心血管系统常见病药物治疗(指南版本)课件.ppt

1、心血管系统常见病药物治疗心血管系统常见病药物治疗(指南版本指南版本)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度)160 110单纯收缩期高血压140 90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和血压是不是越低越好？血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基

2、于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（血压变异性（BPV）的关注血压测量方法血压测量方法中国高血压防治指南2010修订版中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组

3、人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高T

4、C低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点u绝大多数是轻、中度血压升高(90%)u轻度血压升高占60%以上u正常血压(130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-

5、20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测更加重视动态血压监测实验室检查的更新实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋

6、白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测更加重视对早期心血管危险因素的检测高血压患者心血管风险分层高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-99

7、2级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（高血压（1-3级）级）男性男性 55岁；女性岁；女性 65岁岁吸烟吸烟糖耐量受损：糖耐量受损：2小时血糖小时血糖7.8-11.0 mmol/L和和/或空腹血糖异常（或空腹血糖异常（

8、6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄10 mol/L心血管危险因素心血管危险因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版注：黄色字体为新增或改变注：黄色字体为新增或改变；删去：缺乏体力活动、删去：缺乏体力活动、CRP各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC 72009 ESH/ESC2009 日本2010中国SBP/DBP脉压-年龄吸烟血脂异常空

9、腹血糖糖尿病5.66.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常eGFR102cm,女88 cmBMI25kg/m2男90cm,女85cm代谢综合征-缺乏体力活动-早年发CVD家族史同型半胱氨酸-影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）注：黄色字体为新增或改变；注：黄色字体为新增或改变；删去：删去：X线诊断线诊断LVH左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,女

10、女 120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%高血压治疗策略的转变高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的降压药血压的降压药物，使血

11、压达到治疗目标物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物起始与维持抗高血压药物初始选药初始选药选择长效选择长效高血压高血压治疗目标治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚

12、持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预

13、。高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP

14、150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量小剂量尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂联合用药联合用药个体化个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药物常用降压药物较较2005年指南调整的药物品种年指南调整的药物品种降压药物种类新增药物删掉的药物CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片

15、尼索地平ACEI喹那普利、群多普利、地拉普利ARB利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”受体阻滞剂美托洛尔缓释片常用降压药物常用降压药物较较2005年新增年新增“固定配比复方制剂固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：l 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。l 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。l 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非

16、降压药物组成的复方制剂 复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶（二氢吡啶类类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：样硬化、冠状动脉粥样硬化

17、（去掉：妊娠）妊娠）无无快速型心律失常快速型心律失常,心力心力衰竭衰竭CCB（非二氢吡（非二氢吡啶类啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速动过速-度房室传导阻度房室传导阻滞滞心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、冠心病

18、、心力衰竭、左心室肥厚、心冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、房颤动预防、ACEIACEI引起的咳嗽、代谢引起的咳嗽、代谢综合征综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压血压、单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗醛固酮拮抗剂剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心

19、力衰竭（去掉：妊娠）常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、周围慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、血管病、糖耐量低减、运动员运动员 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标

20、，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程降压治疗流程联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗

21、。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受

22、体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，ACEI，代谢综合征代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6%vs 10.9%),城市城市高于农村高于农村(9.7%vs 4.6%)。：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm,女性女性85 cm;BP130/85 mmHg，或

23、有高血压病史，或有高血压病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;空腹血糖空腹血糖 6.1 mmol/L,糖负荷糖负荷2h血糖血糖7.8 mmol/L,或有糖尿病史。满足上述或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。诊断：

24、儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录建议实际测量中同时记录K4和和K5。治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。高血压儿童如果合并下述高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。儿童

25、高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或或ARB和和CCB在标准剂量下在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。血压随年龄变化及儿童高血压血压随年龄变化及儿童高血压3-5岁：血压多次超过岁：血压多次超过116/76毫米汞柱毫米汞柱6-9岁：血压超过岁：血压超过122/78毫米汞柱毫米汞柱10-12岁：血压超过岁：血压超过126/82毫米汞柱毫米汞柱13-15岁：血压超过岁：血压超过136/86毫米汞柱毫米汞柱不论男女，血压都会随年龄增长而升高。如新生儿收缩压仅为不论男女，血压都会随年龄增长而升高。如新生儿收缩

26、压仅为40左右，出生后第一个月末时约可左右，出生后第一个月末时约可达达80，12岁时约为岁时约为100，17岁时已可达岁时已可达120，至，至60岁收缩压平均约为岁收缩压平均约为140mmHg。血压标准随年龄增大而增大，血压标准随年龄增大而增大，60岁后每岁后每10年提高年提高5。80y：140-155/90-95mmHg,这个范围内是这个范围内是可以接受的，最高不超过可以接受的，最高不超过160/100mmHg。2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南9项要点项要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率

27、和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心

28、血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。需要深入探讨和研究的领域需要深入探讨和研究的领域（1）高血压患者的危险分层依据；）高血压患者的危险分层依据；（2）不同危险水平患者的血压控制目标；）不同危险水平患者的血压控制目标；（3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨；）不同层次医疗机构药物治疗最

29、佳方案的探讨；（4）血压测量方法及设备研制和评估；）血压测量方法及设备研制和评估；（5）血压变异的意义及其评估方法；）血压变异的意义及其评估方法；（6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较；）现有降压药物长期应用效果的评估和比较；（7）某些高危患者的降压目标；）某些高危患者的降压目标；（8）高血压及心血管病患者综合防治方案；）高血压及心血管病患者综合防治方案；（9）新危险因素致病机制和干预措施研究；）新危险因素致病机制和干预措施研究；（10）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行病和防治；）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行病和防治；（11）工作场所和社区高血压防治模式探讨；）工作场所和社

30、区高血压防治模式探讨；（12）高血压药物基因组学研究；）高血压药物基因组学研究；（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。病例讨论病例讨论1-1患者，男，患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE:BP180/102，无明显心、脑、肾、眼底，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史讨论：讨论：(1)请作出临床诊断请作出临床诊断(病名，病情分类，分期，临床类型

31、，危险程度病名，病情分类，分期，临床类型，危险程度)(2)其病因是什么？其病因是什么？(3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物病例讨论病例讨论1-2本例医生处方：本例医生处方：苯那普利苯那普利10mg 1次次/d，氢氯噻嗪，氢氯噻嗪25mg 1次次/d讨论：讨论：（1）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点（2）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？）苯那普利不宜与何种利

32、尿药合用？为什么？比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点对于老年人高血压，首选中效利尿药，如果是轻度高血压，往往即可起效。但本例为中度高血压，常对于老年人高血压，首选中效利尿药，如果是轻度高血压，往往即可起效。但本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可从需再增加一种药物，可从受体阻断药、钙拮抗药、受体阻断药、钙拮抗药、受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂（受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）中选择一种与之配伍）中选择一种与之配伍长期使用噻嗪类利尿剂可引起低血钾、高尿酸血症、高血脂和高血糖，老年人对此更为敏感，长期使

33、用噻嗪类利尿剂可引起低血钾、高尿酸血症、高血脂和高血糖，老年人对此更为敏感，受体受体阻断药可引起血脂改变和血糖异常，或对心血管的异常抑制，对老年人需慎用阻断药可引起血脂改变和血糖异常，或对心血管的异常抑制，对老年人需慎用钙拮抗药也可引起便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选钙拮抗药也可引起便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选受体阻断药的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选受体阻断药的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEIs联合应用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无联合

34、应用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具有保钾降尿酸作用，所以较为合适明显影响，还具有保钾降尿酸作用，所以较为合适苯那普利为一苯那普利为一 ACEIs,本例医生选用苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种比较合理的组合本例医生选用苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种比较合理的组合 该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？苯那普利可引起低血压症状，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造苯那普利可引起低血压症状，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出

35、现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例患者所成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例患者所用苯那普利起始剂量建议用苯那普利起始剂量建议5 mg/d5 mg/d为宜，如有可能，应用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用为宜，如有可能，应用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d2-3d，必要时再，必要时再重新应用重新应用氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量般来讲，对于老年人而言，起始剂

36、量12.5 mg/d12.5 mg/d是适宜的是适宜的 苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过慎重，血清钾浓度超过5.5mol/L时，苯那普利应停用时，苯那普利应停用 思考题思考题1高血压的诊断标准如何？高血压的诊断标准如何？2高血压如何分类？高血压如何分类？3高血压的治疗高血压的治疗目标目标是什么？是什么？4高血压的高血压的基本基本治疗原则治疗原则5.高血压的药物治疗原则高血压

37、的药物治疗原则6.影响高血压预后的因素有哪些？影响高血压预后的因素有哪些？7.2010中国高血压诊疗指南的要点有哪些？中国高血压诊疗指南的要点有哪些？心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。脏病（冠心病）的最常见表现。常见于冠脉常见于冠脉至少一支主要分支管腔狭窄在至少一支主要分支管腔狭窄在50%50%以上的患者，当以上的患者，当体力体力/精神精神应激时，冠脉血流不能应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服满

38、足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油硝酸甘油/速效救心丸速效救心丸”可缓解。可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化第二节第二节 冠心病和心绞痛冠心病和心绞痛动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管

39、痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细鉴别对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:（一）对适应证的建议：I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。证据水平A:资料来源于多项

40、随机临床试验或汇总分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。诊断与危险分层的评价诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。一、病史及体格检查u病史：部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、

41、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解冠心病相关危险因素冠心病相关危险因素1.年龄年龄与性别：与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。2.高高脂血症脂血症：是年龄外冠心病：是年龄外冠心病最重要预测因素最重要预测因素。TC&LDLC 和和冠心病事件的危险性之间冠心病事件的危险性之间存在密切存在密切的关的关系

42、。系。LDLC升高升高1%,患患冠心病的危险性增加冠心病的危险性增加2-3%。TG是是冠心病的独立预测因子冠心病的独立预测因子3.高血压：高血压：SBP比比DBP更更能预测冠心病事件能预测冠心病事件。4.吸烟：重要吸烟：重要危险因素危险因素，最，最可避免的死亡原因可避免的死亡原因。5.糖尿病：糖尿病：CHD占糖尿病占糖尿病人所有死亡原因和住院率的近人所有死亡原因和住院率的近80%。6.肥胖肥胖：已明确：已明确为为CHD首要首要危险因素，可增加冠心病死亡率。危险因素，可增加冠心病死亡率。7.久久坐生活方式坐生活方式：冠心病：冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。的发生和死亡危险性将翻一倍。8.遗传遗

43、传，饮酒，环境因素等。，饮酒，环境因素等。加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状2、体格检查、体格检查稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。心绞

44、痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。二、基本实验室检查二、基本实验室检查1.了解了解冠心病危险因素冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及及TG。必要时查糖。必要时查糖耐量试验。耐量试验。2.了解了

45、解有无贫血有无贫血(可诱发可诱发心绞痛心绞痛):血红蛋白。血红蛋白。3.甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。4.行行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。验，需在冠状动脉造影前进行。5.胸胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或或CTnI)、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。以与急性冠状动脉综合征相鉴别。三、心电图检查三、心电图检查 1.所

46、有胸痛患者均应行静息心电图检查。2.静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣

47、膜病、心包疾病等。对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3)评估心肌缺血范围。IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。(一)心电图运动试验1.适应证：I类推荐:(1)怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的；(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的；(3)确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐：血管重建治疗后症状明显复发者。2.禁忌证：AMI早期、末经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室阻滞、未控制的心衰

48、、急性肺栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。3.需终止试验情况：(1)出现明显症状(胸痛、乏力、气短、跛行)；症状伴有意义的ST段变化；(2)ST段明显压低0.2mV为终止运动实验的相对指征；0.4mV为终止运动的绝对指征；(3)ST段抬高 0.1mV；(4)出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmhg或血压明显升高(收缩压 250mmhg或舒张压 115mmhg)；(5)已达目标心率者。4.危险危险分层：分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动

49、中心绞痛程度来进行危段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。险分层的指标。Duke评分评分=运动运动时间时间(分分)-5ST段段下降下降(mV)-(4心绞痛心绞痛指数指数)心绞痛指数：心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动：因心绞痛需中止运动Duke评分：评分：+5分低危，分低危，1年病死率年病死率0.25%；-10-+4分中危，分中危，1年病死率年病死率1.25%；-10分高分高危，危，1年病死率年病死率5.25%；75岁以上岁以上老人老人，Duke评分可能受影响。评分可能受影响。(二二)负荷超声心动图、核素负荷试

50、验负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像心肌负荷显像)分分运动负荷和药物负荷试验运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。动的患者。七、多层CT或电子束CT。可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠脉狭窄程度并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。冠造：对心绞