依诺肝素是唯一被证实优于UFH的LMWH，也是。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。谢谢内容总结急性冠脉综合征的诊断与治疗。1 级以上或C C S 分级3 级