急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理培训课件.ppt

1、急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理1.2004年世界卫生报告.WHO Geneva,2004.Available at:http:/www.who.int/whr/2004/en/.Accessed January 2006.291913975051015202530心脑血管疾病心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病感染和寄生虫疾病癌症癌症外伤外伤肺部疾病肺部疾病HIV/AIDS2002 年死亡原因构成比年死亡原因构成比（）（）*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理2Framingham心脏病研究心脏病研究:60岁男性的平均期望寿命岁男性的平均期望

2、寿命健康者健康者有心脏病史有心脏病史*AMI病史病史卒中病史卒中病史1.Peeters A et al.Eur Heart J 2002;23:458466.*包括冠心病包括冠心病,脑血管疾病脑血管疾病,充血性心脏病和充血性心脏病和 间歇性跛行间歇性跛行048121620期望寿命期望寿命(年年)9.2 年年 7.7 年年 12.0 年年急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理3 我们的责任与使命？我们的责任与使命？急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理4急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理5急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理6Acute Coronary SyndromeBraunwald E et al.J Am Co

3、ll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理7急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理8正常血管内膜纤维斑块形成稳定斑块不稳定斑块脂质沉积 血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理9正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性脑卒中 TIA 危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理10脂质核脂质核外膜外膜外膜外膜脂质核脂质核肩部肩部 纤维帽（平滑肌细胞和基质）纤维帽（平滑肌细胞和基质）内膜平滑肌内膜平滑肌细胞细胞中层

4、平滑肌细胞中层平滑肌细胞内皮内皮细胞细胞急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理11未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块ACSACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理12血管损伤血管损伤炎症反应炎症反应心肌细胞坏死心肌细胞坏死动脉粥样硬化的动脉粥

5、样硬化的快速进展快速进展血液动力学障碍血液动力学障碍HbA1c血糖血糖 CrCl微量白蛋白尿微量白蛋白尿肌钙蛋白肌钙蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrow DA,et al.Circulation.2003;108:250-252.急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理13急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理14急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理15急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理16Cairns et al.Chest.1998;114(5):611-633的推荐治疗的推荐治疗急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理17Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入治疗介入治疗2

6、.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.肝素肝素/LMWH5.GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂6.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素 3.ASA4.他汀类他汀类1.控制危险因素控制危险因素2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂5.ACEI6.他汀类他汀类无症状无症状一级预防一级预防急性期急性期(MI,IS)稳定的稳定的CAD PAD二级预防二级预防急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理181 1、动脉血栓形成机制、动脉血栓形成机制2 2、常用抗血小板药物、常用抗血小板药物3 3、常用抗凝药物、常用抗凝药物急性冠脉综合征的抗栓治疗和护

7、理19Virkows Triad(1847)1)内皮损伤内皮损伤2)血流改变血流改变3)高凝高凝急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理20血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓 血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理21 Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.巨噬细胞巨噬细胞凝血激酶凝血激酶纤维蛋白纤维蛋白聚集的血小板聚集的血小板BLOOD FLOW急性冠脉综合征

8、的抗栓治疗和护理22急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理23急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理24TXA2PDEADPCOXSchafer AI.Am J Med.1996;101:199209&Schrr K.Vasc Med 1998;3:247-251.GiGqCa+GsAC抗血小板药物作用机制抗血小板药物作用机制急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理25急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理26抗血小板药物作用机制抗血小板药物作用机制急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理27凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白纤维蛋白止血凝块止血凝块凝结凝结血小板聚集血小板聚集0 min10 min5 min次要途径主要途径 凝结

9、凝结 Adapted from:Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA(Eds).Antiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:MartinDunitz;2000:pp.1535.抗血小板抗血小板GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 受体拮抗剂作用机制受体拮抗剂作用机制急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理28ASAASA保护包括急性心梗保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危不稳定

10、型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者险增高的患者1 1在心脑血管事件急性期在心脑血管事件急性期,应给予应给予ASA ASA 至少至少150-300150-300毫克的首剂负毫克的首剂负荷量荷量1 1GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而而对其他患者则疗效不佳甚至无效对其他患者则疗效不佳甚至无效.这类药物的应用增加出血的风这类药物的应用增加出血的风险险2 2.CURECURE结果显示结果显示,在包括在包括ASAASA在内的标准治疗的基础上在内的标准治疗的基础上,加用氯吡加用氯吡格雷可以减少格雷可以减少N

11、STEACS NSTEACS 患者患者MI,MI,卒中卒中,CV,CV死亡的相对危险度降低死亡的相对危险度降低20%.20%.3 3ASA ASA 与氯吡格雷联用与氯吡格雷联用,出血的风险有所增加出血的风险有所增加,但严重的威胁生但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加命的出血并无有统计学意义的增加3 31.Antithrombotic Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324;71-862.E-Journal of Cardiology Practice Vol.2;01 march 20043.N.Engl J Med.Vol.345,No.7.Augu

12、st 16.2001急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理29指南推荐指南推荐:ACC/AHA 2002ACC/AHA 20021 1 抗血小板治疗应该马上开始抗血小板治疗应该马上开始,当症状出现后当症状出现后,不管是否会不管是否会持续都应该尽快使用持续都应该尽快使用ASA(IA)ASA(IA)对于不能耐受对于不能耐受ASA ASA 的患者的患者,应该马上使用氯吡格雷应该马上使用氯吡格雷(IA)(IA)对于住院女性患者对于住院女性患者,如果不打算早期接受如果不打算早期接受PCI,PCI,应立即联用应立即联用ASA+ASA+氯吡格雷至少氯吡格雷至少1 1个月个月.(IB).(IB)除了肝素和除了肝素和A

13、SA,ASA,准备接受准备接受PCIPCI治疗的患者还应该使用治疗的患者还应该使用GPIIbIIaGPIIbIIa受体抑制剂受体抑制剂.急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理30急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理31NSTE ACSSTE ACSPCI低危？低危？动脉粥样硬化动脉粥样硬化非心源性脑卒中非心源性脑卒中CABG氯吡格雷氯吡格雷急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理32急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理33急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理34l由于与血浆蛋白的结合和通过由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利网状内皮系统来清除，生物利用度差用度差 (除大剂量除大剂量)l不能抑制结合于血栓的凝血酶不

14、能抑制结合于血栓的凝血酶l抗凝效果不确定，剂量响应差抗凝效果不确定，剂量响应差l有天然抑制剂有天然抑制剂(PF4)(PF4)l需需 aPTT aPTT 监测监测l疗效反跳，停药后缺血事件增疗效反跳，停药后缺血事件增加加l血小板减少症血小板减少症Braunwald Atlas.Vol VIII Figure 10-18急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理35低分子肝素低分子肝素1长长固定固定高高无需无需低低小小抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值血浆半衰期血浆半衰期清除速率清除速率生物利用度生物利用度aPTT 监测监测对对 PF4 的敏感性的敏感性对血小板抑制作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素=1短

15、短不固定不固定低低需要需要高高大大Antman 1998急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理36*ACC/AHA Practice Guideline 2002,www.acc.org,www.americanheart.org急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理37Evolving Role of LMWHs in ST-Elevation Myocardial Infarction8 Feb.2005,www.the annuals.Com,DOI 10.1345/aph.1E177急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理38结论：结论：阿司匹林治疗的阿司匹林治疗的STEMISTEMI患者接受溶栓处理，静脉内应

16、用普通肝素并未患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。显示出能预防再梗或死亡。与安慰剂相比，与安慰剂相比，LMWHLMWH治疗治疗4 48 8天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%10%，LMWHLMWH直接和直接和UFHUFH相比的话，再梗率几乎降低相比的话，再梗率几乎降低50%50%。这些数据表明在这种情况。这些数据表明在这种情况下下LMWHLMWH应作为首选抗凝治疗。应作为首选抗凝治疗。Circulation.2005;112:3855-3867 ACSACS抗凝治疗：抗凝治疗：STE-ACSSTE-ACS非介入性治疗非介入

17、性治疗新的证据新的证据ExTRACT TIMI 25 ExTRACT TIMI 25 结论结论:依诺肝素与依诺肝素与UFHUFH相比相比,对对STEMISTEMI行溶栓治疗患者行溶栓治疗患者,无论无论PCIPCI与否与否,均可均可 显著显著获益获益(降低降低3030天时的死亡或心梗复发天时的死亡或心梗复发 17%)17%)综合有效性综合有效性-安全性安全性:依诺肝素治疗优于依诺肝素治疗优于UFHUFH策略策略.急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理39急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理40急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理41急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理42急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理43急性冠脉综合征的

18、抗栓治疗和护理44急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理45急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理46急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理47急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理48 急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理49急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理50急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理52急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理53急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理54急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理55急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理56急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理57急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理58急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理59心肌损伤标志物 （缺血程度不同）心电图心电图急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理60凝血与抗凝系统凝血与抗凝系

19、统内源性内源性外源性外源性Va纤维蛋白VIIIaXIIaXIaIXaVIIa-IIIXaIIa纤维蛋白原蛋白蛋白C/蛋白蛋白S组织因子途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理61凝血酶凝血酶胶原胶原5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素血小板活化血小板活化活化的血小活化的血小板板 环氧化酶环氧化酶 抑制剂抑制剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂IIb/IIIa 抗血小板药物作用机制抗血小板药物作用机制急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理62抗凝抗凝肝素肝素低分子肝素低分子肝素比伐卢定比伐卢定急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理63急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理64急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理65