心律失常急诊治疗的药物选择课件.ppt

1、电学治疗电学治疗心律失常的急诊治疗方式心律失常的急诊治疗方式药物治疗药物治疗心律失常心律失常抗心律失常药物分类及作用抗心律失常药物分类及作用类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通 道依赖的折返。道依赖的折返。1类药物：类药物：受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性，受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性，减慢房室结的传导。减慢房室结的传导。2类药物：钾通道阻滞剂类药物：钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程、延长心肌细胞动作电位时程、复极时间、有效不应期复极时间、有效不应期,终止各种微折返终止各种微折返,有效有效 防颤、抗颤。防颤、抗颤。3

2、类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶 联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作 用较强。用较强。概概 述述1.心律失常药物治疗发展不快，目前缺少理想的心律失常药物治疗发展不快，目前缺少理想的抗心律失常药物抗心律失常药物(AAD)2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物；规范了各种的药物；规范了各种AAD应用和心律失常治疗应用和心律失常治疗方案方案3.开发了新的开发了新的AADAAD的主要应用目的的主要应用目的(2)AF复律、维持窦律复律、维持窦律

3、 室率控制室率控制(1)中止中止PSVT发作发作(3)中止中止VT发作发作 VT/VF二级预防二级预防(4)防止电风暴防止电风暴 (ICD或或AED)(6)具症状或具潜具症状或具潜 在危险的室早在危险的室早 /NSVT治疗治疗(5)辅助消融治疗辅助消融治疗(AF消融后消融后)AAD心律失常远期防治基本不依赖心律失常远期防治基本不依赖AAD急诊常见心律失常急诊常见心律失常室上速室上速窦速窦速房早房早室早室早房颤房颤急诊常见急诊常见心律失常心律失常室速室速室颤室颤窦性心动过速的急诊处理窦性心动过速的急诊处理窦性心律大于窦性心律大于100次次/分分3不能使用不能使用受体阻受体阻滞剂（哮喘等）滞剂（哮

4、喘等）可选用异搏定可选用异搏定1寻找并去除引起窦寻找并去除引起窦速的原因：速的原因：（容量、药物等）（容量、药物等）2首选首选受体阻滞剂受体阻滞剂室上速的急诊处理室上速的急诊处理室上速的急诊处理室上速的急诊处理室室上上速速电复律电复律食道调搏食道调搏西地兰：起效慢西地兰：起效慢心律平心律平1-2mg/kg10mg/min iv非药物非药物药药 物物异搏定异搏定5-10mg/5-10min iv,15min后可重复后可重复5mg射频消融射频消融刺激迷走神经刺激迷走神经(屏气屏气etc)并发并发WPW可达龙可达龙房性期前收缩（房早）的处理房性期前收缩（房早）的处理 可诱发室可诱发室上速上速/房颤的

5、房颤的房性房性 期前收缩期前收缩应给于治疗应给于治疗控制原发控制原发因素因素 不主张不主张长期长期 抗心律抗心律失常治疗失常治疗去除病因，去除病因，一般无需治一般无需治疗；疗；症状十分症状十分明显者明显者 可考虑使用可考虑使用受体阻滞剂受体阻滞剂无器质性心脏病者无器质性心脏病者伴有心衰和缺血者伴有心衰和缺血者室上速室上速/房颤的诱因房颤的诱因房颤的急诊处理房颤的急诊处理房颤的急诊处理房颤的急诊处理阵发性房颤：阵发性房颤：可自行终止，无需处理；可自行终止，无需处理；持续持续24小时以上则需转复小时以上则需转复持续性房颤持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可终止不能自行终止但经过治疗可终止永久性房颤

6、永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤经治疗也不能终止的房颤控制心室率控制心室率：1.洋地黄类洋地黄类 2.受体阻滞剂受体阻滞剂 3.异搏定异搏定抗凝治疗抗凝治疗：华发令华发令持续性房颤的急诊处理持续性房颤的急诊处理处理诱处理诱发因素发因素电复律电复律药物复律药物复律高血压、高血压、缺氧、心缺氧、心肌缺血、肌缺血、甲亢、胆甲亢、胆囊炎等；囊炎等；在在有效抗有效抗凝凝治疗基治疗基础上础上同步电复同步电复律律单向波单向波100-200J双向波双向波50-100J有器质性心有器质性心脏病脏病:胺碘酮胺碘酮,静脉负荷量静脉负荷量150mg,10min注入注入,10-15min后可后可重复重复;随后随后1-

7、1.5mg/min静滴静滴6小时小时,逐渐减量至逐渐减量至0.5mg/min.无器质性无器质性心脏病心脏病：类药物类药物,奎尼丁；奎尼丁；心律平心律平:1-2mg/kg10mg/min iv 或或 450-600mg顿顿服服室性期前收缩（室早）的急诊处理室性期前收缩（室早）的急诊处理不强调早搏数目的减少不强调早搏数目的减少但对高危患者但对高危患者:减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标受体阻滞剂受体阻滞剂:起始治疗起始治疗胺碘酮胺碘酮：降低死亡率降低死亡率/适于心功能不全者适于心功能不全者无器质性心脏病者无器质性心脏病者伴器质性心脏病者伴器质性心脏病者室性期前收缩

8、（室早）的急诊处理室性期前收缩（室早）的急诊处理 即使即使24h动态动态ECG监测监测见频发室早或少数多形见频发室早或少数多形/成对成对/成串室早成串室早,预后一般预后一般良好良好,不支持常规抗心律不支持常规抗心律失常治疗。失常治疗。去除诱发因素去除诱发因素/镇静药镇静药:小剂量小剂量受体阻滞剂受体阻滞剂/美西美西律律/心律平等心律平等.治疗终点治疗终点缓解症状缓解症状,非室早数目减少非室早数目减少预后差预后差,首先应处理原首先应处理原发病发病,控制促发因素控制促发因素.治疗终点治疗终点室速室颤室速室颤的急诊处理的急诊处理(1)急性中止措施急性中止措施 无脉性无脉性VT/VF，立即电复律中止，

9、立即电复律中止 I、A 耐电击，电击后复发，静注胺碘酮耐电击，电击后复发，静注胺碘酮 I、B 血流动力学稳定血流动力学稳定单形单形性性VT 静注胺碘酮中止静注胺碘酮中止 IIa、C 静注普鲁卡因胺静注普鲁卡因胺 IIa、B 静注利多卡因中止静注利多卡因中止 IIb、C 2006年年ACC/AHA/ESC血流动力学不稳定血流动力学不稳定多形性多形性VT 电击电击 I、B 电击后复发电击后复发 缺血性者静滴缺血性者静滴-阻滞剂阻滞剂 I、B 电击后复发电击后复发 非缺血性者非缺血性者(排除排除LQT)静注胺碘酮静注胺碘酮 I、CLQTS所致所致TdP，静注，静注MgSO4 IIa、B 先天性先天性

10、LQTS，静注，静注 阻滞剂阻滞剂 IIa、C 后天性后天性LQTS，补钾、起搏、异丙肾上腺素，补钾、起搏、异丙肾上腺素 IIa、BRVOT、LVOT特发性特发性VT,静注普罗帕酮静注普罗帕酮 IIa、C宽宽QRS波心速波心速,原因不明原因不明,禁用维拉帕米禁用维拉帕米 III、C室速室颤的急诊处理室速室颤的急诊处理2006年年ACC/AHA/ESC(2)推荐远期推荐远期VT/VF防治防治的药物的药物 推荐药物：推荐药物：受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 (实际索他洛尔已很少应用实际索他洛尔已很少应用)胺碘酮：胺碘酮：a 不接受不接受ICD的替代的替代 b 接受接受IC

11、D的辅助，减少放电的辅助，减少放电 c 心功能尚好的心功能尚好的VT/VF二级预防二级预防 d MI、HF的的NSVT治疗治疗室速室颤的急诊处理室速室颤的急诊处理2006年年ACC/AHA/ESC 受体阻滞剂是受体阻滞剂是 VT/VF防治基本用药防治基本用药 VT/VF高危者、幸存者、高危者、幸存者、ICD植入者都应该植入者都应该 用用 受体阻滞剂受体阻滞剂(除非有禁忌症除非有禁忌症)MI者应长期常规应用者应长期常规应用 受体阻滞剂受体阻滞剂室速室颤的急诊处理室速室颤的急诊处理2006年年ACC/AHA/ESC室速室颤的急诊处理程序室速室颤的急诊处理程序2006年年ACC/AHA/ESC急诊终

12、止发作的选择 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，可以试用一种药物，如果无效，尽快使尽快使用电复律用电复律。 反复试用多种药物的缺点：反复试用多种药物的缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能不良作用可能协同，尤其是对心功能 和传导系统的抑制和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的室速持续时间延长造成血流动力学的 恶化恶化急诊终止发作的选择 关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损

13、害 尽管酶高，但尽管酶高，但肌钙蛋白肌钙蛋白并不升高并不升高 所谓所谓“心肌酶心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨的升高，实际是胸大肌等骨骼骼 肌的损伤肌的损伤 不要过多地考虑心肌损伤的问题不要过多地考虑心肌损伤的问题 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是如果是室率不太快室率不太快的的单形单形室速频室速频繁发繁发作（特别是作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室放置心室临时临时起搏电极，在发作时行频率递增刺起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止激终止急诊终止发作的选择v除颤器分类：除颤器分类：v

14、单相波除颤器单相波除颤器v双相波除颤器双相波除颤器v自动体外除颤器自动体外除颤器导电膏导电膏v电极放置位置：电极放置位置：v 通常情况下电极板应放在患者胸骨通常情况下电极板应放在患者胸骨心尖部心尖部位（位（Class a）即：）即：v 胸骨电极板胸骨电极板（左手持）放在患者右胸上前壁（左手持）放在患者右胸上前壁（锁骨下方）（锁骨下方）v 左胸心尖部电极板左胸心尖部电极板（右手持）放在患者左胸下（右手持）放在患者左胸下侧壁的左乳头外侧侧壁的左乳头外侧v其它可选用的放置部位：其它可选用的放置部位：v 右胸侧壁与左胸侧壁；标准的心尖部与左上背部右胸侧壁与左胸侧壁；标准的心尖部与左上背部或右上背部（或

15、右上背部（Class a）v注意：注意：1、当、当置入式置入式医疗装置恰好处在电极板的正常放置部医疗装置恰好处在电极板的正常放置部位时，电极板应避开该装置至少位时，电极板应避开该装置至少1英寸（英寸（2.5cm）（推荐级别未定）（推荐级别未定）2、不可将电极板直接放在医用贴膜之上；、不可将电极板直接放在医用贴膜之上；3、如果患者处于水中，或出汗较多，安放电、如果患者处于水中，或出汗较多，安放电极板和除颤前应迅速擦干胸部的皮肤极板和除颤前应迅速擦干胸部的皮肤;4、若患者胸毛较多，会妨碍电极板与皮肤的、若患者胸毛较多，会妨碍电极板与皮肤的有效接触，应先剔除部分胸毛，或选择其它有效接触，应先剔除部分

16、胸毛，或选择其它部位放置电极板；部位放置电极板；v 5、两电极板应较好地分开、两电极板应较好地分开(至少至少15cm);v 6、为在电极板与皮肤之间形成界面，应将导电、为在电极板与皮肤之间形成界面，应将导电糊或凝胶涂在电极板上，而不要涂在电极板之糊或凝胶涂在电极板上，而不要涂在电极板之间的胸壁上；间的胸壁上；v 7、最好使用适合于胸部大小且没有重叠的最大、最好使用适合于胸部大小且没有重叠的最大电极板（电极板（直径直径在在812cm之间效果最好）；之间效果最好）；v 8、使用手持电极板或凝胶胶垫时，必须确保电、使用手持电极板或凝胶胶垫时，必须确保电极板与皮肤极板与皮肤紧密紧密接触。接触。v体外除

17、颤体外除颤(非同步非同步高能量高能量)v 适应症：适应症：1、VF（粗颤波）（粗颤波）2、如果出现细颤波，则应使用肾上腺素、如果出现细颤波，则应使用肾上腺素1mg+持续胸持续胸外按压，转为粗颤波时再使用电击除颤。外按压，转为粗颤波时再使用电击除颤。3、无脉性、无脉性VT4、不稳定不稳定的的有脉有脉性性多形多形性性(不规则不规则)VT则应按则应按VF处理处理 v能量选择：能量选择：v 手动除颤器：手动除颤器：v 单相波除颤单相波除颤时首次电击和后续电击均选择时首次电击和后续电击均选择360J的能的能量，如果量，如果VF经电击终止后再发，后续电击仍应采用经电击终止后再发，后续电击仍应采用前次电极的

18、能量水平。前次电极的能量水平。v 双相波除颤双相波除颤时两个波形各有其特定的能量范围：时两个波形各有其特定的能量范围：1、双相双相截断截断指数波型指数波型应选择应选择150200J；直线双相波型直线双相波型应选择应选择120J2、后续后续电击则应使用与首次相同或比电击则应使用与首次相同或比首次首次电击更高的电击更高的能量；能量；（Class a）注意！注意！如果急救者对其所使用的手动双相波除颤器有效终如果急救者对其所使用的手动双相波除颤器有效终止止VF的能量范围尚的能量范围尚不清楚不清楚，首次电击可选用，首次电击可选用200J的的能量，后续电击选用能量，后续电击选用200J或或200J以上的能

19、量。以上的能量。必须指出：必须指出：200J不一定是终止不一定是终止VF的最适宜能量，之所的最适宜能量，之所以选择以选择200J是因为它同时处在首次电击和后续电击是因为它同时处在首次电击和后续电击有效的能量范围之内。有效的能量范围之内。v同步电复律：同步电复律：是指放电与是指放电与QRS波群同步。这波群同步。这种同步能避免在心脏相对不应期内种同步能避免在心脏相对不应期内放电而诱发放电而诱发VFv适应症：适应症：1、可识别的、可识别的QRS波和可灌注心律（脉搏）的波和可灌注心律（脉搏）的不稳定不稳定性性快速快速心律失常；心律失常；2、折返所致的、折返所致的不稳定不稳定室上性心动过速、房颤、室上性

20、心动过速、房颤、房扑；房扑；3、不稳定不稳定的的单形单形性室速性室速VT；能量选择：能量选择：室上性心动过速(折返性室上性心动过速)单相波：单相波：v 房颤首次电击能量房颤首次电击能量100200J.v 房扑和其它室上性心动过速复律能量首次房扑和其它室上性心动过速复律能量首次50100J.v 如果无效应逐步增大电击能量。如果无效应逐步增大电击能量。双相波：双相波：v 现有经验支持首次电击能量现有经验支持首次电击能量100200J.后续能量按后续能量按需递增，终止率需递增，终止率8085%。室性心动过速室性心动过速单相波单相波 有脉有脉性单形性单形VT(具有规则的波形和节律具有规则的波形和节律)

21、首次电击首次电击能量能量100J。后续电击以递增的方式逐步增大能量（如：后续电击以递增的方式逐步增大能量（如：100J、200J、300J、360J）v 双相波本指南未提及双相波本指南未提及除颤仪禁忌征除颤仪禁忌征洋地黄中毒所致快速型心律失常或洋地黄中毒所致快速型心律失常或/和低钾和低钾血症所致的心律失常（室颤除外）。血症所致的心律失常（室颤除外）。严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣关闭不全或严重二尖瓣关闭不全或/和巨大左心房或风和巨大左心房或风湿活动者。湿活动者。心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于5年。年。年龄

22、大于年龄大于60岁，持续性心房纤颤伴心室率缓岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或慢或、度完全性房室传导阻滞。度完全性房室传导阻滞。病态窦房结综合征。病态窦房结综合征。近近3个月内有栓塞史者。个月内有栓塞史者。7心肌炎急性期的心房纤颤。心肌炎急性期的心房纤颤。v 适应症：适应症：症状性心动过缓的患者。症状性心动过缓的患者。v 不推荐不推荐对心搏停止的患者使用起搏治疗对心搏停止的患者使用起搏治疗.v 对于对于有脉有脉搏的症状性心动过缓患者，推荐使用搏的症状性心动过缓患者，推荐使用经皮起搏治疗。经皮起搏治疗。v 阿托品（或二线药物）治疗无效时应考虑人工阿托品（或二线药物）治疗无效时应考虑人工起搏。起搏。v 如果患者症状严重，尤其是当阻滞发生在希氏如果患者症状严重，尤其是当阻滞发生在希氏束以下，必须立即开始起搏治疗。束以下，必须立即开始起搏治疗。v 经皮起搏无效时应进行经静脉起搏治疗。经皮起搏无效时应进行经静脉起搏治疗。