小儿腹泻病的诊断与治疗课件.ppt
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1、 儿科学PEDIATRICSInfantile Diarrhea婴幼儿腹泻22002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.34总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗5总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性
2、腹泻诊断鉴别诊断治疗6一、总论概念:是一组由多病原,多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病,临床上主要是腹泻和呕吐,严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄:6个月2岁 1岁者约占50%。季节:四季均可发病,病毒性秋末、春初,细菌性夏季,非感染性腹泻 各季节。7总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗8分类:按病因分:感染性:病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性:饮食性、气候性、其他因素。按病程分:急性:2周 迁延性:2周至2个月 慢性:2个月按病情分:轻:仅有便次、大便性状改变,无脱水及水电解质改变或全身症状。重:腹泻同时
3、伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。9总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗10二、易感因素1.消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少,酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛,对缺水的耐受力差,一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟,容易发生消化道功能紊乱。11122.免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统13Sampson H.A.J Allergy Clin Immunol 2003;111:S5
4、40-7成熟肠道屏障成熟肠道屏障不成熟肠道屏障不成熟肠道屏障143.正常肠道菌群未建立,肠道菌群失调,正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群:可以调节肠道正常菌群:可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。154.婴儿生长发育较快,所需营养物质较多,胃肠负担较重,易发生消化不良。5.人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。16生后3个月内婴儿喂养及感染的关系纯母乳纯母乳n=95部分母乳部分母乳n=126配方奶配方奶n=257p胃肠道感染胃肠道感染2.9%5.1%15
5、.7%0.001呼吸道感染呼吸道感染25.6%24.2%37.0%10亿美元社会消耗亿美元社会消耗经济消耗经济消耗1:100,00024轮状病毒的结构及功能1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下:6575nm的20面体,核心4550nm,周围包绕二层壳体,内壳有2224个辐射状结构亚单位,伸出及外壳汇合成车轮状,故称轮状病毒。常温下存活7个月,耐酸,不能被胃酸破坏,20C可长期保存。25Photo Credit:F.P.Williams,U.S.Environmental Protection Agency;
6、Adapted from Parashar et al,Emerg Inft Dis 199814(4)561570粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒2627细菌:致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E.coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E.coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E.coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E.coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E.coli EAEC28 真菌(fungi):白色念珠菌。原虫(protozoa):梨
7、形鞭毛虫、阿米巴原虫空肠弯曲菌(campylobacter jejuni)耶尔森菌(Yersinia enterocolitica)其他:沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等29抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD):一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调,肠道正常菌群减少,耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖,引起药物较难控制的肠炎。30非感染性因素:饮食因素:食物质和量的变化(过早喂淀粉和脂肪食物)。过敏性腹泻:对牛奶
8、或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶,主要是乳糖酶缺乏或活性降低。31非感染性因素:气候因素:冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少,或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。32总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗33四、发病机制“渗透性”腹泻:肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻:肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻:炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻:肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起,而是在多种机制共同作用下发生的。34病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累,绒毛被破坏 绒毛
9、缩短 微绒毛肿胀,紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖(乳糖)吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 35RV由11个基因片断组成,分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白,NSP4(非结构蛋白4)及发病机制关系密切。RV引起腹泻的机制(研究进展)36A组RV病毒基因组功能37NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用:作用于固有层细胞,激活Cl分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性,从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道,导致分泌增加
10、。通过旁分泌效应作用于未感染的细胞,扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统(ENS),类似于霍乱毒素引起的腹泻。38产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 在小肠上部,通过菌毛上的粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin,LT 耐热肠毒素 stable toxin,ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水,并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多,超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制以产毒性大肠杆菌为例 3940侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁
11、殖炎症改变 (充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡)水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制41食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸(乳酸、乙酸)胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 中毒症状 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 42总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗43五、临床表现按病程分类:急性腹泻:连续病程2 周 迁延性腹泻:2周至2个月 慢性腹泻:2个月根据腹泻的严重程度:轻
12、型腹泻 重型腹泻44脱水(dehydration)由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其细胞外液减少,导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同,造成体液渗透压变化,导致不同性质脱水。按脱水程度分:轻、中、重度脱水按脱水性质分:低渗、等渗、高渗性脱水。4546眼窝凹陷、眼裂不能闭合:47口唇干燥、皲裂48皮肤弹性下降:49脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg(占体重)5%5%10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差
13、弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克50根据脱水后体内渗透压的不同,脱水被分为三种:等渗性脱水(isotonic dehydration)常见急性腹泻患儿,大量呕吐后。水和Na等比例丢失,血Na在130150 mmol/L之间。特点:循环血容量和间质液减少,细胞内液无变化。1512低渗性脱水(hypotonic dehydration):细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿(头痛、嗜睡、抽搐、昏迷)细胞外液明显减少血容量明
14、显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿52高渗性脱水(hypertonic dehydration):常由医源性引起,大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L 特点:在失水量相同情况下,脱水症较轻;353细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水:皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥;神经细胞脱水:脑脊液压力降低,脑血管破裂出 血,脑血栓。54代谢性酸中毒(metabolic acidosismetabolic acidosis)原因:吐泻时丢失大量碱性肠液进食少,热卡不足,肠吸收不良脂
15、肪分解过多,产生大量酮体血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积55代谢性酸中毒:分度:正常 PH:7.357.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 2056 临床特点:轻度:症状不明显,仅呼吸稍快 重度:精神不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷呼吸深快,(kussmauls breathing),呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心,呕吐代谢性酸中毒:57低钾血症(hypokalcemiahypokalcemia)血清K+3.5mmol/L。正常
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