小儿脓毒症抗菌药物治疗培训课件.ppt

1、小儿脓毒症抗菌药物小儿脓毒症抗菌药物治疗治疗脓毒症（脓毒症（Sepsis）-对人类的挑战对人类的挑战l全世界：每全世界：每10001000人有人有3 3人发生严重脓毒症和感染性人发生严重脓毒症和感染性休克；每天约休克；每天约14001400人死于脓毒症；在过去人死于脓毒症；在过去1010年中年中严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3%91.3%（每年（每年1.5%-1.5%-8.0%8.0%）；严重脓毒症病死率）；严重脓毒症病死率30%-70%30%-70%l美国：年发生率美国：年发生率:750,000:750,000 例例 ；2.262.26例例/100/100出院出院病人；病

2、人；51.1%51.1%接受接受ICUICU监护治疗；病死率监护治疗；病死率:28%:28%，第，第1010位致死原因，每小时位致死原因，每小时2525人死于严重感染或感染人死于严重感染或感染性休克性休克 l我国：每年患者超过我国：每年患者超过300-400300-400万，死亡超过万，死亡超过100100万万小儿脓毒症抗菌药物治疗2感染的增加趋势感染的增加趋势l人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功能支人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功能支持的进步使危重患者存活增加；持的进步使危重患者存活增加；l感染认识及诊断的提高；感染认识及诊断的提高；l免疫损害人群的增加：免疫损害人群的增加：AIDSA

3、IDS病、肿瘤、化疗、病、肿瘤、化疗、器官移植等；器官移植等；l有创操作有创操作 (ventilators,catheters,(ventilators,catheters,prostheses)prostheses)l细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因）细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因）小儿脓毒症抗菌药物治疗3vThe epidemiology of severe sepsis in children in the United States.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695701脓毒症增加的趋势脓毒症增加的趋势小儿脓毒症抗菌药物治疗4预计到20

4、50年,美国人口增加约30%,但全身性感染患者数将增加1倍以上200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal US Population/1,000小儿脓毒症抗菌药物治疗5儿童脓毒症儿童脓毒症l 美国美国:年发病率年发病率0.56/10000.56/1000（19951995年，婴儿年

5、，婴儿5.6/1000)5.6/1000)l 住院的重症脓毒症病死率为住院的重症脓毒症病死率为10.3%.10.3%.全国全国6.2/106.2/10万儿童死于脓万儿童死于脓毒症毒症,l 婴儿第四位死因，儿童第二位死因婴儿第四位死因，儿童第二位死因l 意大利（意大利（1515家家PICU,2008)PICU,2008)：PICUPICU中中7.9%7.9%脓毒症，脓毒症，1.6%1.6%严重严重脓毒症，病死率脓毒症，病死率17.7%17.7%，2.1%2.1%脓毒性休克，病死率脓毒性休克，病死率56.8%56.8%l 世界范围内，每年有世界范围内，每年有16001600万新生儿死于感染，其中发

6、展中国万新生儿死于感染，其中发展中国家占家占60%60%，多由于传染性疾病所致，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004:Changing History.Geneva,Switzerland,World Health Organization,2004小儿脓毒症抗菌药物治疗6儿童脓毒症儿童脓毒症l 我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5 5岁以下儿童疾病构成中，岁以下儿童疾病构成中，80%80%是感染性疾病，其中是感染性疾病，其中1/31/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染的死亡由感染引起，大多数死于细

7、菌感染l 估计我国死于肺炎小儿约估计我国死于肺炎小儿约1414万万/年年l 20042004年（年（2525家家PICU):ARDSPICU):ARDS调查，调查，105105例，原发病例，原发病肺炎肺炎56%56%，其次是脓毒症，其次是脓毒症28%,28%,病死率病死率61%61%小儿脓毒症抗菌药物治疗7 重症感染的发病过程重症感染的发病过程全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDS多器官功能障碍综合症（MODS）脓毒症性休克（Septic Shock）重症脓毒症（Severe Sepsis)小儿脓毒症抗菌药物治疗8 l 中心

8、温度中心温度38.538.5或或36 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上（无外界刺激、慢个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0h0.5-4.0h，或，或11岁岁出现心动过缓，平均心率出现心动过缓，平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上；或因急性病程需机械通个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；l 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白

9、细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞中性粒细胞10%10%两项以上诊断两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常必须一项体温或白细胞异常)Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8儿童儿童SIRS新标准（新标准（2005）小儿脓毒症抗菌药物治疗9抗生素的作用抗生素的作用-阻断进展阻断进展全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDSARDS多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 （MODSMODS）脓毒症性休克（脓毒症性休克（Septic ShockSeptic Shock）重症脓毒症（重症脓毒症（Severe S

10、epsis)Severe Sepsis)感染感染(Infection)(Infection)小儿脓毒症抗菌药物治疗10抗生素在脓毒症治疗中的作用抗生素在脓毒症治疗中的作用Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:

11、215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education.Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications(ATC)and Vanderbilt University School of Medicine.All rights reserved.预后：阻断病情的进展适当抗生素治疗可以适当抗生素治疗可以使使50%50%的患者避免发的患者避免发展为严重全身性感染展为严重全身性感染感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系

12、统(sepsis)(sepsis)不适当抗生素治疗：不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达（未覆盖或耐药或未到达靶器官）靶器官）治疗时机过晚治疗时机过晚感染并未得到有效控制感染并未得到有效控制小儿脓毒症抗菌药物治疗11Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;1

13、53:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education.Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications(ATC)and Vanderbilt University School of Medicine.All rights reserved.抗生素在脓毒症治疗中的作用抗生素在脓毒症治疗中的作用预后：阻断病情的进展适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗使病死率下降使病死

14、率下降10%-10%-15%15%；病死率仍达；病死率仍达28%-50%28%-50%严重全身性感染严重全身性感染(severe sepsis)(severe sepsis)死亡死亡(death)(death)适当抗生素治疗可使适当抗生素治疗可使50%50%的患者避免发展为的患者避免发展为严重全身性感染严重全身性感染（SepsisSepsis）感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)小儿脓毒症抗菌药物治疗12适当的抗生素治疗可以降低适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率革兰阴性菌感染的病死率Bochud P-

15、Y et al.Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.0.00149%(47-51%)28%(22-32%)0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死 总计预后：挽救生命小儿脓毒症抗菌药物治疗13多项预后指标：挽救生命，缩短多项预后指标：挽救生命，缩短住院时间，改善成本效益比住院时间，改善成本效益比Death(%)HOS LOS百分比l病例对照分析病例对照分析l4646例耐药菌感染病例例耐药菌感染病例*与与113113例敏感菌感

16、染病例例敏感菌感染病例*相匹配相匹配l根据感染部位及感染前住院日进行匹配根据感染部位及感染前住院日进行匹配l耐药菌感染与敏感菌感染耐药菌感染与敏感菌感染：$79,300 vs.$40,400$79,300 vs.$40,400Cosgrove SE et al.Arch Intern Med 2002;162:185-190.*连续培养的对三代头孢菌连续培养的对三代头孢菌素耐药的肠杆菌分离株素耐药的肠杆菌分离株*连续培养的对三代头孢连续培养的对三代头孢菌素敏感的肠杆菌分离株菌素敏感的肠杆菌分离株预后：预后：挽救生命，挽救生命，缩短住院日，缩短住院日，改善成本效益比改善成本效益比05101520

17、253035Resistant*Susceptible*P=0.06P 0.001小儿脓毒症抗菌药物治疗14对预后的影响：住院日对预后的影响：住院日l3333例耐药菌感染病例与例耐药菌感染病例与6666例非耐药菌感染病例，致病菌种类、感例非耐药菌感染病例，致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配染部位和感染日期相匹配l与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为7 7天和天和1111天天（比数比比数比1.761.76；95%CI 1.17-2.64;P=0.0195%CI 1.17-2.64;P=0.01）Lautenbach E e

18、t al.Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.预后：预后：缩短住院日缩短住院日小儿脓毒症抗菌药物治疗15对预后的影响：医疗费用对预后的影响：医疗费用与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加2.92.9倍倍 (95%CI (95%CI：1.76-4.78;P0.001)1.76-4.78;P0.001)Lautenbach E et al.Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.预后：预后：改善成本效益改善成本效益小儿脓毒症抗菌药物治疗16在在ICUICU接受起始不适当治疗的接受起始不适当

19、治疗的重症感染患者的病死率重症感染患者的病死率*Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始适当治疗起始不适当治疗起始不适当治疗*病死率指总死亡率或感染相关死亡率病死率指总死亡率或感染相关死亡率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1999;115:4

20、62-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.0%20%40%60%80%100%病死率病死率*小儿脓毒症抗菌药物治疗17Effect of Antibiotics on Survival from Sepsis acquired in the community Velles;Chest 2003小儿脓毒症抗菌药物治疗18抗生素在脓毒症治疗中的作用抗生素在脓毒症治疗中的作用l 我国小儿肺炎病死率下

21、降与抗生素早期使用有关我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关l Bang et al(in rural India)：healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis.neonatal sepsis mortality decreased from 16%to 3%.（Lancet 1999;354:19551961）l 早期早期发现、发现、早期早期明确病原，明确病原，早期早期适当的抗生素治疗（

22、细菌与真菌适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及病灶及病灶的清除起到关键作用的清除起到关键作用l 早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%50%以上）避免发展为严重全身以上）避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsissepsis病死率（虽然不病死率（虽然不能能100%100%避免死亡）避免死亡）l 抗生素每延迟抗生素每延迟1 1小时小时severe sepsis病死率增加病死率增加7.67.6%(Crit Care Med 2006;34:15891596)l 肺炎病死率也明显增加肺炎病死率

23、也明显增加（MeehanMeehan等在一个前瞻性多中心超过等在一个前瞻性多中心超过1400014000例患例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间88可以降低可以降低3030天的天的病死率病死率15%15%）小儿脓毒症抗菌药物治疗19抗生素治疗需要考虑的因素抗生素治疗需要考虑的因素l适当治疗需要考虑的因素（适当治疗需要考虑的因素（3D3D或或3R3R原则）原则）微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估及可能的敏感抗生素）估及可能的敏感抗生素）病情轻重判断（决定经验治疗的策

24、略和抗生素的选择）病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择）单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）药物剂量和用药间隔（药物剂量和用药间隔（PK/PDPK/PD，浓度依赖和时间依赖），浓度依赖和时间依赖）组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等）透过血脑屏障等）用药时机（早期应用）用药时机（早期应用）毒性（考虑可能的副作用）毒性（考虑可能的副作用）产生耐药的危险性：用药前和用药后，产生耐药的危险性：用药前和用药后

25、，选择对耐药性影响最小的药选择对耐药性影响最小的药物；注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响物；注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响 既往使用的抗生素既往使用的抗生素l经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要）经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要）l针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.小儿脓毒症抗菌药物治疗20Major Risk fac

26、tors for mortality other than antibiotic treatment in patients with gram-negative bacteremiaa(Leibovici 2004)Risk factor Survivors (n=1,652)Patients who died(n=513)Age(yr)b 60 74Underlying disorder(%of patients)Antibiotic treatment 33.5 49.3Steroid treatment 12.1 21.6Neutropenia 8.6 14.1Overt malign

27、ancy 20.9 32.0Hospital infection(%of patients)33.4 54.8Unknown bacteremia(%of patients)16.8 33.7Pseudomonas sp.(%of patients)13.9 22.0Septic shock(%of patients)3.2 32.8 a All comparisons are statistically significant(P#0.0001).b Values are medians.小儿脓毒症抗菌药物治疗21Independent risk factors for mortality

28、for 136 patients with Pseudomonas aeruginosa bacteremiaRisk factor OR (95%CI)PIneffective definitive antibiotic treatment11.68 (2.51-54.38)0.002Ineffective empirical antibiotic treatment 4.61 (1.18-18.09)0.028Presentation with septic shock45.37 (10.19-201.93).001Pneumonia11.43 (2.60-50.19)0.001Incre

29、asing APACHE II scorea 1.31 (1.15-1.50).001NOTE.Multivariate analysis using logistic regression model.a Per 1 point increase in score.Pseudomonas aeruginosa Bacteremia:Risk Factors for Mortality and Influence of Delayed Receipt of Effective Antimicrobial Therapy on Clinical Outcome Cheol-In Kang et

30、al.Clin Inf.Dis Oct 2003小儿脓毒症抗菌药物治疗22Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.l不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切生物与不适当治疗之间关系密切（改编自改编自KollefKollef）不适当治疗是抗生素耐药造成的吗？不适当治疗是抗生素耐药造成的吗？0510152025303540%VAP不适当治疗不适当治疗的比例的比例肺炎克雷伯氏菌铜绿假单孢菌不动杆菌属其它金黄色葡萄球菌小儿脓毒症抗菌药物治疗23细

31、菌耐药是治疗失败的重要因素细菌耐药是治疗失败的重要因素l 肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（内酰内酰胺类及大环内酯类）胺类及大环内酯类）l ESBLsESBLs-超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶l AmpCAmpCl 金属酶金属酶(碳氢霉烯酶碳氢霉烯酶)l MDR-MDR-多重耐药多重耐药l 不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐l 阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（MRSA)MRSA)小儿脓毒症抗菌药物治疗24各部位感染的常见病原各部位感染的常见病原l 肺炎：肺炎：CAPCAP：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌

32、、：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大肠杆菌等，非典型菌；大肠杆菌等，非典型菌；HAP:HAP:绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌类、金葡球菌等（耐药更多）克雷伯杆菌、不动杆菌类、金葡球菌等（耐药更多）l 化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等l 泌尿系感染：泌尿系感染：G G-杆菌为多（大肠、变形、克雷伯、绿脓杆杆菌为多（大肠、变形、克雷伯、绿脓杆菌等），肠球菌、葡萄球菌少菌等），肠球菌、葡萄球菌少l 消化系统感

33、染：消化系统感染：G G-菌为多，厌氧菌，肠球菌、葡萄球菌等菌为多，厌氧菌，肠球菌、葡萄球菌等l 皮肤或软组织感染：皮肤或软组织感染：G+G+球菌多，厌氧菌等球菌多，厌氧菌等l 血流感染（菌血症）：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎血流感染（菌血症）：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及绿脓杆菌链球菌及绿脓杆菌 等等小儿脓毒症抗菌药物治疗25Baseline Microbiology from a large Septic shock studyPercent of Patients05101520253035Placebo(N=840)Drotrecogin Alfa(activated)(N

34、=850)NoIdentifiableMicroorganismPureFungal GramMixedGramNegativeGramPositive小儿脓毒症抗菌药物治疗26Primary Sites of Infection in a recent large study of Septic shockPercent of Patients0102030405060Placebo N=840Drotrecogin Alfa(activated)N=850OtherSkinBloodUrinaryTractIntra-AbdominalLungSite of Infection小儿脓毒症抗

35、菌药物治疗27常见病原的抗生素选择常见病原的抗生素选择 肺炎链球菌：肺炎链球菌：PSSP首选青霉素首选青霉素 PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林首选大剂量青霉素或阿莫西林 PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西林首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 备选备选2-32-3代头孢菌素或新一代大环内酯类代头孢菌素或新一代大环内酯类 葡萄球菌：葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选备选1-21-2代头孢菌素代头孢菌素 MRSA

36、、MRCNS 首选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺首选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 或联用利福平或联用利福平 小儿脓毒症抗菌药物治疗28常见病原的抗生素选择常见病原的抗生素选择B B族链球菌：族链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌：厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林西林、氨苄西林李司特菌：李司特菌：阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林军团菌：军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，首

37、选大环内酯类，8 8岁以上可选多西环素岁以上可选多西环素小儿脓毒症抗菌药物治疗30重症治疗原则重症治疗原则-降阶梯治疗降阶梯治疗第一阶段第一阶段l应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后 （降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）院时间）第二阶段第二阶段l注重注重“降级降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比耐药性发生，并优化成本效益比小儿脓毒症抗菌药物治疗31可能从降阶梯治疗中获益的患者可能从降阶梯治疗中获益的患者严重感染的危重病患者（严重感染的危重病患者（seve

38、re sepsis)severe sepsis)例如患有下列疾病的患者：例如患有下列疾病的患者：医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)菌血症菌血症严重全身性感染严重全身性感染严重社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎脑膜炎脑膜炎在目前细菌耐药非常普遍的情况下，不应在目前细菌耐药非常普遍的情况下，不应“保保留留”广谱抗生素（危及生命的患者）广谱抗生素（危及生命的患者）小儿脓毒症抗菌药物治疗32降阶梯治疗（重拳出击）降阶梯治疗（重拳出击）l一旦怀疑存在严重感染，应立即开一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗始经验性广谱抗生素治疗

39、l应确保选择的抗生素覆盖所有可能应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌的致病菌Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.小儿脓毒症抗菌药物治疗33Trouillet J-L et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.根据当地药敏资料根据当地药敏资料优化危重病患者的联合治疗优化危重病患者的联合治疗所有患者均接受机械通气所有患者均接受机械通气7天或以上，既往曾使用抗生素天或以上，既往曾使用抗生素氨曲南氨

40、曲南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素敏感性敏感性(%)05060708090100小儿脓毒症抗菌药物治疗34考虑考虑“降级降级”的抗菌方案时的一般原则的抗菌方案时的一般原则l 确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学实验室支持系统的局限性（例如，得生物学实验室支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所需的时间）到药敏结果所需的时间）l 根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗根据致病

41、菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案生素治疗方案l 根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方案是否恰当作出判断案是否恰当作出判断l 根据患者的自身因素以及临床反应个体化确根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗的疗程定治疗的疗程Singh N et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Dennesen PJW et al.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.Lu

42、na CM et al.Chest 1997;111:676-685.小儿脓毒症抗菌药物治疗35选择药物的艺术选择药物的艺术平衡平衡证据证实的问题：证据证实的问题：不适当治疗导致不适当治疗导致病死率增加病死率增加理论上的困难抉择：理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑对耐药性影响的顾虑Evans RS et al.N Engl J Med 1998;338:232-238.Gruson D et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843.Raymond DP et al.Crit Care Med 2001;2

43、9:1101-1108.Copyright 2003 Merck&Co.,Inc.,Whitehouse Station,NJ,USA.All rights reserved.2-04 TEN 2002-W-9397-SSVISIT US ON THE WORLD WIDE WEB AT http:/小儿脓毒症抗菌药物治疗36指南关于感染控制的部分（重症）指南关于感染控制的部分（重症）明确诊断明确诊断 抗菌药物治疗前应首先进行及时的微生物培养，以确抗菌药物治疗前应首先进行及时的微生物培养，以确定感染源和病原体（血、尿、便、脑脊液、呼吸道分定感染源和病原体（血、尿、便、脑脊液、呼吸道分泌物、脓肿

44、液等），但不能因检查而延误治疗泌物、脓肿液等），但不能因检查而延误治疗 至少要获得两份血培养至少要获得两份血培养,其中一份经外周静脉抽取其中一份经外周静脉抽取,另另一份经血管内每个留置导管抽取一份经血管内每个留置导管抽取,除非导管是在近期除非导管是在近期(48h)48h)留置的留置的 必要时应迅速采用其他诊断性检查必要时应迅速采用其他诊断性检查(CT(CT、彩超等、彩超等)明确明确感染感染(1C)(1C)Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic sh

45、ock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.小儿脓毒症抗菌药物治疗37指南关于感染控制的部分（重症）指南关于感染控制的部分（重症）抗菌药物的应用抗菌药物的应用 在认识到发生感染性休克在认识到发生感染性休克(1B)(1B)和尚无休克的严重全身性感和尚无休克的严重全身性感染染(1D)(1D)的最初的最初1h1h内，应该尽可能早地静脉输注抗菌药物。内，应该尽可能早地静脉输注抗菌药物。在应用抗菌药物前应该进行适当的培养在应用抗菌药物前应该进行适当的培养,但不能因此而延误但不能因此而延误抗菌药物的应用抗菌药物的应用(1D)(1D)重锤猛击的经验性治疗（覆盖可能的细菌重锤

46、猛击的经验性治疗（覆盖可能的细菌/真菌）真菌）,良好的良好的组织穿透性组织穿透性(1B)(1B)每日再评估每日再评估(1C)(1C)，了解疗效，防止耐药、毒性，减少费用，了解疗效，防止耐药、毒性，减少费用 对已经或可能由假单孢菌感染引起者应该联合应用抗菌药对已经或可能由假单孢菌感染引起者应该联合应用抗菌药物物(2D)(2D)Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.小儿

47、脓毒症抗菌药物治疗38指南关于感染控制的部分（重症）指南关于感染控制的部分（重症）抗菌药物的应用抗菌药物的应用 伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物(2D)(2D)经验性应用抗菌药物的时间不宜超过经验性应用抗菌药物的时间不宜超过35d,35d,根据微生物培根据微生物培养结果和临床反应评估疗效养结果和临床反应评估疗效,改为目标性治疗改为目标性治疗(2D)(2D)疗程疗程710d;710d;临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷者可能需要延长疗程者可能需要延长疗程(1D)(1D)如证实是由非感染因素引起如证实

48、是由非感染因素引起,应该立即停用，防止诱导出应该立即停用，防止诱导出耐药菌感染或药物副作用耐药菌感染或药物副作用(1D)(1D)Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.小儿脓毒症抗菌药物治疗39指南关于感染控制的部分（重症）指南关于感染控制的部分（重症）控制感染源控制感染源 由于某些特定解剖部位的感染由于某些特定解剖部位的感染(如坏死性筋膜炎、弥漫性如坏死性筋膜炎、弥

49、漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死腹膜炎、胆管炎、肠梗死)需要尽快明确或排除（需要尽快明确或排除（1C),1C),要要在病后的最初在病后的最初6h6h内完成内完成(1D)(1D)在此基础上在此基础上,对所有表现为严重全身性感染者都应寻找可对所有表现为严重全身性感染者都应寻找可通过干预措施治疗的感染源通过干预措施治疗的感染源,尤其是脓肿和局部感染灶的尤其是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死组织的清创、潜在感染器械的去除或即将引流、感染坏死组织的清创、潜在感染器械的去除或即将发生感染的微生物污染源的去除发生感染的微生物污染源的去除(1C)(1C)Surviving sepsis campaign:Inter

50、national guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.小儿脓毒症抗菌药物治疗40指南关于感染控制的部分（重症）控制感染源控制感染源 如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源,则应等待有则应等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理(2B)(2B)当需要采取干预措施处理感染源时当需要采取干预措施处理感染源时,应该选择对生理功能应该选择对生理功能影响最小、损伤