心房纤颤的外科治疗课件.ppt

1、 心房纤颤发病率：M：2.2%；F：1.7%。5059Y：5%。8089Y：8.8%。美国：100150万。中国：达1000万以上 心房纤颤常见原因：1.风湿性心脏病；2.高血压病；3.冠心病；4.非心源性疾病（甲亢）；5.心脏术后。1.阵发性房颤：发病后往往自行终止者。2.持续性房颤：需药物或其他方法终止。3.永久性房颤：常为初发房颤12月后。1.心房电重构；2.分子重构；3.心房组织重构。心房的解剖结构特点心房的解剖结构特点心房的解剖结构特点心房的解剖结构特点右心房右心房 前部前部 心房体由原始心房衍变心房体由原始心房衍变 右心耳、梳状肌右心耳、梳状肌 后部后部 静脉窦由原始静脉窦衍变静脉

2、窦由原始静脉窦衍变 上、下腔静脉、上、下腔静脉、冠状窦开口冠状窦开口 前、后部以界嵴和下腔静脉瓣为界前、后部以界嵴和下腔静脉瓣为界上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉卵圆窝卵圆窝房间隔房间隔右心耳右心耳梳状肌梳状肌冠状窦口冠状窦口心房的解剖结构特点心房的解剖结构特点左心房左心房 左心耳由原始左心房发育左心耳由原始左心房发育 梳状肌梳状肌 固有房腔由胚胎肺静脉干扩大固有房腔由胚胎肺静脉干扩大 肺静脉开口肺静脉开口左心耳左心耳左心房左心房左肺上静脉左肺上静脉右肺静脉右肺静脉心房的解剖结构特点心房的解剖结构特点心房解剖结构复杂，参与多种心律失常心房解剖结构复杂，参与多种心律失常 界嵴、欧氏嵴、峡部、腔静

3、脉、房间隔、卵圆界嵴、欧氏嵴、峡部、腔静脉、房间隔、卵圆窝、冠状窦、肺静脉、窝、冠状窦、肺静脉、Marshall韧带、韧带、Koch三角、三角、Bachman束束19971997年，特发性房颤年，特发性房颤CTCT起源起源 （JaisJais）特发性房颤特发性房颤9 9人，人，3 3人右房人右房CTCT起源起源19991999年，年，CTCT参与房颤电重构参与房颤电重构 （SaksenaSaksena）房颤时，房颤时，CTCT不应期不应期，纵向传导，纵向传导 房颤时，房颤时，CTCT在横向上呈优势折返路径特征在横向上呈优势折返路径特征界嵴与房颤界嵴与房颤20012001年，年，CTCT为房扑转

4、为房颤的关键（为房扑转为房颤的关键（HsiehHsieh）CT CT的横向耦联（的横向耦联（transverse couplingtransverse coupling）是）是房扑转为房颤的关键沿房扑转为房颤的关键沿CTCT消融可阻止房扑向房消融可阻止房扑向房颤转换颤转换界嵴与房颤界嵴与房颤19991999年，腔静脉可成为局灶性房颤的兴奋灶年，腔静脉可成为局灶性房颤的兴奋灶20002000年，腔静脉内电活动参与房颤年，腔静脉内电活动参与房颤（Tsai等）窦律，上腔静脉内快速偏转波，近端窦律，上腔静脉内快速偏转波，近端远端远端 上腔静脉内早搏，远端上腔静脉内早搏，远端近端近端 上腔静脉消融，房颤

5、终止上腔静脉消融，房颤终止 电活动消除电活动消除/局限于上腔静脉内颤动样电活动局限于上腔静脉内颤动样电活动腔静脉与房颤腔静脉与房颤20002000年，自主神经在腔静脉参与局灶性房颤中年，自主神经在腔静脉参与局灶性房颤中起重要作用起重要作用 （SchauerteSchauerte等）等）20022002年，上腔静脉心肌细胞具有起搏特性年，上腔静脉心肌细胞具有起搏特性 单个心肌细胞单个心肌细胞51%51%有起搏特性有起搏特性 Ach Ach（-），），IsoIso、AtropineAtropine（+）可引起早期或晚期后除极可引起早期或晚期后除极腔静脉与房颤腔静脉与房颤冠状窦与房颤冠状窦与房颤CS

6、CS参与房速、房颤参与房速、房颤 CS CS肌性解剖为电激动在左右房异常传导的基础肌性解剖为电激动在左右房异常传导的基础 CSCS内或心中静脉口处标测到房速、阵发性房颤最早内或心中静脉口处标测到房速、阵发性房颤最早 的激动位点，放电可成功消融房速和房颤的激动位点，放电可成功消融房速和房颤19961996年，肺静脉参与房颤年，肺静脉参与房颤 （HaissaguerreHaissaguerre等）等）45 45例阵发性房颤患者行右房线性消融后例阵发性房颤患者行右房线性消融后8 8例出现频发例出现频发 房早，可触发房颤房早，可触发房颤 房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近房早起源部位多在肺静脉心房

7、入口及其附近 射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失肺静脉与房颤肺静脉与房颤19991999年，肺静脉高发异位兴奋灶年，肺静脉高发异位兴奋灶（多家实验室）（多家实验室）1999年，Haissaguerre等报道80例阵发性房颤共174个异位兴奋灶的分布部位，其中168个（96%）位于肺静脉，6个（4%）位于心房，四个肺静脉中以右上（55个）、左上（52个）及左下肺静脉（50个）的异位灶居多肺静脉与房颤肺静脉与房颤肺静脉解剖结构的改变与房颤相关肺静脉解剖结构的改变与房颤相关肺静脉内迷走神经从与房颤诱发有关肺静脉内迷走神经从与房颤诱发有关肺静脉与房颤肺静脉与房

8、颤LOMLOM是局灶性房颤的起源部位是局灶性房颤的起源部位 房颤患者左上肺静脉和房颤患者左上肺静脉和LOMLOM内记录到双电位内记录到双电位 窦律时窦律时LOMLOM内第二电位由近向远内第二电位由近向远 房颤发生前有房颤发生前有LOMLOM快速激动快速激动 于于LOMLOM入口与左下肺静脉开口处消融可终止房颤入口与左下肺静脉开口处消融可终止房颤MarshallMarshall韧带与房颤韧带与房颤 1.Maze 手术 1.射频消融：2.冷冻：3.微波消融：4.激光消融：国内报道：远期效果78.3%国外报道：术后1年78.5%5.1%1.食管损伤；2.三度房室传导阻滞。1.费用偏高；2.有20%以

9、上的病人术后房颤仍存在；3.术后10%的病人须置起搏器；4.心脏内外科医生对房颤认识存在问题。胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出I-IV类所有抗心律失常药物的电生理作用：轻度阻断钠通道，但没有I类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。阻断钾通道延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速阻滞L型钙通道，抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)非竞争性阻断受体和受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压，对心排量无明显影响。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。迷宫手术完成后缝置临时起搏导线，对所

10、迷宫手术完成后缝置临时起搏导线，对所有病人给予右房或右室起搏有病人给予右房或右室起搏可达龙的应用：可达龙的应用：术前给予负荷剂量的可达龙（口服或静脉）术前静脉给予镁剂 术后给予病人静脉注射或口服可达龙(胺碘酮)术后常规给予可达龙，术后24小时持续静脉泵入，总量不超过1200 mg；然后改为口服，每日200600 mg。出院后每日口服100200mg，维持36个月，其后根据心律情况决定是否继续服用 如有心电图发现AF发作，持续服用至12个月 应当联用应当联用ACEI类药物类药物 出院前仍为出院前仍为AF,100200 焦耳同步直流电焦耳同步直流电电复律电复律,持续服用胺碘酮持续服用胺碘酮3个月后仍房颤个月后仍房颤,考考虑再次采用同步直流电电复律虑再次采用同步直流电电复律谢谢