心律失常急症治疗例培训课件.ppt

1、心律失常急症治疗例病例病例1 1患者男性，患者男性，45岁。既往反复心悸岁。既往反复心悸1年，伴黑年，伴黑曚曚2月。月。4小时前在家看电视时突然心悸，小时前在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：血压查体：血压90/70mmHg，意识清。肺清，意识清。肺清，心率心率155次次/分，律齐分，律齐22问题问题1 1对这位患者的处理首先要做的是什么？对这位患者的处理首先要做的是什么？A.鉴别是哪一种心律失常鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复立即电转复C.评价血流动力学评价血流动力学D.建立静脉通道建立静脉通道33心律失常处理程序心律失常处理程序（2

2、010年国际心肺复苏指南）年国际心肺复苏指南）进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价44患者就诊时患者就诊时的心电图的心电图55问题问题2 2所显示的心电图是哪一种心律失常？所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速持续室性心动过速B.室上性心动过速

3、伴差异性传导室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴心房扑动伴2：1下传，下传，LBBB66稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速77室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需

4、要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图 若肯定为室速，胺碘酮（若肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（或索他洛尔（a），利多卡因（），利多卡因（b）虽可应用，）虽可应用，放在之后。放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮88室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：血

5、流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、利）、利多卡因（多卡因（b）（终止室速相对疗效不好）和（终止室速相对疗效不好）和-阻阻滞剂滞剂 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（b）、）、利多卡因（利多卡因（b）可以使用电转复可以使用电转复99室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学

6、不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）1010室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情

7、况可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索）、索它洛尔（它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）苯妥英钠（未确定类）1111 立即建立静静脉通路。拟给患者使用立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉静脉 胺碘酮。在准备药物的过程中患者胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）波）200J，300J，360J连续除颤未成功。

8、连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，静注，气管插管，然后再次气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。除颤仍未成功。1212问题问题3 3下一步的抢救措施首先考虑什么？下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤继续除颤B.利多卡因利多卡因100mg静注静注C.肾上腺素肾上腺素3mg静注静注D.胺碘酮胺碘酮300mg静注静注E.碳酸氢钠碳酸氢钠250ml快速静滴快速静滴1313室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40I

9、U iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）1414经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。心脏彩超等检查排除合并器质性心脏病心脏彩超等检查排除合并器质性心脏病诊断：特发性室性心动过速诊断：特发性室性心动过速1515问题问题4 4下一步如何处理？下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因停

10、用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.导管射频消融导管射频消融16162009年年HRS年会上公布年会上公布共识：共识：70%以上的专家的经验及观点以上的专家的经验及观点1717无结构性心脏病VT导管消融适应证 建议导管消融 单形性VT导致严重症状 单形性VT，AAD无效、不能耐受或不愿意服用 反复发作的多形性VT和VF(电风暴)，AAD无效，考虑存在可消融的触发灶1818VT导管消融禁忌证 心室内存在活动性血栓（可考虑经心外膜消融）无症状的室性早搏、非导致或加重心室功能障碍的非持续性VT 由急性缺血、高钾血症等一过性可逆的因素所致的VT、药物所

11、致尖端扭转型VT1919ARRAYARRAY球囊放置于右室流出道建模后予程序刺激球囊放置于右室流出道建模后予程序刺激诱发临床室速诱发临床室速2020起搏标测起搏标测发作图形起搏图形2121EnSite ArrayEnSite Array标测标测2222放电后室早室速消失放电后室早室速消失,反复药物刺激诱反复药物刺激诱发无早博及室速发无早博及室速2323术后随访1年余，无心悸、黑曚、晕厥再发复查Hotler未见室性早搏、室性心动过速2424HolterHolter心电图：全程房颤，平均心室率，心电图：全程房颤，平均心室率，123bpm123bpm；全天总心率；全天总心率177120177120次

12、次黄*，男，52岁，近2月出现活动后心悸、气短、胸闷、乏力病例病例2 2-持续性心房颤动伴快速和不规则心室率持续性心房颤动伴快速和不规则心室率25252626 既往体健、无高血压、糖尿病、无脚气病，无强烈精神应激史 无烟酒嗜好 血常规（-）甲功、自身抗体（-）心电图无缺血改变2727 扩张性心肌病？心律失常性心肌病？282830303131肺静脉电隔离后症状消失，随访心电图和肺静脉电隔离后症状消失，随访心电图和Holter心电图无房颤发作心电图无房颤发作动态心电图（动态心电图（13年年02月月03日）日）心电图（心电图（13年年03月月16日）日）及时有效治疗房颤触发电活动及时有效治疗房颤触发

13、电活动和阵发性房颤和阵发性房颤3232心律失常性心肌病心律失常性心肌病定义与定义与类型类型心动过速性心肌病心动过速性心肌病3333心律失常性心肌病心律失常性心肌病定义与定义与类型类型 无基础心脏病,快速心律失常是心肌损害的唯一因素 基础心脏病和快速心律失常双重因素导致心肌损害3434心律失常性心肌病心律失常性心肌病机制与表现机制与表现持续性心室率加快持续性心室率加快心肌能量耗竭心肌能量耗竭+能量利用障碍能量利用障碍心肌组织血流量下降心肌组织血流量下降+心肌收缩储备能力下降心肌收缩储备能力下降LVLV舒张末期容积增加舒张末期容积增加心脏扩大心脏扩大+心脏泵血功能下心脏泵血功能下降降持续性心室率加

14、快持续性心室率加快心肌能量耗竭心肌能量耗竭RASRAS系统激活系统激活心脏交感神经反应能力下降心脏交感神经反应能力下降心肌结构和细胞外基质重构心肌结构和细胞外基质重构心肌收缩储备功能下降心肌收缩储备功能下降心脏扩大与心泵血功能下降心脏扩大与心泵血功能下降3535心律失常性心肌病心律失常性心肌病诊断与鉴别诊断与鉴别缺乏特异指标确诊，需要进行排除性诊断缺乏特异指标确诊，需要进行排除性诊断单纯性单纯性TICTIC易诊断，不纯性易诊断，不纯性TICTIC较困难较困难结合病史结合病史+心律失常时心室率心律失常时心室率+临床特征临床特征+治疗反应过程治疗反应过程根据心律失常发生和持续时间根据心律失常发生和

15、持续时间+心脏改变顺序心脏改变顺序+基础心脏病伴随基础心脏病伴随情况情况确诊依据：心室率控制和消除后心脏功能和形态显著改善或恢确诊依据：心室率控制和消除后心脏功能和形态显著改善或恢复复心律失常心脏扩大心功能不全心律失常去除后心脏部分或完全恢复(可逆性)单纯性心律失常性心肌病诊断（无其他器质性心脏病证据）症状和运动耐量改善，LVEF增加，左室收缩末和舒张末容积减小3636心律失常性心肌病心律失常性心肌病治疗与策略治疗与策略8 mg30射频消融仪射频消融仪背部电极板背部电极板消融电极消融电极3737房性快速型心律失常房性快速型心律失常-房颤房颤/房扑房扑-房速房速/室上速室上速室性快速型心律失常室

16、性快速型心律失常-室早室早-室速室速-束支折返性室速束支折返性室速其他其他 -缓慢型心律失常缓慢型心律失常-持续性快速心房持续性快速心房/心室起搏心室起搏心律失常类型与心电图心律失常类型与心电图心律失常性心肌病心律失常性心肌病快速心律失常每天发作超过总时间的10 15，可导致心肌病3838心律失常性心肌病心律失常性心肌病阵发性房颤阵发性房颤良性心律失常？良性心律失常？3939心律失常性心肌病心律失常性心肌病房性心律失常房性心律失常良性心律失常？良性心律失常？房速房速/房扑房扑/房颤房颤心排量减少心排量减少(25%)(25%)心房血流淤滞加重心房血流淤滞加重心房内压力进一步升高心房内压力进一步升

17、高心房更加扩大心房更加扩大心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心脏功能进一步恶化心脏功能进一步恶化心衰加重（心动过速性心肌心动过速性心肌病病）房扑房扑/房颤房颤心房血流淤滞加重心房血流淤滞加重心房血栓形成心房血栓形成血栓脱落血栓脱落栓塞事件增加栓塞事件增加（1616)致残致死4040-预防心房颤动导致心肌病的关键策略预防心房颤动导致心肌病的关键策略心律失常性心肌病心律失常性心肌病及时有效去除相关病因及诱发因素及时有效治疗房颤的触发性电活动及时有效治疗阵发性房颤重视持续性房颤的复律尝试重视持续性房颤的心室率控制推广和规范房颤的介入性治疗4141药物治疗药物治疗射频消融治疗射频消融治疗起搏治疗起搏治疗外科手术治疗外科手术治疗众多研究提示众多研究提示CA优于优于AAD有效、安全、有益有效、安全、有益ACC/AHA不建议不建议 不接受不接受 CA最好房性心律失常导致的单纯性心律失常性心肌病的治疗策略有效性不尽人意有效性不尽人意窦性心律十分重要窦性心律十分重要4242谢谢4343