急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展培训课件.ppt

1、急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展2急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展3斑块破裂斑块破裂/出现裂隙出现裂隙和血栓形成和血栓形成正常正常脂纹脂纹纤维性斑纤维性斑块块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块心肌梗死心肌梗死缺血性卒中缺血性卒中下肢缺血下肢缺血无临床表现无临床表现心血管性死亡心血管性死亡年龄逐渐增长年龄逐渐增长心绞痛心绞痛一过性缺血发作一过性缺血发作跛行跛行/PAD急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展4稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无Q波AMIQ波AMI血管造影显示血栓 01%75%90%FPA/TAT增加 05%6080%8090%血小板激活 05%7080%8090%

2、急性冠脉闭塞 01%1025%90%死亡率 12%38%615%急性冠脉综合征ACS病理生理学比较急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展5冠脉粥样斑块冠脉粥样斑块 破裂的病理破裂的病理急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展6脂质核心管腔中层纤维帽脂质核心“稳定”斑块管腔“不稳定”斑块管腔T-淋巴细胞“激活”的内膜平滑肌细胞(HLA-DR)正常中层平滑肌细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展7富含平滑肌细胞的厚纤维帽急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展8致密的巨噬细胞浸润 薄的，破裂的纤维帽及血栓急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展9腔内血栓斑块内血栓脂质池血栓延伸斑块内机化血栓（白箭头）

3、其上附有新鲜血栓，几乎使管腔闭塞（黄箭头）右冠状动脉PTCA术后5天，斑快破裂。急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展10急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展11急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展12急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展13血小板血小板凝血因子凝血因子纤溶抑制因子纤溶抑制因子/调节因子调节因子PAI-1a a2-抗纤溶酶抗纤溶酶富组织胺糖蛋白富组织胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子凝血抑制因子/调节因子调节因子ATIII蛋白蛋白C蛋白蛋白SHCII纤溶酶活化纤溶酶活化急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展14急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展15急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展16急性冠脉综合征抗栓和溶

4、栓治疗进展17急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展18 +不稳定性 非Q波 Q波MI 心绞痛 MI 注:“+”血清心肌标记物阳性 缺血性胸痛 非ST段抬高 ST段抬高 急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展19急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展20急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展21血小板栓子的形成血小板栓子的形成急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展23急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展24急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展25急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展26血小板通道血小板通道 急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展27血小板激活通道血小板激活通道急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展28ADP：血小板激活的关键介质：

5、血小板激活的关键介质急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展29ADP受体激活的作用受体激活的作用 急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展30急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展31波立维：疗效的临床证据波立维：疗效的临床证据 急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展32波立维：疗效的临床证据波立维：疗效的临床证据 2505101520急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展3320%RRRp=0.00009n=12,5620123456789101112随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗标准治疗波立维波立维+标准治疗标准治疗The CURE Investigators.N

6、Eng J Med August 2001Data on file包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展34急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展35急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展36P 0.05 vs.300 mg LD 氯吡格雷负荷量对血小板抑制率的影响氯吡格雷负荷量对血小板抑制率的影响时间时间(小时小时)(%)抑制率抑制率Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.高负荷剂量高负荷剂量氯吡格雷起效更快，血小板抑制水平更高氯吡格雷起效更快，血小板抑制水平更高600mg600mg负荷剂量达到负荷剂

7、量达到300mg300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短所能达到的血小板最大抑制的时间缩短急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展37拟行PCI患者*n=329R600mg氯吡格氯吡格雷雷300mg氯吡格氯吡格雷雷4-8小时小时30 天天PCI氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106*:包括非ST段抬高心梗和有冠脉造影指征的患者，最后共有255例行PCI造影造影n=126n=129急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展38p=0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg30

8、0mg 死亡、心梗及靶血管血运重建%Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展392007 ESC NSTE-ACS 指南指南2005 ESC PCI 指南指南急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展40*按按 GUSTO 分级定义分级定义Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展41早期停用氯吡格雷，患者死亡率增早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加加停用氯吡格雷停用氯吡格雷持续使用氯吡格雷持续使用氯吡格雷P0.03ug/LLong

9、 rank P0.02肌钙蛋白肌钙蛋白0.03ug/LLong rank P0.98对于对于600mg600mg氯吡格雷预治疗后施行氯吡格雷预治疗后施行PCIPCI术的非术的非STST段抬高的段抬高的ACSACS患者，阿昔单患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险抗能降低病人术后不良事件的发生风险阿昔单抗的疗效主要表现在肌阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中钙蛋白水平升高的患者中急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展46急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展47急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展48急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展49STEMI 6 小时小时符合溶栓指征符合溶栓指征由医生根

10、据情况选择溶栓药物由医生根据情况选择溶栓药物(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素普通肝素 60 U/kg 负荷剂量，12 U/kg/h 维持48 小时以上 依诺肝素依诺肝素 75岁岁:30 mg IV 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q 12h(最多最多8天或用至出院天或用至出院)75岁岁:无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q 12h(最多最多8天或用至出院天或用至出院)肌酐清除率（肌酐清除率（CrCl）30:1.0 mg/kg q 24 h双盲双模拟期30天随访天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：

11、主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林阿司匹林(ASA)ExTRACT-TIMI 25 研究设计研究设计急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展50相对风险相对风险:0.83(0.770.90)p0.0001 依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素051015202530天天03691215主要终点事件主要终点事件 (%)相对风险相对风险:0.90(0.801.01)p=0.08 相对风险相对风险:0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%*ITT:Intent-to-treat2 8 并且依诺肝素的显

12、著优势并且依诺肝素的显著优势在早期（在早期（48小时）即显示出来小时）即显示出来(2006年3月ACC 首次公布的对所有患者的分析结果)仅3例失访急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展51-15-7-64-20-15-10-505事件事件/1000 患者患者非致命性心梗非致命性心梗紧急血运重建紧急血运重建死亡死亡TIMI 严重出血严重出血(非致命非致命)(非致命性颅内出非致命性颅内出血无升高血无升高)急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展52急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展53普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素051015202530非致命性心梗复发患者的百分率非致命性心梗复发患者的百分率(%)7.8%10

13、.9%RR 0.72ORadj 0.6995%CI 0.56-0.85 p0.001天天051015PCI-ExTRACTPCI-ExTRACT研究中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降研究中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降低非致命性心梗再发的相对风险达低非致命性心梗再发的相对风险达28%28%急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展55事件发生百分率事件发生百分率相对危险相对危险 0.77P=0.002接受接受 PCI的中的中位时间位时间63.6 小时小时58.7 小时小时 vsP=0.4516.72.413.01.805101520普通肝素普通肝素(n=1,075)依诺肝素依诺肝素(n=1,103)死

14、亡或非致命性心梗再发死亡或非致命性心梗再发严重出血严重出血 相对危险相对危险 0.75P=0.33在在2178例双盲用药期间接受例双盲用药期间接受PCI治疗的患者中：治疗的患者中：与普通肝素相比，依诺肝素显著降低死亡和非致命性心梗的与普通肝素相比，依诺肝素显著降低死亡和非致命性心梗的风险达风险达23%，且不增加严重出血的风险，且不增加严重出血的风险急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展56急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展57急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展58急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展59急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展60急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展61急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展62急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展63急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展640h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper 1987急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展65再灌注治疗时间所降低的死亡率再灌注治疗时间所降低的死亡率GISSI研究结果研究结果 1 33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展66急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展67急性冠脉综合征抗栓和溶栓治疗进展68