心血管疾病合并感染的抗感染治疗策略课件.ppt

1、心功能不全合并肺部感染的心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择抗菌药物选择MAP Number：L.CN.GM.01.2013.0465.下呼吸道感染是心内科常见的感染类型下呼吸道感染是心内科常见的感染类型心内科感染部位分布心内科感染部位分布所占百分率%黄红漫等黄红漫等.心血管康复医学杂志，心血管康复医学杂志，2006;15(4):331-333回颐性分析1999年至2002年2287例心内科住院患者的感染情况，采用Logistci回归分析法对其中11种可能的危险因素进行统计分析目前，临床尚未检索到大样本病原学数据国内外研究显示：国内外研究显示：社区感染发生率显著高于院内感染社区感染发生率显著高

2、于院内感染德国医院调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率为10.0%，约是院内感染的3 3倍倍发病率我国一所三甲医院调研显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的1212倍倍发病率1.Rtiden H et al.Infection.1997;25(4):199-203 2.王临润等.浙江预防医学.2005;17(2):19-20.本研究就医院2003 年16 月份呼吸内科病房的住院病例进行分析,了解社区获得性感染和医院获得性感染的发生率和死亡率。1994年，第一个德国国家研究在72家医院的内科，外科，妇科/产科和重症监护部门对14966名患者进行了医院和社区获得性感染的患病率的分析

3、心功能不全心功能不全 代偿阶段代偿阶段 失代偿阶段失代偿阶段(心力衰竭心力衰竭)有文献报道心衰患者中肺部感染率高达有文献报道心衰患者中肺部感染率高达48.25%1肺部感染是老年人心衰常见的诱因，其在充血性肺部感染是老年人心衰常见的诱因，其在充血性心力衰竭诱因中占心力衰竭诱因中占16%2,31.现代护理现代护理 2007,13(22):2132-2134.2.Am J Public Health.1997;87:643-648.3.J Am Geriatr Soc 51:9971001,2003.4.黄少平等中华医院感染学杂志，黄少平等中华医院感染学杂志，2000;10(6):458心衰与肺部感

4、染心衰与肺部感染心衰与肺部感染的相关性心衰与肺部感染的相关性机体代谢率低、机体代谢率低、肺部压力大加重肺部压力大加重 诱发心力衰竭诱发心力衰竭心衰患者由于肺淤血容易合并肺部感染，也是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子；心衰患者由于肺淤血容易合并肺部感染，也是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子；而肺部感染是心力衰竭急性加重的诱因，加重心力衰竭的症状，二者密切相关而肺部感染是心力衰竭急性加重的诱因，加重心力衰竭的症状，二者密切相关控制肺部感染可减轻患者症状，有利于控制心衰翁惠卿翁惠卿 等等.福建医药杂志福建医药杂志.2011;33(1)166-167.高龄增加心衰合并肺部感染的发生率高龄增

5、加心衰合并肺部感染的发生率106例例60岁以上心衰患者肺部感染发生比例研究结果显示：随着年龄岁以上心衰患者肺部感染发生比例研究结果显示：随着年龄增长，心衰合并肺部感染的发生率越高增长，心衰合并肺部感染的发生率越高高萌等高萌等.老年急性左心衰竭并发肺部感染的探讨老年急性左心衰竭并发肺部感染的探讨.护士进修杂志护士进修杂志,2003;18(7):623-624P0.01发生率发生率%岁岁心衰与肺部感染鉴别诊断左心衰左心衰肺部感染肺部感染症状症状咳嗽、胸闷为肺淤血所致，夜间咳嗽、胸闷为肺淤血所致，夜间症状重症状重咳嗽胸闷多为清晨、白天，无夜咳嗽胸闷多为清晨、白天，无夜间加重表现间加重表现体征体征湿罗

6、音比较局限在肺底，尤其右湿罗音比较局限在肺底，尤其右下肺底细湿罗音多数病例有哮下肺底细湿罗音多数病例有哮呜音呜音肺部多为干罗音或痰呜音肺部多为干罗音或痰呜音刘国媚刘国媚.临床肺科杂志临床肺科杂志,2004;9(4):387心功能不全患者合并的肺部感染大多发病隐袭，症状往往不典型较常见的症状是呼吸困难主要表现以精神状态差，表情淡漠、意识障碍、活动能力降低、嗜睡、食欲不振等常无明显的咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状临床特点及鉴别诊断临床特点及鉴别诊断张涛莉张涛莉.中国临床医生中国临床医生.2008;36(10):72-73.肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肠

7、杆菌属 大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌35101520主要致病菌主要致病菌多为非多重耐药菌多为非多重耐药菌肺炎支原体肺炎支原体G菌为主菌为主,G菌菌比例较早发性比例较早发性HAP低低20多为多重耐药菌株多为多重耐药菌株ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416嗜肺军团菌嗜肺军团菌入院时间入院时间入院时间与致病菌构成入院时间与致病菌构成肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,入院入院5天的患者，主要致病菌天的患者，主

8、要致病菌以肺炎链球菌，肺炎支原体、以肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，MSSA抗生素敏感的抗生素敏感的G-肠杆菌为主肠杆菌为主心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择来自来自2006 中华医学会中华医学会CAP治疗指南的推荐意见治疗指南的推荐意见老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者 二代头孢菌素单用或联合大环内酯类二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；内酯类；呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(如莫西沙星如莫西沙星)中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华

9、结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.2006;29(10):651-655.心功能不全合并肺部感染治疗的特殊性心功能不全合并肺部感染治疗的特殊性 患者一般无发热迹象，一旦怀疑有感染迹象时，应患者一般无发热迹象，一旦怀疑有感染迹象时，应早期早期及时应用抗菌药物及时应用抗菌药物 出入量的平衡，要出入量的平衡，要量出为入量出为入 与无伴发疾病的肺部感染处理原则不同，与无伴发疾病的肺部感染处理原则不同，常需要住院积常需要住院积极治疗极治疗 力求在最短期内控制感染，力求在最短期内控制感染，可改善心衰患者预后情况可改善心衰患者预后情况 控制肺部感染是控制心力衰竭的前提

10、，能改善患者肺功能状态控制肺部感染是控制心力衰竭的前提，能改善患者肺功能状态，为救治患者获得宝贵的治疗时间，挽救患者生命，为救治患者获得宝贵的治疗时间，挽救患者生命European Heart Journal.2005(26):384416.心功能不全合并肺部感染抗菌药物选择的建议心功能不全合并肺部感染抗菌药物选择的建议广谱：广谱：全面覆盖常见致病菌全面覆盖常见致病菌组织穿透性更强：组织穿透性更强：心衰患者肺部淤血，局部血流缓慢心衰患者肺部淤血，局部血流缓慢安全性更好：安全性更好：患者多为老年、常合并基础疾病，应注意抗菌患者多为老年、常合并基础疾病，应注意抗菌药物的安全性，如心、肝、肾毒性等药

11、物的安全性，如心、肝、肾毒性等相互作用更少：相互作用更少：心衰患者常同时应用多种药物，应注意药物心衰患者常同时应用多种药物，应注意药物间有无相互作用间有无相互作用European Heart Journal(2005)26,384416.2008 年年ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南急慢性心力衰竭诊断治疗指南Journal of the American College of Cardiology.2009;53(15):1-90.2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南年急性心力衰竭诊断和治疗指南 二代头孢菌素类二代头孢菌素类大环内酯类大环内酯类G+菌菌非典型病原体非典型病原体三代喹诺酮类三代

12、喹诺酮类常用抗菌药物常用抗菌药物莫西沙星莫西沙星G-菌菌具有抗菌活性具有抗菌活性无抗菌活性无抗菌活性 仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异莫西沙星广谱覆盖肺部感染常见病原体莫西沙星广谱覆盖肺部感染常见病原体Gilbert DN et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010oo莫西沙星对常见致病菌具有很好的体外活性莫西沙星对常见致病菌具有很好的体外活性刘又宁等刘又宁等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 Edmiston CE,et al.Anti

13、microb Agen Chemother,2004,48:10121016 孙宏莉等孙宏莉等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-112 张秀珍等张秀珍等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168Jacobs E et al.International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):5257N=152N=438N=31N=59N=550敏感性(%)厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产期荚膜梭菌、状买芽孢杆菌属梭厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆

14、菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产期荚膜梭菌、状买芽孢杆菌属梭莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强杀菌效果更强*穿透指数穿透指数=组织浓度组织浓度/血浆浓度血浆浓度Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.3小时快速清除呼吸道感染主要致病菌小时快速清除呼吸道感染主要致病菌包括：包括：肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vi

15、tro model against gram positive and gram negative pathogens,poster P0773,ECCMID,1999 Berlin莫西沙星快速杀灭呼吸道感染主要致病菌莫西沙星快速杀灭呼吸道感染主要致病菌莫西沙星对于各种程度莫西沙星对于各种程度CAP患者临床治愈率均高于患者临床治愈率均高于90%临床治愈率临床治愈率(%)(%)Anzueto A et al.Clin Infect Dis.2006;42(1):73-81.CAPRIE研究证实：研究证实：莫西沙星治疗老年肺部感染疗效显著莫西沙星治疗老年肺部感染疗效显著n=122 n=114n=1

16、9n=26n=45n=51n=91n=80一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗口服左氧氟沙星序贯治疗CAP的临床研究的临床研究。Anzueto A et al.Clin Infect Dis.2006;42(1):73-81.莫西沙星治疗莫西沙星治疗3-5天即可快速改善患者临床症状天即可快速改善患者临床症状CAPRIE研究证实：研究证实：莫西沙星治疗老年肺部感染显著快于左氧氟沙星莫西沙星治疗老年肺部感染显著快于左氧氟沙星N=141N=140P=0.01一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静

17、脉一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗口服左氧氟沙星序贯治疗CAP的临床研究。的临床研究。患者百分比患者百分比(%)肝肾双通道代谢，安全性更好肝肾双通道代谢，安全性更好老年老年、肾功能障碍或轻中度、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，肝功能损害的患者，不需要不需要调整用药剂量调整用药剂量肾功能障碍：包括肌酐清除率肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者的重度患者轻度肝功能损害：血浆白蛋白轻度肝功能损害：血浆白蛋白35g/L；血清胆红素；血清胆红素 34.2mmol/L；无腹水；无；无腹水；无脑症；凝血酶

18、原时间稍延长脑症；凝血酶原时间稍延长(3s)中度肝功能损害中度肝功能损害:血浆白蛋白血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少量；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s)莫西沙星说明书。莫西沙星说明书。常用抗菌药物的药物相互作用常用抗菌药物的药物相互作用心内科常用抗菌心内科常用抗菌药物类型药物类型代表药物代表药物代谢途径代谢途径药物相互作用药物相互作用二代头孢头孢呋辛原型从尿液排出应用利尿剂时给予大剂量头孢菌素类抗生素时应特别注意三代头孢头孢曲松50-60%的以原形分泌尿液中，而

19、40-50%以原形分泌于胆汁中应用本品期间饮酒或含酒精药物时在个别病人可出现双疏仑样反应-内酰胺酶抑制剂阿莫西林克拉维酸主要从尿液排出阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药可减少本品在肾小管的排泄，因而使本品的血药浓度升高，毒性也可能增加大环内酯类阿奇霉素50%以上的药物以原形由胆汁排泄可能增高地高辛血液浓度碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南在肾脏中通过脱氢肽酶-1代谢更昔洛韦合用，增加发生惊厥的风险。合用促尿酸排泄药物，本药血浓度升高。拮抗丙戊酸的作用。应监测氟喹诺酮类莫西沙星肝肾双通道代谢对地高辛药代动力学没有严重影响肠外给予吗啡同时服用莫西沙星，并不减少口服莫西沙星的生物利用度头孢呋辛、头孢曲松。阿

20、莫西林克拉维酸。阿奇霉素。亚胺培南、莫西沙星说明书头孢呋辛、头孢曲松。阿莫西林克拉维酸。阿奇霉素。亚胺培南、莫西沙星说明书莫西沙星莫西沙星不经细胞色素不经细胞色素P450酶代谢，酶代谢，与其他药物相互作用少与其他药物相互作用少药物药物/领域领域莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星丙磺舒（肾内、泌尿）丙磺舒（肾内、泌尿）茶碱（呼吸系统）茶碱（呼吸系统）需密切观察需密切观察华法令（心血管）华法令（心血管）需监测凝血酶原时间需监测凝血酶原时间阿替洛尔（心血管）阿替洛尔（心血管）地高辛（心血管）地高辛（心血管）雷尼替丁（消化）雷尼替丁（消化）优降糖（内分泌）优降糖（内分泌）监测血糖浓度监测血糖浓度非甾

21、体类抗炎药非甾体类抗炎药（可能引发抽搐）（可能引发抽搐）吗啡（镇痛）吗啡（镇痛）钙剂钙剂铁剂、抗酸剂铁剂、抗酸剂（消化）（消化）片剂间隔片剂间隔2小时小时服用服用间隔间隔2小时服用小时服用莫西沙星说明书莫西沙星说明书.注意事项注意事项由于莫西沙星缺少以下人群用药经验，在这些人群中应避免使用：QT间期延长的患者 患有无法纠正的低钾血症患者 接受Ia类（如奎尼丁，普鲁卡因胺）或III类（如胺碘酮，索他洛尔）抗心律失常药物治疗的患者以下情况慎用：和可能延长QT间期的药物：西沙比利，红霉素，抗精神病药和三环类抗抑郁药 在致心律失常的条件存在时应慎用，如：严重的心动过缓或急性心肌缺血 详细的注意事项请参

22、见本品说明书 片剂片剂 口服生物利用度口服生物利用度91%半衰期为半衰期为12小时小时 规格：莫西沙星规格：莫西沙星400mg/片片 用法用量：一天一次，每次一片，用法用量：一天一次，每次一片，7天天 针剂针剂 半衰期为半衰期为12小时小时 不需皮试不需皮试 规格：莫西沙星规格：莫西沙星400mg，250ml/瓶瓶 用法用量：一天一次，每次用法用量：一天一次，每次250ml静滴，推荐本品输液时间应不少于静滴，推荐本品输液时间应不少于90分钟分钟拜复乐拜复乐=400mg，QD莫西沙星具有出色的药代动力学莫西沙星具有出色的药代动力学用药方便用药方便 =拜复乐拜复乐400mg，QD心功能不全患者特点

23、心功能不全患者特点用药原则用药原则起效迅速，快速缓解起效迅速，快速缓解症状、安全性好的抗症状、安全性好的抗菌药物菌药物患者有心功能不全患者有心功能不全，肺部淤血，局，肺部淤血，局部血流缓慢部血流缓慢老年患者居多，基础状老年患者居多，基础状况差，病情相对较重况差，病情相对较重需要使用呼吸道组织浓需要使用呼吸道组织浓度高度高,组织穿透性更强的组织穿透性更强的抗菌药物抗菌药物呼吸道组织浓度高，穿透呼吸道组织浓度高，穿透性强性强起效迅速、强效、安全起效迅速、强效、安全莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物是治疗心功能不全合并肺部感染的较好选择是治疗心功能不全合并肺部感染的较好选择莫西沙星优势莫西沙星优势心脏负荷量相对较大心脏负荷量相对较大每天仅需每天仅需1次用药，入液次用药，入液量少量少应注意控制药物的入液量应注意控制药物的入液量常同时使用多种药物常同时使用多种药物 药物相互作用少药物相互作用少注意抗菌药物之间有无相注意抗菌药物之间有无相互作用互作用根据当地病原学情况选根据当地病原学情况选择广谱的抗菌药物择广谱的抗菌药物呼吸道感染合并症呼吸道感染合并症常见常见广谱覆盖呼吸道感染常广谱覆盖呼吸道感染常见致病菌见致病菌