心血管疾病药物治疗1教材课件.ppt

1、第第1010章章高血压的药物治疗高血压的药物治疗 高血压高血压高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病v成人血压成人血压140/90mmHg v休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压 140/90mmHg可以诊断为高血压。v发病率发病率 15%20%高高血血压压分分型型原发性（高血压原发性（高血压病）病）9090%95%95%(遗传、饮食、肥胖、精神刺激等)继发性（症状性继发性（症状性高血压）高血压）5%5%10%10%（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等）中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2005年修订版年修订版 类别类别收缩压

2、（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压正常血压正常血压12012013013080808585正常高值正常高值130-139130-13985-8985-89高血压高血压14014090901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409090高血压分级或分类高血压分级或分类原发性原发性 继发性继发性 发病机制发病机制

3、1、交感神经功能亢进交感神经功能亢进 2、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统病变醛固酮系统病变 3、肾性水钠潴留、肾性水钠潴留4、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗5、血管舒缓肽、血管舒缓肽-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统 6、血管内皮松弛因子、血管内皮松弛因子-收缩因子系统收缩因子系统 7、降钙素基因相关肽、降钙素基因相关肽临床表现临床表现v早期多无症状。早期多无症状。v血压初期呈波动性，可暂时升高也可下降至正血压初期呈波动性，可暂时升高也可下降至正常水平。常水平。v头痛、头晕、眼花、失眠、注意力不集中、记头痛、头晕、眼花、失眠、注意力不集中、记忆力减退、乏力、心悸等，症状与血压严重程忆力减

4、退、乏力、心悸等，症状与血压严重程度未必一致。度未必一致。v主动脉瓣第二心音亢进，左室肥厚、心、脑、主动脉瓣第二心音亢进，左室肥厚、心、脑、肾、眼受损肾、眼受损主要并发症主要并发症并发症并发症v心衰、冠心病心衰、冠心病 v脑血管意外脑血管意外 v肾衰肾衰 v视网膜病变视网膜病变 抗高血压治疗的目标合理应用抗高血压药合理应用抗高血压药控制血压控制血压推迟动脉粥推迟动脉粥样硬化的形样硬化的形成和发展成和发展减少心、减少心、脑、肾等脑、肾等并发症并发症降低死亡率降低死亡率,延长寿命延长寿命 若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和吸烟、适当的运动等，会取得更好的吸烟、适当的运

5、动等，会取得更好的效果。效果。提高高血压药物治疗的提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急合理性、技巧性是当务之急我国高血压的我国高血压的知晓率为知晓率为44.7%44.7%，治疗率为治疗率为28.2%28.2%控制率仅控制率仅8.1%8.1%原因不在于原因不在于无法获得药物，无法获得药物，而应归咎于治而应归咎于治疗不力！疗不力！0102030401234567美国 德 国 芬兰 西 班牙 澳大 利亚 加拿大 英国控制率案例案例1v 张某，男，张某，男，65岁。主诉：半个月来心跳气急，头痛，夜间不岁。主诉：半个月来心跳气急，头痛，夜间不能平卧。现病史：多年前体检时发现血压稍高，无自觉症状，

6、能平卧。现病史：多年前体检时发现血压稍高，无自觉症状，未用药。未用药。1年前出现劳累后头疼、头晕，血压年前出现劳累后头疼、头晕，血压170/100mmHg，服用复方降压片后，血压可稳定于服用复方降压片后，血压可稳定于135/90mmHg，症状消失，症状消失后即停药。以后前述症状反复出现，近来因劳累心悸气短，后即停药。以后前述症状反复出现，近来因劳累心悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧。体检发现：神志清醒，半卧位，下肢浮肿，夜间不能平卧。体检发现：神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压呼吸稍促，颈静脉怒张，血压180/130mmHg，心率，心率90次次/min，两肺底有湿性啰音，心脏向左扩大。

7、诊断为：原发，两肺底有湿性啰音，心脏向左扩大。诊断为：原发性高血压；高血压性心脏病。给予氢氯噻嗪片口服，性高血压；高血压性心脏病。给予氢氯噻嗪片口服，25mg/次，次，12次次/d，依那普利片口服，依那普利片口服，10mg/次，次，1次次/d，并，并休息。三日后症状明显改善，血压休息。三日后症状明显改善，血压145/85mmHg。v 问题：1.高血压患者早期治疗应选择什么药物？如何应用？其理论基础是什么？2.对该患者还可应用什么药物治疗，提出用药建议并考虑如何减少不良反应？1.利尿药利尿药（1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿药：呋塞米、依他尼

8、酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶 2.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利（2）血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦氯沙坦、缬沙坦（3）肾素抑制药：雷米克林）肾素抑制药：雷米克林3.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平 第第1节节 抗高血压药的分类抗高血压药的分类分为分为5类类4.交感神经抑制药交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、莫索尼定）中枢性降压药：可乐定、莫索尼定（2）神

9、经节阻滞药：樟磺咪芬）神经节阻滞药：樟磺咪芬（3）去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶）去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 5.血管扩张药血管扩张药（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔（3）其他：乌拉地尔）其他：乌拉地尔一线用药一线用药 利尿药

10、钙拮抗药 受体阻断药 血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)血管紧张素受体拮抗药 1受体阻断药 是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。也常与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。联合用药中，其他降压药无效时，加用利尿剂，联合用药中，其他降压药无效时，加用利尿剂，疗效显著。疗效显著。对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。一、利尿药（基础降压药）一、利尿药（基础降压药）v1、初期、初期（23 w），排钠利尿，细胞外液和），排钠利尿，细胞外液和血容量血容量，心输出量，心

11、输出量，Bp。v 降压机制降压机制:2、长期、长期 血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+含量减少，含量减少，通过通过Na+-Ca2+，细胞内，细胞内Ca2+血管平滑肌对血管平滑肌对NA、血管紧张素等缩血管物质血管紧张素等缩血管物质敏感性降低。敏感性降低。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。腺素等。（一）噻嗪类（一）噻嗪类（thiazides）氢氯噻嗪氢氯噻嗪 降压特点：降压特点：1 1、缓慢缓慢（2-4w)2-4w)、温和温和(10(10)、持久、持久、无耐受性无耐受性 2、可可增高血浆肾素活性增高血浆肾素活性，应合用，应合用受体受体阻断剂。降

12、压时应限制阻断剂。降压时应限制 NaNa+摄入量。摄入量。临床应用与评价临床应用与评价轻度轻度高血压，高血压，单独应用（单独应用（25mg）中、重度中、重度高血压，与其他药高血压，与其他药联用联用；1.用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可获得满意降压作用。即可获得满意降压作用。2.长期应用，应与保钾利尿药或长期应用，应与保钾利尿药或ACEI类药合用。类药合用。1.电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血钾、低血镁、低氯碱血症。低血镁、低氯碱血症。2.潴留现象：潴留现象

13、：高尿酸血症、高尿酸血症、高钙血症。高钙血症。3.代谢性变化：代谢性变化：高血糖、高脂血症高血糖、高脂血症。4.高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。5.其他：其他：升高血浆肾素水平升高血浆肾素水平，削弱降压效果。，削弱降压效果。多与其他降压药合用，多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于次口服。小于 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。，对糖耐量与血脂代谢影响较小。不良反应不良反应药物剂量与用法药物剂量与用法 v 吲达帕胺吲达帕胺（indapamide，寿比山），寿比山）作用：作用：（1）利尿）利尿（2）降压：扩小动脉；阻滞）降压：扩小动

14、脉；阻滞Ca2+内流；内流；促血管内皮产生促血管内皮产生EDRF。（3）抗心肌肥厚抗心肌肥厚 用于轻、中度高血压。不影响血脂，适用于用于轻、中度高血压。不影响血脂，适用于高高脂血症者脂血症者。代表药是呋塞米，作用时间短，利尿代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用作用强，不良反应多，抗高血压作用与噻嗪类相仿。与噻嗪类相仿。主要用于高血压危象主要用于高血压危象时，快速控制血压；也可用于时，快速控制血压；也可用于具有氮具有氮质血症的肾功能不全高血压质血症的肾功能不全高血压患者。患者。（二）袢利尿药（二）袢利尿药 常用的保钾利尿药为阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶，常用的保钾利尿药

15、为阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。降压作用与噻嗪类相似。优点是降压不引起低血钾、优点是降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但但可致高血钾可致高血钾症症，对肾功能受损者不宜使用，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。（三）潴钾利尿药（三）潴钾利尿药 临床治疗高血压临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主以噻嗪类利尿药为主，但长期应用，但长期应用易易 致电解质及血脂代谢紊乱致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻

16、症高血压的一线药，而用于高血压高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排由于排NaNa+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一 般中度限钠，每天般中度限钠，每天5 58g8g。适量补钾，每天。适量补钾，每天1 13g3g。v 一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其 降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。v 保钾利尿药保钾利尿药可引起高血钾，可引起高血钾，一般和排钾利

17、尿药合用，不一般和排钾利尿药合用，不宜与宜与ACEIACEI合用合用 利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项v按化学结构不同可按化学结构不同可分为三类分为三类：二氢吡啶类，苯二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类烷胺类，地尔硫卓类。这三类药物基本作用均。这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。不同。v选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性

18、减弱，导致减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张心肌收缩力降低、血管扩张。二、钙拮抗药二、钙拮抗药CCB二氢吡啶类选择性作用于血管二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。血压药物，代表药物为硝苯地平。苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性

19、有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。第一代钙通道阻滞剂对心血管作用比较第一代钙通道阻滞剂对心血管作用比较 硝苯地平硝苯地平 地尔硫卓地尔硫卓 维拉帕米维拉帕米 扩张外周血管扩张外周血管 5 3 45 3 4扩张冠状血管扩张冠状血管 5 4 45 4 4负性肌力负性肌力 1 2 41 2 4负性频率负性频率 1 5 51 5 5硝苯地平硝苯地平 nifedipine（心痛定）（心痛定）【临床应用与评价临床应用与评价】（1 1）用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性）用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压

20、脑病也有效。高血压或高血压脑病也有效。尤适用于尤适用于伴心绞痛、伴心绞痛、糖尿病、支气管哮喘、高脂血症糖尿病、支气管哮喘、高脂血症的患者。的患者。（2 2）治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞）治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛最佳。痛最佳。二、钙拮抗药二、钙拮抗药CCB【作用特点作用特点】1 1 降压程度与原血压高度呈正相关降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血对正常血 压者无明显降压效果压者无明显降压效果；2 2 口服吸收良好，起效快口服吸收良好，起效快；3 3 可引起可引起反射性心率反射性心率血浆肾素活性血浆肾素活性 合用合用 受体阻断剂受体阻断剂。4 4 短效制剂长期用药可加重

21、心肌缺血、增加心性短效制剂长期用药可加重心肌缺血、增加心性猝死猝死硝苯地平硝苯地平 nifedipine【不良反应不良反应】血管舒张：头痛、头晕、脸部潮红、低血管舒张：头痛、头晕、脸部潮红、低血压，心悸，踝部水肿；血压，心悸，踝部水肿；牙龈增生牙龈增生硝苯地平硝苯地平 nifedipine非洛地平非洛地平（filodipine，波依定），波依定）【作用特点作用特点】1 与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用 2 可使反射性加快的可使反射性加快的心率减慢，血浆肾素活性降低心率减慢，血浆肾素活性降低。3 长期应用，长期应用，可抑制左心和血管壁的肥大可抑制左心和

22、血管壁的肥大。4 利尿钠作用利尿钠作用 5 适用于各型高血压，也可用适用于各型高血压，也可用于治疗缺血性心脏病和心力衰于治疗缺血性心脏病和心力衰竭竭。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳 6 可出现踝肿胀可出现踝肿胀 新一代二氢吡啶类药，为缓释剂，新一代二氢吡啶类药，为缓释剂，t1/23550小小时，时，1次次/d，生物利用度，生物利用度64。起效和缓，渐进降压，疗效维持久；起效和缓，渐进降压，疗效维持久；对血管平滑肌选择性更强，几乎无负性肌力和负对血管平滑肌选择性更强，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。性频率作用，且不影响心肌传导系

23、统。其血管扩张作用是逐渐产生的，不易出现急性低血压 不引起反射性交感神经兴奋不引起反射性交感神经兴奋及肾素分泌及肾素分泌；轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛。轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛。氨氯地平氨氯地平（amlodipine,络活喜）络活喜）受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。良反应相似。其主要差别是对心脏其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性

24、高、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动择性高、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。三、三、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 propranolol 抗高血压作用：抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药降压作用强于噻嗪类利尿药【降压机制降压机制】肾肾:阻断肾脏阻断肾脏(肾小球旁器细胞肾小球旁器细胞)1受体受体抑制肾素分抑制肾素分泌泌 ；心脏心脏:受体受体 心输出量心输出量 ；(心率、心肌收缩力心率、心肌收缩力)中枢中枢:受体受体 中枢兴奋性神经元中枢兴奋性神经元 外周交感神经外周交感神经张力张力血管阻力血管

25、阻力；突触前膜突触前膜:交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 递质释放递质释放 5 5 促进促进PGIPGI2 2合成合成受体阻断药受体阻断药 1.可单独使用作为降血压的首选药。可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血压患者、对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。者疗效较好。3.对心肌梗死、高血压对心肌梗死、高血压伴心绞痛伴心绞痛患者疗效尤佳。患者疗效尤佳。4.优点优点:不引起体位性低血压。不引起体位性低血压。5.常与利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、常与利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、肾素增加）。肾素增加）。临床应用与评价临床应

26、用与评价1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱：无内在拟交感活性者可升高三酰：无内在拟交感活性者可升高三酰甘油、甘油、VLDL,VLDL,降低高密度脂蛋白，长期、大剂量降低高密度脂蛋白，长期、大剂量使用时出现。使用时出现。4.延缓血糖恢复延缓血糖恢复,掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状不良反

27、应和防治不良反应和防治1.别名萘羟心安，康加多尔。别名萘羟心安，康加多尔。2.对对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活受体无选择性，也无内在拟交感活性。对性。对受体的阻断作用为普奈洛尔的受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。倍。3.主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。4.能增加肾血流，肾功能不全且需用能增加肾血流，肾功能不全且需用受体阻断受体阻断药时作首选药时作首选纳多洛尔纳多洛尔（nadolol）阿替洛尔阿替洛尔（atenolol,氨酰心安氨酰心安）1.对对1受体具有较高的选择性

28、阻断作用，无内受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性，无膜稳定作用。在活性，无膜稳定作用。对对2受体作用较弱，受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。但对哮喘病人仍需慎用。3.用于各种原因所致的轻、中度高血压，包括老用于各种原因所致的轻、中度高血压，包括老年高血压病和妊娠期高血压年高血压病和妊娠期高血压。降压作用持续时。降压作用持续时间长，每日服用间长，每日服用1 1次。次。1受体阻断药：受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔美托洛尔美托洛尔（metoprolol，倍他乐克），倍他乐克）1.阻断阻断-受体的作用与受体的作用与普萘洛尔普萘洛尔（PP）相当，）相当，对对1-受体的选择性稍逊

29、于受体的选择性稍逊于阿替洛尔阿替洛尔，无内在，无内在拟交感活性，对血管和支气管平滑肌的收缩作拟交感活性，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。用较普奈洛尔弱。2.用于治疗高血压、心绞痛。中断治疗时一般用于治疗高血压、心绞痛。中断治疗时一般应在应在7-10d内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。病患者，骤然停药可使病情恶化。3.无肾脏保护作用。长期使用可使肾功能快速无肾脏保护作用。长期使用可使肾功能快速下降。下降。拉贝洛尔拉贝洛尔（labetalol）1.对对1和和1受体均有竞争性阻断作用。阻断受体均有竞争性阻断作用。阻断-受体的作用弱于普萘

30、洛尔，阻断受体的作用弱于普萘洛尔，阻断受体的作用受体的作用较阻断较阻断1受体强受体强5至至10倍。倍。2.本药降压作用中等偏强。心率减慢作用弱于普本药降压作用中等偏强。心率减慢作用弱于普奈洛尔，降压作用出现较快。增加肾血流量。奈洛尔，降压作用出现较快。增加肾血流量。3.多用于中度和重度高血压、心绞痛，静脉注射多用于中度和重度高血压、心绞痛，静脉注射可治疗高血压危象。可治疗高血压危象。、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛1.选择性阻断选择性阻断1和非选择性阻断和非选择性阻断受体，无内在受体，无内在拟交感活性。拟交感活性。2.血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心血压下

31、降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量及心率影响较小。输出量及心率影响较小。3.用于轻、中度高血压，或伴有肾功能不全、糖用于轻、中度高血压，或伴有肾功能不全、糖尿病的高血压，不良反应较少。尿病的高血压，不良反应较少。卡维地洛卡维地洛（carvedilol）ACEI是近年来广泛应用于临床的一类新型、安全、是近年来广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。卡托普利是第一个口服有效的有效的降压药。卡托普利是第一个口服有效的ACEIACEI，自，自19811981年开始用于临床。年开始用于临床。1993年世界卫生年世界卫生组织正式将组织正式将ACEI列为一线降压药物。因为列为一线降压药物。因为A

32、CEI降压程度可与降压程度可与 受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较压能力；较 受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。存质量。四、血管紧张素转化酶抑制剂四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素系统血管紧张素系统 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素ATAT1 1受体受体收缩血管收缩血管释放醛固酮释放醛固酮促细胞增殖肥大促细胞增殖肥大ATAT2 2受体受体释放释放NONO部分对抗部分对抗 AT1受体受体作用作用ACE激肽系统激肽系统激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 失活失活扩张血管扩张血管降低血压

33、降低血压糜酶旁路糜酶旁路肾素肾素基本药理作用基本药理作用v阻止阻止AngII生成生成，取消其缩血管、刺激醛固酮释，取消其缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、升高血压与促心血管肥大增生放、增加血容量、升高血压与促心血管肥大增生等作用；等作用；v保存缓激肽活性保存缓激肽活性v保护血管内皮细胞保护血管内皮细胞，逆转高血压等所致内皮细胞，逆转高血压等所致内皮细胞功能损伤，恢复内皮依赖性的血管舒张作用；功能损伤，恢复内皮依赖性的血管舒张作用；v抗心肌缺血、保护心肌抗心肌缺血、保护心肌v增敏胰岛素增敏胰岛素降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；显影响；

34、可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；大和心肌重构；能增加肾血流量，保护肾脏；能增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起脂质代谢改变；能改善胰岛素抵抗，不引起脂质代谢改变；久用不易产生耐受性。久用不易产生耐受性。降压优点：降压优点：ACEI临床应用v高血压v充血性心力衰竭与心肌梗死v糖尿病性肾病与其他肾病高血压高血压轻中度高血压单用，加用利尿药增效轻中度高血压单用，加用利尿药增效;肾血管性高血压疗效好肾血管性高血压疗效好;保护心肾脑，减轻心肌肥厚保护心肾脑，减轻心肌肥厚,阻止阻止 或逆转心血管病理性重构或逆转心血管病理性重构

35、。伴心衰、糖尿病、肾病首选。伴心衰、糖尿病、肾病首选。充血性心力衰竭与心肌梗死充血性心力衰竭与心肌梗死 v 降低心衰死亡率降低心衰死亡率,改善充血性心力衰竭预改善充血性心力衰竭预 后后,延长寿命。延长寿命。v 降低心肌梗死的死亡率降低心肌梗死的死亡率 ,改善血流动力学改善血流动力学 和器官灌流。和器官灌流。糖尿病性肾病与其他肾病糖尿病性肾病与其他肾病 肾脏保护作用与降压无关肾脏保护作用与降压无关,是舒张出球是舒张出球小动脉的结果。小动脉的结果。小剂量时（小剂量时（37.5mg/d），），ACEI的不良反应发的不良反应发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效生率很低，剂量过大时，并不会带来

36、更大的降压效果，但副反应却会随之增加。果，但副反应却会随之增加。1.咳嗽（咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药）：为刺激性干咳，常在用药后后1周至周至6个月内出现。缓激肽和个月内出现。缓激肽和(或或)前列腺素、前列腺素、P 物质在肺内积蓄。物质在肺内积蓄。2.低血压（低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。始使用。不良反应和防治不良反应和防治v3.高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药、药、受体阻断药及补钾的病人。受体阻断药及补钾的病人。v4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第对胎儿的影响

37、：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。儿死亡。v5.其他：血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因其他：血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用。在在肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病肾血管病，ACEI舒张出球小动脉舒张出球小动脉,减低肾减低肾灌注压灌注压,致肾滤过率与肾功能降低。致肾滤过率与肾功能降低。卡托普利卡托普利（cap

38、topril）【药理作用及机制药理作用及机制】1、ACEI可通过抑制整体可通过抑制整体Ang形成，对血管、形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。及醛固酮的分泌而发生间接作用。2、ACEI也抑制局部也抑制局部RAAS，使局部生成的使局部生成的Ang减少。减少。3、减少缓激肽的降解、减少缓激肽的降解。【药动学与影响因素药动学与影响因素】口服易吸收，空腹服用生物利用度为口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭，饭后服用生物利用度减少至后服用生物利用度减少至30%-40%。半衰期。半衰期2小时。小时。【临床应用与评

39、价临床应用与评价】对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对高肾高肾素型高血压素型高血压疗效更佳，尤其适合疗效更佳，尤其适合合并有糖尿病及胰合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死后高血压。后高血压。治疗糖尿病性肾病和其他肾病。治疗糖尿病性肾病和其他肾病。依那普利依那普利（enalapril）【药理作用与机制药理作用与机制】依那普利为第二代不含巯基的强效血管紧张素依那普利为第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是转换酶抑制药，是前体药前体药，活性代谢产物依那，活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧

40、张素转化酶作用，比卡普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强托普利强10倍，降压作用慢而持久。倍，降压作用慢而持久。【药动学与影响因素药动学与影响因素】口服吸收迅速，生物利用度约口服吸收迅速，生物利用度约60，不受进，不受进食影响。食影响。【临床应用与评价临床应用与评价】适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。托普利相似，但降压作用强而持久。【不良反应和防治不良反应和防治】因不含巯基，副作用小于卡托普利，以咳嗽、头因不含巯基，副作用小于

41、卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高白减少和转氨酶升高。依那普利（依那普利（enalaprilenalapril)v1.1.长效长效v2.2.强效强效v3.3.慢效慢效：前药（转化为依那普利拉）：前药（转化为依那普利拉）v4.4.吸收不受胃内食物影响吸收不受胃内食物影响v5.5.不含不含SHSH赖诺普利（赖诺普利（lisinopril)v1.1.口服不受食物影响口服不受食物影响v2.2.原形经肾脏排泄原形经肾脏排泄v3.3

42、.作用持久作用持久 苯那普利苯那普利（benazepril)1.前药前药2.2.轻至中度肾功减退或肝硬化对血药浓轻至中度肾功减退或肝硬化对血药浓 度影响小度影响小3.3.乳汁中含量极少乳汁中含量极少4.4.作用强而持久作用强而持久5.5.增加肾血流，改善肾功能增加肾血流，改善肾功能福辛普利福辛普利(fosinopril)v1.前药v2.抑制心脑 ACE 作用强而持久,抑制肾脏 ACE 作用弱而短。v3.肝肾双通道排泄v4.哺乳妇女忌用。五、血管紧张素五、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 氯沙坦氯沙坦(LosartanLosartan)缬沙坦缬沙坦(ValsartanValsartan)适用和禁用

43、对象与适用和禁用对象与ACEIACEI同，目前主要用同，目前主要用于于ACEIACEI治疗后发生干咳的患者治疗后发生干咳的患者 ARBARB作用机制作用机制ARB阻断阻断AT1R血容量血容量血管阻力血管阻力心血管肥厚心血管肥厚ADS血压血压心脏负荷心脏负荷肾素肾素AngIIAT2RNO ACEIACEI与与ARBARB特点比较特点比较 ARB 完全阻滞完全阻滞ACEACE和非和非ACEACE途径途径 生成的生成的AngII与受体结合与受体结合 只阻滞只阻滞ATAT1 1受体效应，不受体效应，不 影响影响AT2AT2、ATAT3 3、ATAT4 4受体受体 不影响缓激肽系统不影响缓激肽系统 不发

44、生咳嗽不发生咳嗽 无无AngII、ADS逃逸逃逸【临床应用与评价临床应用与评价】1.进食不影响其生物利用度。进食不影响其生物利用度。2.可产生可产生ACEI抑制抑制Ang所致的副作用，其作所致的副作用，其作用和用和Ang作用的降低呈非相关依赖性，本品作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。低。3.长期用药的安全性有待进一步观察。长期用药的安全性有待进一步观察。氯沙坦氯沙坦（losartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartan)v1.1.长效长效v2.2.食物影响吸收食物影响吸收厄贝沙坦厄贝沙坦(irbesartan)v1

45、.1.吸收不受食物影响吸收不受食物影响v2.2.肝肾功能不全一般不需调节剂量肝肾功能不全一般不需调节剂量v3.3.无促尿酸排泄作用无促尿酸排泄作用坎替沙坦坎替沙坦(candesartan)v1.1.强效、长效强效、长效v2.2.前药前药,体内转化为体内转化为 CV-11974CV-11974v3.3.食物不影响吸收。食物不影响吸收。受体阻断药哌唑嗪（脉宁平）哌唑嗪（脉宁平）作用：作用：1.1.选择性选择性阻断血管平滑肌突触后膜阻断血管平滑肌突触后膜11受体受体，舒舒张小动、静脉血管平滑肌，降低外周阻力，增加静张小动、静脉血管平滑肌，降低外周阻力，增加静脉容量而降压。脉容量而降压。2.2.降压作

46、用中等偏强降压作用中等偏强 3.3.不引起反射性心率加快，不增加不引起反射性心率加快，不增加NANA释放释放 4.4.降低血脂降低血脂 TCTC TG TG LDL LDL HDLHDL 用途：用途：1.1.中度高血压及并发肾功能障碍者中度高血压及并发肾功能障碍者。对重度高血压与利。对重度高血压与利尿药、尿药、-R-R阻断药联用。阻断药联用。2.2.慢性肾功能不全慢性肾功能不全不良反应：主要是不良反应：主要是“首剂现象首剂现象”首剂现象：首剂现象：部分病人首次应用哌唑嗪后可出现体位部分病人首次应用哌唑嗪后可出现体位性低血压、心悸、晕厥等。若首剂减半量，并于性低血压、心悸、晕厥等。若首剂减半量，

47、并于睡前服可避免。睡前服可避免。哌唑嗪哌唑嗪v对妊娠、肾功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及对妊娠、肾功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适宜。前列腺肥大的高血压患者尤为适宜。特拉唑嗪特拉唑嗪v作用比哌唑嗪稍弱，其特点作用比哌唑嗪稍弱，其特点t1/2t1/2较长，约较长，约1212小时小时多沙唑嗪多沙唑嗪v强度为哌唑嗪的强度为哌唑嗪的1/21/2。但作用时间较长。但作用时间较长曲马唑嗪曲马唑嗪v降低立位性高血压较卧位更显著降低立位性高血压较卧位更显著其它其它v中枢降压药中枢降压药可乐定可用于治疗高血压危象可乐定可用于治疗高血压危象v血管扩张药血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪、硝酸甘

48、油、二氮：硝普钠、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血压急症嗪等主要用于高血压急症 WHO、ISH抗高血压药物选择的建议：高血压的高血压的治疗目标治疗目标v确切降压确切降压v稳定降压稳定降压v减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率。病死率。v抗高血压治疗的目标血压：抗高血压治疗的目标血压：一般患者一般患者 140/90mmHg 糖尿病、肾病患者糖尿病、肾病患者 130/80mmHg1.1.有效治疗、终生治疗有效治疗、终生治疗2.2.根据病情及合并症选用药物根据病情及合并症选用药物1 1级高血压级高血压 无并发症或合并症无并发症或合并症 单独

49、使用一线抗高血压药物单独使用一线抗高血压药物2 2级高血压级高血压两种或以上降压药联合两种或以上降压药联合 三种联合必须有利尿药三种联合必须有利尿药良好依从性良好依从性 3 36 6个月达到血压控制目标值个月达到血压控制目标值3.3.保护靶器官保护靶器官4.4.平稳降压平稳降压5.5.剂量个体化及停药问题剂量个体化及停药问题6.6.联合用药：不宜将同类药物联合应用联合用药：不宜将同类药物联合应用ACEI+钙拮抗剂钙拮抗剂 逆转心肌肥厚，减少心逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。等作用优于单一用药。v谷谷/峰比值：峰比值：第一天用安慰剂，第二天给治疗药

50、。第一天用安慰剂，第二天给治疗药。药物效应最大时两天的差值称为药物效应最大时两天的差值称为“峰峰”，下一次，下一次给药前的差值称为给药前的差值称为“谷谷”，抗高血压药的，抗高血压药的“谷谷/峰峰比值比值”应在应在50%以上。以上。降压药的联合应用降压药的联合应用 1.利尿药与利尿药与ACE-I（或血管紧张素（或血管紧张素II受体受体拮抗剂）拮抗剂）-D(diuretics)与与A 2.优点优点（1）增强降压效果）增强降压效果3.（2）维持钾平衡）维持钾平衡4.（3）利尿药升高血浆肾素水平，）利尿药升高血浆肾素水平，ACEI 阻断肾素作用阻断肾素作用5.（4）维持正常血糖水平）维持正常血糖水平降