心力衰竭的药物治疗-课件.ppt

1、心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 Email:Tel:心力衰竭的药物治疗 ppt课件1o 心力衰竭的基本知识心力衰竭的基本知识o 心力衰竭的病理生理变化及药心力衰竭的病理生理变化及药物的作用靶点物的作用靶点o 常用治疗药物及其临床评价常用治疗药物及其临床评价o 心力衰竭药物治疗的新靶点及其心力衰竭药物治疗的新靶点及其研究概况研究概况内内 容容心力衰竭的药物治疗 ppt课件2 心力衰竭的基本知识心力衰竭的基本知识1.心力衰竭心力衰竭（Heart failure,HF）：心室肌收心室肌收缩和缩和/或舒张功能受损，在有适量静脉回流的情况或舒张功能受损，在有适量静脉回流的情况下，心脏不能输出足够的

2、血量，导致下，心脏不能输出足够的血量，导致血流动力学血流动力学和和神经神经-体液系统体液系统的异常改变，使组织灌注量减少，的异常改变，使组织灌注量减少，肺循环和肺循环和/或体循环淤血的一组病理生理症候群。或体循环淤血的一组病理生理症候群。心力衰竭的药物治疗 ppt课件3心力衰竭患者几乎均有器官充血的症状，故又称心力衰竭患者几乎均有器官充血的症状，故又称为充血性心力衰竭（为充血性心力衰竭（Congestive heart failure，CHF）。）。根据心功能不全发生的缓急，循环系统代偿程度根据心功能不全发生的缓急，循环系统代偿程度的差别，临床分为急性心功能不全、的差别，临床分为急性心功能不全

3、、慢性心功慢性心功能不全能不全和代偿性心功能不全等。和代偿性心功能不全等。心力衰竭的药物治疗 ppt课件4n 收缩蛋白及其调节蛋白收缩蛋白及其调节蛋白肌动蛋白肌动蛋白(actin)肌凝蛋白肌凝蛋白(myosin)Ca2+调蛋白调蛋白(troponin)等等n 物质代谢与能量供应物质代谢与能量供应O2、三羧酸循环、三羧酸循环、ATP等等n Ca2+一般将增强心肌收缩性的作用叫做正性肌力作用一般将增强心肌收缩性的作用叫做正性肌力作用（Positive inotropic effect），反之称为负性肌力），反之称为负性肌力作用（作用（Negative inotropic effect）。）。2.2

4、.心肌收缩心肌收缩性性心力衰竭的药物治疗 ppt课件5 心脏在收缩之前所承受的负荷，以舒张末期心室心脏在收缩之前所承受的负荷，以舒张末期心室血容量（血容量（LVEDVLVEDV）或由此对心室形成压力）或由此对心室形成压力(LVEDPLVEDP)来间接表示。来间接表示。当前负荷增加超过一定限度时，由于肌纤维过度当前负荷增加超过一定限度时，由于肌纤维过度牵张，心肌收缩力反而减弱。在心功能不全时，牵张，心肌收缩力反而减弱。在心功能不全时，由于舒张末期心室容量增大和左心室顺应性改变，由于舒张末期心室容量增大和左心室顺应性改变，前负荷明显升高。前负荷明显升高。对心功能不全的病人来说，降低前负荷可改善左心

5、室功能。对心功能不全的病人来说，降低前负荷可改善左心室功能。3.3.前负荷（前负荷（PreloadPreload）心力衰竭的药物治疗 ppt课件6指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。力。在心功能不全时，由于心室壁张力增加，左心室在心功能不全时，由于心室壁张力增加，左心室射血阻抗增加，因而后负荷明显升高。射血阻抗增加，因而后负荷明显升高。后负荷稍微降低一点，就能明显改善心功能不全病人的左后负荷稍微降低一点，就能明显改善心功能不全病人的左心室功能。心室功能。4.4

6、.后负荷后负荷（Afterload）心力衰竭的药物治疗 ppt课件7 在一定范围内，心率加快可以加强心脏泵血功能，在一定范围内，心率加快可以加强心脏泵血功能，因为心输出量等于心搏出量乘心率之积。因为心输出量等于心搏出量乘心率之积。如果心率过快，每分钟超过如果心率过快，每分钟超过180180次，由于次，由于舒张期舒张期过短，心室充盈不足，心肌代谢所需物质消耗过过短，心室充盈不足，心肌代谢所需物质消耗过多，多，心脏泵血功能反而下降。心脏泵血功能反而下降。对于心衰病人，减慢心率有助于心脏功能的改善对于心衰病人，减慢心率有助于心脏功能的改善。5.5.心率心率（Heart rate）心力衰竭的药物治疗

7、ppt课件8o 持续增高又可引起持续增高又可引起1 受体下调，受体下调，腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶活性降低，活性降低，细胞内细胞内cAMP水平降低，影响水平降低，影响Ca2+内流，而减弱心肌收内流，而减弱心肌收缩力；缩力；o 持续增加外周血管阻力和心室射血阻力，加重心脏负荷，持续增加外周血管阻力和心室射血阻力，加重心脏负荷，形成心力衰竭的恶性循环；形成心力衰竭的恶性循环；o 血液中儿茶酚胺浓度增高直接影响生存时间，可能与其血液中儿茶酚胺浓度增高直接影响生存时间，可能与其增加室性心律失常、心肌缺血和心肌损害，激活肾素增加室性心律失常、心肌缺血和心肌损害，激活肾素-血血管紧张素系统和增强血小板聚集有

8、关；管紧张素系统和增强血小板聚集有关；o 对心肌产生直接毒性：对心肌产生直接毒性：增加心肌细胞膜通透性和氧耗量、引起增加心肌细胞膜通透性和氧耗量、引起胞内钙超载和舒张期钙释放迟缓、导致心脏舒缩功能障碍和紊乱，胞内钙超载和舒张期钙释放迟缓、导致心脏舒缩功能障碍和紊乱，并诱发心律失常并诱发心律失常,最终加速最终加速HFHF进程。进程。6.6.交感神经系统交感神经系统（SNS）心力衰竭的药物治疗 ppt课件97.7.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RASRAS）心力衰竭的药物治疗 ppt课件10心力衰竭的药物治疗 ppt课件118.8.内皮素（内皮素（ETET）：）：心衰时，血

9、浆中的心衰时，血浆中的ET1增加，增加，且增加的程度和心衰严重度呈正相关。且增加的程度和心衰严重度呈正相关。S.Motte et al./Pharmacology&Therapeutics 110(2006)386414心力衰竭的药物治疗 ppt课件12内皮素内皮素(ET)对心力衰竭的不利作用对心力衰竭的不利作用o 强烈收缩血管，使总外周血管阻力更增加；强烈收缩血管，使总外周血管阻力更增加；o 抑制心肌收缩力，加重心功能减退抑制心肌收缩力，加重心功能减退,心输出量更少；心输出量更少；o 促增生作用促增生作用,促使心肌肥厚促使心肌肥厚,使心肌内收缩成分减少使心肌内收缩成分减少,非收非收缩成分增加

10、缩成分增加,使心功能更趋恶化；使心功能更趋恶化；由于心肌肥厚和收缩成分的减少由于心肌肥厚和收缩成分的减少,使心律失常发生率和心使心律失常发生率和心源性死亡发生率增加；源性死亡发生率增加；o 对抗对抗NONO的作用的作用,使使NONO的舒血管作用受到抑制等。的舒血管作用受到抑制等。心力衰竭的药物治疗 ppt课件13EDRF具有舒张血管、抑制血小板粘附、聚集及释放反应具有舒张血管、抑制血小板粘附、聚集及释放反应的作用。的作用。心衰时，冠状血管、骨骼肌和皮肤血管对乙酰胆碱所介心衰时，冠状血管、骨骼肌和皮肤血管对乙酰胆碱所介导的内皮依赖性扩血管效应显著降低，导的内皮依赖性扩血管效应显著降低，EDRF产

11、生和释放产生和释放不足，患者血管扩张反应性降低，促进心衰多种症状的形不足，患者血管扩张反应性降低，促进心衰多种症状的形成。心衰严重时，成。心衰严重时，EDRF（NO）释放量增加。）释放量增加。oEDRF(NO)释放增加，对心脏具有负性肌力作用，并产生损害作用；NO 抑制三羧酸循环和与细胞色素氧化酶上的氧竞争而抑制酶活性，减少ATP 生成，从而抑制心脏收缩；NO 还可诱导心肌细胞凋亡，使心肌细胞减少。9.9.血管内皮舒张因子血管内皮舒张因子（EDRF）心力衰竭的药物治疗 ppt课件14 为心脏内分泌激素，具有排钠、利尿、扩张血管、为心脏内分泌激素，具有排钠、利尿、扩张血管、降低心脏前后负荷、改善

12、心肌营养、对抗降低心脏前后负荷、改善心肌营养、对抗SASSAS、RAASRAAS和和AVPAVP（精氨酸加压素）的作用，有利于心衰（精氨酸加压素）的作用，有利于心衰的改善。心衰时，的改善。心衰时，ANF水平较高，但其作用较弱水平较高，但其作用较弱（半衰期短）。（半衰期短）。10.10.心房利钠因子心房利钠因子（ANF,心房肽心房肽,心钠素）心钠素）心力衰竭的药物治疗 ppt课件15o 心肌细胞死亡：被动死亡和主动性死亡即凋心肌细胞死亡：被动死亡和主动性死亡即凋亡。亡。心肌细胞凋亡：心肌细胞凋亡：氧化应激氧化应激,压力或容量负荷过重压力或容量负荷过重,神经神经-内分泌内分泌失调失调,细胞因子细胞

13、因子,缺血、缺氧等均可诱导细胞凋亡，成为心衰的原缺血、缺氧等均可诱导细胞凋亡，成为心衰的原因之一。因之一。o 心肌细胞功能丧失：心肌细胞功能丧失：心肌顿抑：心肌顿抑：心肌缺血心肌缺血/再灌注后，恢复血液供给，但其舒缩功能再灌注后，恢复血液供给，但其舒缩功能尚未恢复，处于尚未恢复，处于“无功能状态无功能状态”，见于自由基毒性、钙超载、，见于自由基毒性、钙超载、ATPATP缺乏等因素。缺乏等因素。心肌冬眠：心肌冬眠：低灌注或缺氧时，心肌收缩功能降低接近冬眠无功低灌注或缺氧时，心肌收缩功能降低接近冬眠无功能状态。能状态。11.11.心肌丧失心肌丧失心力衰竭的药物治疗 ppt课件1612.12.心肌重

14、构心肌重构o 原因：原因：由心室壁应力增高的机械信号，肾上腺素能由心室壁应力增高的机械信号，肾上腺素能11或或受体刺激和血管紧张素受体刺激和血管紧张素(AT1(AT1受体受体)刺激等化学信号以刺激等化学信号以及各种肽类生长因子所触发。及各种肽类生长因子所触发。o 成分改变：成分改变：心肌细胞蛋白质合成加速，心肌细胞蛋白质合成加速，胶原蛋白胶原蛋白合成超合成超过分解，心肌细胞肥大，过分解，心肌细胞肥大，成纤维细胞成纤维细胞增殖，心肌内微血管增殖，心肌内微血管平滑肌增生，中层增厚。平滑肌增生，中层增厚。o 结果：结果：心肌肥厚、蛋白质结构成分改变，心肌兴奋心肌肥厚、蛋白质结构成分改变，心肌兴奋-收

15、缩收缩偶联过程改变，生化反应和功能发生相应变化。偶联过程改变，生化反应和功能发生相应变化。此外，心肌重构时非心肌细胞成分的重构可影响心肌硬度。此外，心肌重构时非心肌细胞成分的重构可影响心肌硬度。冠状动脉血管周围纤维变化还使心肌供血受损，冠状动脉冠状动脉血管周围纤维变化还使心肌供血受损，冠状动脉储备降低。储备降低。心力衰竭的药物治疗 ppt课件1713.13.受体下调受体下调 心力衰竭时，心肌心力衰竭时，心肌 受受体密度降低，心肌表面体密度降低，心肌表面受体的反应性明显降低，受体的反应性明显降低，即即 受体呈脱敏状态，并受体呈脱敏状态，并与心衰的严重程度呈正与心衰的严重程度呈正相关。相关。发生机

16、制与血中儿茶酚发生机制与血中儿茶酚胺增高和心肌局部胺增高和心肌局部NE 释放有关。也与心衰时释放有关。也与心衰时心内膜和心外膜的血流心内膜和心外膜的血流量和代谢需要的差异有量和代谢需要的差异有关。关。Cardiac SR calcium cycling and the regulatory-AR and CaMKII signalings.心力衰竭的药物治疗 ppt课件18心衰的病理生理变化心衰的病理生理变化心力衰竭的药物治疗 ppt课件19心衰发生的原因心衰发生的原因1.心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱常见：常见：急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和肺心病急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和肺心病2.心脏负

17、荷增加心脏负荷增加（1）前负荷增加）前负荷增加n 心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收缩力下降，心排血量降低心肌收缩力下降，心排血量降低n 常见：常见：输液速度过快输液速度过快房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病脏病二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等心力衰竭的药物治疗 ppt课件20（2）后负荷增加）后负荷增加n 心脏收缩排血时所承受的负荷增加心脏收缩排血时所承受的负荷增加 常见：常见：肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压加重右心室后负荷肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压加重右心室

18、后负荷高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷n 左室舒张期顺应性减退左室舒张期顺应性减退左室舒张充盈时的扩张能力减退左室舒张充盈时的扩张能力减退见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。心力衰竭的药物治疗 ppt课件21心衰的病理生理变化心衰的病理生理变化M.V.G.Latronico et al./The International Journal of Biochemistry&Cell Biology

19、40(2008)16431648心力衰竭的药物治疗 ppt课件22NATURE REVIEWS-DRUG DISCOVERY.2007,6:127139心力衰竭的药物治疗 ppt课件23细胞变化细胞变化symposium:cardiovascular medicine PAEDIA TRICS AND CHILD HEALTH 19:1心力衰竭的药物治疗 ppt课件24 药物作用靶点药物作用靶点 降低降低RAS系统系统 （ACEI类）类）调节调节受体信号传导受体信号传导（-受体受体阻断药物）阻断药物）拮抗各种细胞因子拮抗各种细胞因子（阻止心肌细胞重构，减少（阻止心肌细胞重构，减少 心肌细胞凋亡

20、）心肌细胞凋亡）增强心肌收缩力增强心肌收缩力 降低心脏前、后负荷降低心脏前、后负荷（利尿药）（利尿药）（扩张血管药物）（扩张血管药物）改善心肌代谢改善心肌代谢（能量合剂）（能量合剂）心力衰竭的药物治疗 ppt课件25 常用药物及其临床评价常用药物及其临床评价心力衰竭的药物治疗 ppt课件26.强心苷类强心苷类 Cardiac glycosides强心甙强心甙又称强心配糖体。又称强心配糖体。常用药物有：洋地黄毒常用药物有：洋地黄毒 甙、地高辛、毛花甙甙、地高辛、毛花甙C、毒毛花甙毒毛花甙K心力衰竭的药物治疗 ppt课件27 1.药动学特点药动学特点心力衰竭的药物治疗 ppt课件28 强心苷增加兴

21、奋时心肌细胞内强心苷增加兴奋时心肌细胞内CaCa2+2+量量 2.2.强心机制强心机制心力衰竭的药物治疗 ppt课件29n 治疗量强心苷治疗量强心苷适度抑制心肌细胞适度抑制心肌细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶（强心苷受体）（强心苷受体）NaNa+-K-K+主动交换主动交换胞内胞内NaNa+、K K+NaNa+-Ca2+双向交换双向交换NaNa+外流外流、Ca2+内内流流胞内胞内Ca2+心肌收缩力心肌收缩力 n 中毒量强心苷中毒量强心苷强烈抑制强烈抑制NaNa+、K K+-ATP-ATP酶酶 胞内胞内NaNa+、Ca2+K K+心肌细胞自律性心肌细胞自律性、传导性、传导性心律失常心律

22、失常心力衰竭的药物治疗 ppt课件30o 随机化、对照、多中心的随机化、对照、多中心的DIMT(dutch ibopamine multicenter trial)研究表明，心力衰研究表明，心力衰竭患者予以竭患者予以地高辛地高辛0.25 mg/d 治疗治疗6 个月后，个月后，血浆去甲肾上腺素、肾素水平明显下降，而副血浆去甲肾上腺素、肾素水平明显下降，而副交感神经活性指标显著升高。交感神经活性指标显著升高。表明表明洋地黄洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活，降低交感神经的兴奋性，增强副交过度激活，降低交感神经的兴奋性，增强副交感神经活性，是其治疗慢性心力衰竭

23、的重要机感神经活性，是其治疗慢性心力衰竭的重要机制之一。制之一。心力衰竭的药物治疗 ppt课件313.强心苷的临床评价强心苷的临床评价o 优点：优点：(1)作用持久，无耐药现象，可短期改善血液动力学状态以作用持久，无耐药现象，可短期改善血液动力学状态以缓解心衰症状；缓解心衰症状；(2)有口服的制剂；有口服的制剂；(3)使心室功能曲线左上移，增加每搏作功，降低心室充盈使心室功能曲线左上移，增加每搏作功，降低心室充盈压，从而使扩大的心脏缩小；压，从而使扩大的心脏缩小；(4)降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；(5)由于慢性心衰患者心肌收缩性减弱，改善心肌收缩功能由于慢性心衰患者心肌

24、收缩性减弱，改善心肌收缩功能曾被认为是心衰的首要治疗。曾被认为是心衰的首要治疗。心力衰竭的药物治疗 ppt课件32o 临床适应症：临床适应症：（1）心力衰竭合并心房颤动；）心力衰竭合并心房颤动；（2）对于心衰合并窦性心律、左室舒张功能障碍为主者，）对于心衰合并窦性心律、左室舒张功能障碍为主者，是否应用地高辛存在争议，是否应用地高辛存在争议，综合综合302个心脏中心参与评价的个心脏中心参与评价的结果：地高辛可提高生活质量和运动耐量；减少心衰的恶结果：地高辛可提高生活质量和运动耐量；减少心衰的恶化率和住院率，不增加室性心律失常的危险；适用于化率和住院率，不增加室性心律失常的危险；适用于舒张舒张功能

25、不全为主的心衰，也适用于心衰伴窦性心律者；功能不全为主的心衰，也适用于心衰伴窦性心律者；（3）房颤）房颤-减慢心室率；减慢心室率；（4）慢性冠心病伴心功不全者可降低心肌耗氧量，缓解心）慢性冠心病伴心功不全者可降低心肌耗氧量，缓解心绞痛；绞痛；心力衰竭的药物治疗 ppt课件33o 常用制剂与用法常用制剂与用法地高辛是经过安慰剂对照试验评估和被美国批准可用于地高辛是经过安慰剂对照试验评估和被美国批准可用于慢性心力衰竭治疗的洋地黄类制剂中惟一的药物。慢性心力衰竭治疗的洋地黄类制剂中惟一的药物。目前，采用维持量给药方法：目前，采用维持量给药方法：0.1250.25mg Pd；对于对于70a 以上或肾功

26、能受损者，地高辛宜用小剂量以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量(0.125mg 每日每日1 次或隔日次或隔日1 次次)。必要时，如为了控制房颤的心室率，可采用较大剂量必要时，如为了控制房颤的心室率，可采用较大剂量(0.3750.50mgPd)。心力衰竭的药物治疗 ppt课件34o 缺点：缺点：（1）多中心随机对照的临床研究中发现，强心苷不能持）多中心随机对照的临床研究中发现，强心苷不能持久地改善患者的症状和增加运动耐量，不能延长寿命；久地改善患者的症状和增加运动耐量，不能延长寿命；（2）由于细胞内）由于细胞内Ca2+超负荷而损伤心肌，可能加速心肌超负荷而损伤心肌，可能加速心肌细胞死亡；细胞死亡

27、；（3）并非所有）并非所有HF病人均可应用及获得有益的作用。病人均可应用及获得有益的作用。目前已有一些疗效和安全性更好的药物（目前已有一些疗效和安全性更好的药物（ACEI），因此临），因此临床对强心甙的依赖程度和应用广度较以前减少。床对强心甙的依赖程度和应用广度较以前减少。心力衰竭的药物治疗 ppt课件35.非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 普瑞特罗普瑞特罗 扎模特罗扎模特罗(1)(1)1 1-受体，受体，CACA活性活性 ，cAMP cAMP，CaCa2+2+，心肌收，心肌收缩缩 。(2)(2)舒张外周血管和冠状循舒张外周血管和冠状循环，有益于心室舒张。环，

28、有益于心室舒张。(3)(3)对低心排血量、高充对低心排血量、高充盈压和低血压的急、慢性盈压和低血压的急、慢性心衰效果显著。心衰效果显著。1 1 受体激动药受体激动药心力衰竭的药物治疗 ppt课件36o 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：增加衰竭心脏的收缩力，增加心脏的排血量，改善心力衰竭的症状。间接降低肺毛细血管嵌楔压，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，而对心率和血压的影响较小。缺点是不能降低左室舒张末压，但与硝普钠合用其正性肌力作用迅速疗效较好。o临床上，多巴酚丁胺多巴酚丁胺+硝普钠，治疗难治性心衰；多巴酚丁胺多巴酚丁胺+硝酸甘油，可产生较强的强心、利尿、扩张血管等作用，用于治疗肺心病顽固性心衰。在常规的

29、抗心衰药物治疗的基础上，多巴酚丁胺多巴酚丁胺+倍他乐克治疗顽固性心衰。心力衰竭的药物治疗 ppt课件37受体激动药受体激动药-存在问题：存在问题：（1 1）剂量较大时，心率加快，耗氧增加，诱发室性心律失）剂量较大时，心率加快，耗氧增加，诱发室性心律失常；常；（2 2）半衰期短，需持续静滴，易发生耐受性；）半衰期短，需持续静滴，易发生耐受性；（3 3）心肌的）心肌的1受体密度进一步降低、受体密度进一步降低、22受体与受体与G G蛋白失蛋白失偶联、偶联、GiGi增高等；增高等；（4 4）可致震颤、心动过速、胃肠道不适、加重心肌缺血和）可致震颤、心动过速、胃肠道不适、加重心肌缺血和心律失常等不良作用

30、。心律失常等不良作用。心力衰竭的药物治疗 ppt课件382 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂o 氨力农（氨利酮氨力农（氨利酮 amrinone）米力农（咪利酮米力农（咪利酮 milrinone）维司力农（维司力农（vesnarinone）氟司喹南（氟司喹南（flosequinan）（1）抑制）抑制磷酸二酯酶磷酸二酯酶，升高细胞内，升高细胞内cAMP浓度，增浓度，增 加加Ca2+内流，从而加强心肌收缩性。内流，从而加强心肌收缩性。（2）平滑肌内）平滑肌内cAMP水平升高，肌球蛋白轻链激酶水平升高，肌球蛋白轻链激酶 磷酸化（失活），从而抑制平滑肌收缩，使血管扩磷酸化（失活），从而抑制平滑肌收缩，使

31、血管扩 张和降低动脉压。张和降低动脉压。心力衰竭的药物治疗 ppt课件39 氨利酮氨利酮于于1979年首次应用于临床，现已被淘汰。年首次应用于临床，现已被淘汰。咪利酮咪利酮静滴迅速引起正性肌力作用，心排血量有所增加，肺楔静滴迅速引起正性肌力作用，心排血量有所增加，肺楔压有轻度下降，久用无耐受性。但半衰期短，细胞内压有轻度下降，久用无耐受性。但半衰期短，细胞内Ca2+超超负荷，增加心率，诱发室性异位心律等危险，增加慢性、严重负荷，增加心率，诱发室性异位心律等危险，增加慢性、严重心衰病人的死亡率。心衰病人的死亡率。维司力农和氟司喹南维司力农和氟司喹南是近年开发的治疗心衰的口服新药，初步是近年开发的

32、治疗心衰的口服新药，初步临床试验表明能减低患者的死亡率，但后来发现加大剂量则明临床试验表明能减低患者的死亡率，但后来发现加大剂量则明显增加死亡率。显增加死亡率。心力衰竭的药物治疗 ppt课件403.钙增敏剂钙增敏剂（Calcium sensitizer）o 左西孟旦左西孟旦（levosimendan）（1 1）直接与肌钙蛋白直接与肌钙蛋白C结合，稳定心肌纤维蛋白的空间构型，结合，稳定心肌纤维蛋白的空间构型，增加心肌收缩力而不影响心肌舒张功能；增加心肌收缩力而不影响心肌舒张功能；（2 2）抑制磷酸二酯酶，增加心肌细胞内抑制磷酸二酯酶，增加心肌细胞内cAMP 浓度，发挥浓度，发挥额外的正性肌力作用

33、；额外的正性肌力作用；（3 3）激活激活ATP敏感的钾通道使血管扩张，从而降低心脏前敏感的钾通道使血管扩张，从而降低心脏前后负荷。后负荷。（4 4）疗效优于多巴酚丁胺。疗效优于多巴酚丁胺。心力衰竭的药物治疗 ppt课件414.临床评价临床评价 （1）-受体激动剂受体激动剂可产生短期血液动力学效应，但多有耐受性，且心可产生短期血液动力学效应，但多有耐受性，且心动过速副作用明显。因此，作为慢性心衰治疗药物前景不佳。动过速副作用明显。因此，作为慢性心衰治疗药物前景不佳。（2）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂具有较强的正性肌力及正性松弛作用，舒张外周具有较强的正性肌力及正性松弛作用，舒张外周血管，但其

34、发挥正性肌力作用的过程中，增加心肌耗氧量，并易诱发室血管，但其发挥正性肌力作用的过程中，增加心肌耗氧量，并易诱发室性异位心律，不能延长寿命，甚至有增高死亡率倾向。性异位心律，不能延长寿命，甚至有增高死亡率倾向。（3）理想的）理想的钙增敏剂钙增敏剂应该不升高应该不升高cAMP水平，这样可避免心肌细胞内水平，这样可避免心肌细胞内Ca2+超负荷带来的不良作用。目前仍处于发展和试用阶段。超负荷带来的不良作用。目前仍处于发展和试用阶段。心力衰竭的药物治疗 ppt课件42.利尿药利尿药(Diuretics)排钠利尿，从而降低心室充排钠利尿，从而降低心室充盈压，减轻肺循环和（或）盈压，减轻肺循环和（或）体循

35、环淤血所致临床症状，体循环淤血所致临床症状，其疗效肯定，但对心力衰竭其疗效肯定，但对心力衰竭整体过程的影响（如生存率）整体过程的影响（如生存率）不明确。不明确。呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸(furosemide)噻嗪类噻嗪类 (thiazides)螺内酯螺内酯(spironolactone)等。等。心力衰竭的药物治疗 ppt课件43长期应用利尿药物理论上可能产生长期应用利尿药物理论上可能产生下列不良反应：下列不良反应：（1）降低心排血量，从而增加血浆肾素水平和醛固）降低心排血量，从而增加血浆肾素水平和醛固酮的释放量；酮的释放量；（2）导致低血钾；）导致低血钾；（3）降低糖耐量；）降低糖耐量；（4）导致

36、高尿酸血症、高脂血症和室性心律）导致高尿酸血症、高脂血症和室性心律 失常。失常。心力衰竭的药物治疗 ppt课件44临床应用情况：临床应用情况：（1）适用于有左或右心室充盈压增高的病人，如颈静）适用于有左或右心室充盈压增高的病人，如颈静脉充盈伴静脉压增高，肝肿大伴肝颈反流阳性，劳脉充盈伴静脉压增高，肝肿大伴肝颈反流阳性，劳力性或夜间阵发性气促、肺淤血、肺水肿及心源性力性或夜间阵发性气促、肺淤血、肺水肿及心源性水肿等。水肿等。（2）单用不能延长寿命，但至今还是心功能不全基础）单用不能延长寿命，但至今还是心功能不全基础治疗不可缺少的药物。治疗不可缺少的药物。（3）应根据病情合理应用，避免滥用，以免导

37、致电解）应根据病情合理应用，避免滥用，以免导致电解质和酸碱平衡失调。质和酸碱平衡失调。（4）以噻嗪类为首选，必要时加用保钾利尿药。）以噻嗪类为首选，必要时加用保钾利尿药。（5）强效利尿药多用于急性肺水肿或重度心功能不全。）强效利尿药多用于急性肺水肿或重度心功能不全。心力衰竭的药物治疗 ppt课件45 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 螺内酯等。螺内酯等。ACEI类类卡托普利卡托普利（captopril）恩纳普利恩纳普利（enalapril）赖诺普利赖诺普利（lisinopril）等。）等。AT1受体阻断受体阻断药药 氯沙坦氯沙坦 替米沙坦等替米沙坦等.作用作用RAS系统的药物系统的药物肾素抑制药肾素抑

38、制药 雷米克林等。雷米克林等。心力衰竭的药物治疗 ppt课件46心力衰竭的药物治疗 ppt课件471.ACEI类药物类药物o 作用特点：作用特点：（1）ACEI扩张血管（容量和阻力），减轻心脏负荷，扩张血管（容量和阻力），减轻心脏负荷，改善心脏功能，提高射血分数，增加心输出量；改善心脏功能，提高射血分数，增加心输出量；（2）降低血浆血紧素）降低血浆血紧素和醛固酮水平，和醛固酮水平，降低血浆去甲肾上腺素和加压素浓度，降低血浆去甲肾上腺素和加压素浓度，降低心脏负荷，消除水钠潴留，降低心脏负荷，消除水钠潴留，改善心力衰竭的临床症状。改善心力衰竭的临床症状。（3）预防和逆转心肌肥厚与心脏重构。）预防和

39、逆转心肌肥厚与心脏重构。心力衰竭的药物治疗 ppt课件48o 临床应用：临床应用：（1）轻、中度心衰首选利尿剂，若疗效不好时，加）轻、中度心衰首选利尿剂，若疗效不好时，加用用ACEI（剂量应遵循小量开始，逐渐增量的原（剂量应遵循小量开始，逐渐增量的原则）。则）。（2）严重心衰的患者在使用）严重心衰的患者在使用ACEI的基础上，加用利的基础上，加用利尿药和地高辛。尿药和地高辛。目前认为：目前认为：ACEI、ARB和和醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂构成心力衰构成心力衰竭治疗的金三角，主要针对肾素血管紧张素醛固酮系统。竭治疗的金三角，主要针对肾素血管紧张素醛固酮系统。心力衰竭的药物治疗 ppt课件49心力

40、衰竭的药物治疗 ppt课件50o 临床评价：临床评价：（1）ACEI用于用于CHF 治疗有效，既能改善症状，增加运动治疗有效，既能改善症状，增加运动耐量，还可耐量，还可降低死亡率降低死亡率。（2）SOLVD 研究2569 例CHF 患者，在基础治疗上加用依那普利依那普利，41 个月的进行性泵衰竭病死率下降16%。此外，ACEI明显改善心衰的症状，提高射血分数(EF)和运动耐量，减轻心脏扩大、拮抗心室重塑。（3）PEACE、HOPE 及EVROPA 等中心证实ACEI 具有预防心肌梗死和保护血管作用，从而防止或延缓CHF 的发生。（4）不良反应为难治性咳嗽，停药后数天咳嗽即可停止。此外，在严密监

41、测血钾和肌酐的情况下，肾功能轻度异常，仍可继续使用。心力衰竭的药物治疗 ppt课件512.血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)血管紧张素受体（血管紧张素受体（AT）亚型及其作用：）亚型及其作用：VasodilationAntiproliferationApoptosisAT1AT2 Angiotensin IIVasoconstrictionVascular proliferation Aldosterone secretionCardiac myocyte proliferationIncreased sympathetic tone心力衰竭的药物治疗 ppt课件52ARB药物

42、药物:缬沙坦缬沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦氯沙坦o 作用特点：作用特点：1）对缓激肽系统无作用，无咳嗽及血管性水肿等副作用，病人易接受；2)ACEI 只能抑制ACE途径，而ARB则可抑制任何途径形成的AngII 对AT1 受体发生作用；3）在理论上,联合应用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和ACEI 可对RAAS 产生更为完全的阻断；4）与ACEI 治疗作用相似，ARB具有潜在的心力衰竭药物治疗价值；5）ABR仅抑制AngII作用于AT1 受体，导致AngII 对 AT2 受体的作用增强，对CHF的利弊尚待评价。心力衰竭的药物治疗 ppt课件53o 临床报道：临床报道：（1）美国F

43、DA最近承认了缬沙坦缬沙坦(valsartan)的作用：降低心脏病发作后高危患者(左心室衰竭和左心室功能紊乱)的心血管病死率；同时，还扩大了其在心力衰竭时的适用范围，不再限于ACEI 不耐受患者。（2）坎地沙坦坎地沙坦(candesartan)在7601 例心力衰竭患者中平行随机双盲对照试验，平均随访3 年，坎地沙坦坎地沙坦组病死率(23%)明显低于安慰剂组(24%)，住院率(20%)也明显低于安慰剂组(24%)。表明坎地沙坎地沙坦坦可以降低心力衰竭患者的病死率，明显改善其心功能。(3)海捷亚海捷亚(氯沙坦钾+氢氯噻嗪)治疗不适合应用ACEI治疗的患者，临床效果较好。心力衰竭的药物治疗 ppt

44、课件543.肾素拮抗药物肾素拮抗药物o 抑制肾素的活性，从源头阻断抑制肾素的活性，从源头阻断AngII的合成，肾素抑制剂的合成，肾素抑制剂成为另一个成为另一个HF药物治疗的方向。药物治疗的方向。o 新药阿利吉仑阿利吉仑(aliskiren)，口服后迅速吸收，药效持续时间长，与内源性肾素竞争性地紧密结合，发挥降血压等作用，且不良反应少，治疗依从性相对较好。2007 ACC年会报告了口服肾素抑制剂阿利吉仑阿利吉仑的降压疗效，证实其降压幅度与ACEI或ARB相当，并与ACEI或ARB有协同作用，可抑制利尿剂及ACEI诱发的肾素增多。心力衰竭的药物治疗 ppt课件554.醛固酮拮抗药物醛固酮拮抗药物o

45、 醛固酮的作用：醛固酮的作用：1）水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质胶质沉积和纤维化,导致心力衰竭进行性加重；2）与排钾、排镁利尿剂之间有协同作用，加重低钾，低镁血症，低镁低钾增加心力衰竭患者室性心律失常和猝死的危险；3）醛固酮是不依赖AngII的高血压和心衰独立危险因素，它可以通过心肌上的受体介导心肌重构和心肌肥厚。4）临床观察到CHF患者经ACEI治疗一段时间后，血醛固酮浓度重新升高，称为醛固酮逃逸醛固酮逃逸现象，此时只有加用醛固酮受体拮抗剂才能对抗醛固酮的有害作用。心力衰竭的药物治疗 ppt课件56临床效果：临床效果：1）重度心衰患者在服用ACEI、袢利尿剂和地高辛的基础上，加用螺内酯

46、(25mg/d)，可明显降低心力衰竭患者的病死率和住院率。2）急性心梗后，左室功能不全患者在服用ACEI 和受体阻滞剂受体阻滞剂的基础上，加用新型醛固酮受体拮抗剂依普利酮依普利酮(eplerenone)，可明显降低所有原因的病死率和心血管原因的病死率(主要降低猝死率)。醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药螺内酯螺内酯(spironolactone）依普利酮依普利酮(eplerenone)心力衰竭的药物治疗 ppt课件57血管扩张药（血管扩张药（Vasodilator）作用容量血管：作用容量血管：硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油 （nitroglycerin）二硝基异山梨醇二硝基异山梨醇（isosorb

47、ide dinitrate）作用阻力血管作用阻力血管:肼苯哒嗪肼苯哒嗪（hydralazine）氨氯地平氨氯地平（amlodipine）均衡扩管药均衡扩管药:哌唑嗪哌唑嗪（prazosin）硝普钠硝普钠（sodium nitroprusside）卡托普利卡托普利（captopril）心力衰竭的药物治疗 ppt课件58 作用特点：作用特点：o扩张小静脉，静脉回流减少，降低心脏前负荷，使得左室舒张末扩张小静脉，静脉回流减少，降低心脏前负荷，使得左室舒张末压和肺楔压降低，从而改善肺循环，减少肺淤血。压和肺楔压降低，从而改善肺循环，减少肺淤血。由于降低前负荷，使心室壁肌张力减低，减少心肌氧耗量。由于降

48、低前负荷，使心室壁肌张力减低，减少心肌氧耗量。o扩张小动脉，外阻减低，心脏后负荷降低，改善泵血功能，心输扩张小动脉，外阻减低，心脏后负荷降低，改善泵血功能，心输出量增加，体循环和组织灌注改善，冠脉供血增加，缓解静脉系出量增加，体循环和组织灌注改善，冠脉供血增加，缓解静脉系统淤血和动脉系统供血不足所产生的一系列症状。统淤血和动脉系统供血不足所产生的一系列症状。因此，应用血管扩张剂减轻心室前、后负荷，减少神经因此，应用血管扩张剂减轻心室前、后负荷，减少神经-内分泌反应对衰内分泌反应对衰竭心肌的不良作用，也许比应用正性肌力药强迫衰竭心肌加强收缩力更为竭心肌的不良作用，也许比应用正性肌力药强迫衰竭心肌

49、加强收缩力更为合理。合理。心力衰竭的药物治疗 ppt课件59o 临床应用临床应用 1）急性左心衰竭：如平均动脉压在）急性左心衰竭：如平均动脉压在10kPa(75mmHg)以上，硝酸酯类为首选治疗；以上，硝酸酯类为首选治疗；2）二尖瓣狭窄伴咯血的患者，硝酸甘油或硝普钠静）二尖瓣狭窄伴咯血的患者，硝酸甘油或硝普钠静 滴可迅速中止咯血；滴可迅速中止咯血；3）慢性心衰病人可常规应用）慢性心衰病人可常规应用ACEI，除非有禁忌症；，除非有禁忌症；4）伴二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣关闭不全的患者，阻）伴二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣关闭不全的患者，阻 力血管扩张药可减少瓣口反流量，增加有效心搏量。力血管扩张药可减少

50、瓣口反流量，增加有效心搏量。心力衰竭的药物治疗 ppt课件60o 临床评价：临床评价：70年代应用血管扩张药治疗心衰，基于该类药物能减低心脏前、后负年代应用血管扩张药治疗心衰，基于该类药物能减低心脏前、后负荷，减轻水、钠潴留和扩张周围血管，改善心脏功能，并广泛用于在荷，减轻水、钠潴留和扩张周围血管，改善心脏功能，并广泛用于在慢性心衰的治疗。慢性心衰的治疗。虽有报告表明联合应用扩张静脉和动脉的药物能减低死亡率，但其长虽有报告表明联合应用扩张静脉和动脉的药物能减低死亡率，但其长期疗效尚待进一步评价和总结。期疗效尚待进一步评价和总结。血管扩张药品种繁多，机理不一，对心血管的效应又各有不同，而且血管扩