心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗课件.ppt

1、心脏病患者围术期抗心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗凝抗血小板治疗目录1.血栓及出血风险的评估2.抗血小板治疗的围术期策略 3.抗凝治疗的围术期策略 植入时间6周植入时间6周植入时间 1年植入时间 1年高危高危是DESBMS血栓高危因素低危中危高危Circulation.2007;116:e378-e382非心脏手术血栓风险评估否冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径18 mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI 指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382血栓高危因素非心脏手术出血风险评估需手术医生评估u抗血

2、小板治疗会增加非心脏手术围手术期出血的风险u抗血小板治疗可减少非心脏手术围手术期发生心血管不良事件的风险u个体化评估获益及风险围手术期抗血小板治疗策略噻氯匹定噻氯匹定阿司匹林阿司匹林l 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物l 第一个噻吩吡啶类 l 1991年FDA批准l 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜l 1998年FDA批准l 疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛抗血小板治疗药物抗血小板治疗药物围手术期抗血小板治疗策略 单用阿司匹林VS双抗血小板 择期手术VS限期手术 急诊手术 围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了50，但是并没有导致严重的出

3、血并发症 在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍 单用阿司匹林一项Mate分析显示：Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention:cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs.bleeding risks with its continuation:review and meta-analysis.J Int Med 2005;257:399414.10010例非心脏手术患者200mg 阿司匹林安慰剂单用阿司

4、匹林POISE-2 trail：阿司匹林没有减少30天内死亡率和非致命MI的发生率（7.0%vs.7.1%;hazard ratio 0.99;95%CI 0.861.15;P=0.92)阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高(4.6%vs.3.8%；hazard ratio 1.23;95%CI 1.011.49;P=0.04)。注意：该实验仅包含了23有CAD病史患者Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery.N Engl J Med 2014;370:14941503.如果情况允许，尽量不停用阿司匹林 当出血风险超过了潜在的心血管益处，阿

5、司匹林应 该停用。病人进行脊椎、神经外科、眼科手术时，建议停服 阿司匹林至少7天。单用阿司匹林推荐CORLOE除非阿司匹林造成可严重出血事件的风险非常高，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMS）放置后使用4 周或药物洗脱支架（DES）放置后使用 3 至12 个月IC若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用aB若预计患者手术期间难以止血，可考虑停用阿司匹林aB2014 ESC 抗血小板治疗建议在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能

6、增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。2014 ACC 抗血小板治疗建议 在围术期评估继续服用阿司匹林或停用是存在争议的 对于非心脏手术患者使用低剂量阿司匹林应根据患者的实际情况做出决定，比如评估患者围术期的出血风险、衡量栓塞事件的风险双抗血小板策略 择期手术：可充分准备后进行手术 限期手术：需在短时间内完成 急症手术：立即进行手术 推后手术的时间，直到患者完成DAPT疗程治疗 围手术期尽量不停用阿司匹林择期手术DAPT

7、疗程 稳定型CAD，植入BMS后推荐至少使用DAPT 1个月 植入第一代DES后推荐使用DAPT 12个月，第二、三代DES则推荐使用DAPT 6个月 对于ACS患者，无论支架的类型，均需使用DAPT 12个月 2014 ESC既往行血运重建稳定无症状性患者非心脏手术时间选择建议推荐CORLOE若患者已往 6 年间曾接受 CABG 治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估IB若患者接受过 BMS 治疗，则至少 4 周后，最佳 3 个月后可考虑非急诊、非心脏手术aB若患者接受过 DES 治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少 12 个月后进行，对于二代 DES，此数值为

8、 6个月aB若患者近期接受球囊扩张术，则非急诊、非心脏手术至少宜推迟 2 周aB此种类型的手术需在有导管室的医院进行 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估及管理2014 ACC/AHA围手术期治疗指南2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南推荐CORLOE既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天IB对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天IB对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板

9、以及手术相对风险的共同决定是有效的IIaC如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天IIbB对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术IIIB对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术IIIC限期手术 当无高血栓栓塞风险的时候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天 对于有高支架栓塞风险的病人，可使用静脉注入可逆性糖蛋白抑制物进行桥接治疗，比如：依替巴肽或替罗非班 DAPT应在术后尽早恢复，情况允许最好在4

10、8小时内。避免使用低分子肝素进行桥接治疗急症手术对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的风险，建议输注血小板浓缩液2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南围手术期抗凝治疗策略维生素k拮

11、抗剂新型抗凝药1、建议在手术前3-5天停用VAK，每天监测INR，直到INR1.5（INR1.5时，手术可以安全的进行）2、当INR大于1.5时，需推迟手术，不能推迟时可口服低剂量Vit K（12mg），使INR恢复正常3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“桥接治疗”正在使用Vit K拮抗剂（VAK）治疗的患者，如果需要接受非心脏手术的术前策略维生素k拮抗剂术前策略低栓塞风险者不予桥接治疗或低剂量LMWH血风险极小，比如白内障手术或小的皮肤处理，持续应用抗凝剂是合理的2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估及管理高栓塞风险患者AF伴CHA2DS2-VASc4分机械瓣、新植入

12、的生物瓣过去3月内的二尖瓣修复术近期静脉血栓栓塞病史（3月）血栓形成倾向2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估及管理桥接治疗方案在停用VKA治疗后，只要当INR小于2.0，即开始使用LMWH或UFH桥接治疗高风险患者推荐每天给予两次治疗剂量的LMWH 低风险患者推荐每天给予一次治疗剂量的LMWH最后一次使用LMWH不应迟于术前12小时，使用UFH的病人，建议在手术前4小时停用对于中-高度肾功能不全的患者，需调整药物的剂量及UFH相比，更多的证据支持LMWH在桥接治疗中的安全性和有效性，但对于进行过机械瓣植入的患者，更支持静脉使用UFH2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血

13、管评估及管理维生素k拮抗剂的术后策略原则：建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使用 LMWH/UFH/VKA 的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间术后1-2天（至少是12小时）开始继续桥接治疗出血风险小出血风险大延迟到术后48 72小时、充分止血后才开始给治疗剂量的 LMWH/UFH充分止血后给以低剂量的 LMWH/UFH不给肝素治疗2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估及管理术后1-2天且充分止血后重新使用 VAKs，1.5倍维持量使用两天，随后使用术前维持量，INR正常后停止桥接治疗接受紧急手术患者的围手术期抗凝治疗n 如果因紧急手术或介入性处置需

14、要逆转抗凝疗效n 建议给以低剂量(2.55.0mg)的 Vit K,IV 或口服以对抗VKA的作用（1 C）n 如果需要逆转抗凝疗效n 建议除给以低剂量的 Vit K之外，输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物（2 C）新型抗凝药l非VKA直接口服抗凝药（NOACS）：l达比加群（直接凝血酶抑制剂）l利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班（直接 Xa因子抑制剂）l所有这些药物都有一个明确的“开”和“关”的效果，对于大多数使用此类药物的病人，由于此类药物半衰期短，所以不需要术前桥接治疗。l总体建议在术前NOAC2-3倍半衰期前停用，确保手术治疗具备“正常”的出血风险，在术前NOAC4-5倍的半衰期前，手术治疗有很高的出血风险；l由于NOAC起效快（及VKA相比），因在术后1-2天（有些3-5天）直到手术后的出血倾向减小时，再恢复NOAC治疗。关键 Thank you for your attention!