寇俊杰血管扩张剂治疗心课件.ppt

1、寇俊杰血管扩张剂治疗心寇俊杰血管扩张剂治疗心血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类n静脉扩张剂静脉扩张剂 ：硝酸盐类等。扩张小静脉，可使：硝酸盐类等。扩张小静脉，可使血液重新分布到静脉系统，使回心血量迅速减血液重新分布到静脉系统，使回心血量迅速减少，降低心脏少，降低心脏前前负荷，使肺淤血减轻，从而改负荷，使肺淤血减轻，从而改善左心衰竭的症状。善左心衰竭的症状。n小动脉扩张剂小动脉扩张剂：如酚妥拉明等。扩张全身小动：如酚妥拉明等。扩张全身小动脉，降低外周阻力，明显降低左室后负荷。随脉，降低外周阻力，明显降低左室后负荷。随着左室射血阻力降低，心排出量可增高着左室射血阻力降低，心排出量可增高 。n小动脉和

2、静脉扩张剂小动脉和静脉扩张剂：如硝普钠等。因可同时：如硝普钠等。因可同时扩张小动脉和小静脉，适用于心脏前后负荷均扩张小动脉和小静脉，适用于心脏前后负荷均增高的病人。增高的病人。2021/1/122血管扩张剂治疗心力衰竭的机制血管扩张剂治疗心力衰竭的机制n应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉，应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉，阻断心衰时的反馈机制，降低心衰时增阻断心衰时的反馈机制，降低心衰时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善血血流流动力学障碍。血管扩张剂的选用应根据动力学障碍。血管扩张剂的选用应根据病因，

3、心脏解剖改变及外周阻力的大小，病因，心脏解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化来决定选用何种制剂。特别是血压的变化来决定选用何种制剂。2021/1/123硝普钠硝普钠n 扩张血管作用最强，以扩张动脉为主，扩张血管作用最强，以扩张动脉为主，也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和外周阻力，也降低中心静脉压，减轻肺外周阻力，也降低中心静脉压，减轻肺淤血，增加心搏出量。静滴后淤血，增加心搏出量。静滴后1-31-3分钟起分钟起效，停药后效，停药后5-155-15分钟失效。分钟失效。2021/1/124硝普钠硝普钠n 适应证适应证A.A.冠心病、高血压性心脏病合并左心衰；

4、冠心病、高血压性心脏病合并左心衰；B.B.主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；C.C.急性心肌梗死伴泵功能衰竭；急性心肌梗死伴泵功能衰竭；D.D.正规强心利尿等治疗仍不能控制者。正规强心利尿等治疗仍不能控制者。禁忌证禁忌证A.A.低血容量未纠正；低血容量未纠正；B.B.单纯瓣膜狭窄所致的心衰；单纯瓣膜狭窄所致的心衰；C.C.严重肝肾功能障碍者。严重肝肾功能障碍者。2021/1/125硝普钠硝普钠n 用法与用量用法与用量 通常以通常以50 mg50 mg溶于溶于5%GS 500ml5%GS 500ml中或中或50mg50mg加加入入NS 50mlNS 50ml

5、中泵入。初始剂量中泵入。初始剂量12.5ug/12.5ug/分钟，每分钟，每5 5分钟增加分钟增加5-10ug,5-10ug,直到疗效出现或有低血压副直到疗效出现或有低血压副作用为止。维持量作用为止。维持量50ug-100ug/50ug-100ug/分钟。根据血分钟。根据血压调整滴速，在用药的开始压调整滴速，在用药的开始1515分钟内一定要严分钟内一定要严密监测血压，使血压维持在密监测血压，使血压维持在90-100/60-70 90-100/60-70 mmHgmmHg，血压偏低而情况紧急又必须使用硝普，血压偏低而情况紧急又必须使用硝普钠时可同时滴注小剂量多巴胺钠时可同时滴注小剂量多巴胺(20

6、mg)(20mg)，具有最，具有最佳的协同作用，一般用佳的协同作用，一般用3-53-5天。天。2021/1/126硝普钠硝普钠n 注意事项注意事项A.A.硝普钠对光很敏感，必须避光使用；硝普钠对光很敏感，必须避光使用；B.B.每次配制的药液应在每次配制的药液应在1212小时内滴完；小时内滴完；C.C.用药应从小剂量开始，逐渐调整到症状和体用药应从小剂量开始，逐渐调整到症状和体征改善后逐渐减量，应特别警惕在应用过程中征改善后逐渐减量，应特别警惕在应用过程中突然停药，以免引起冠状动脉痉挛，急性肺水突然停药，以免引起冠状动脉痉挛，急性肺水肿，加重泵功能衰竭或心脏骤停。肿，加重泵功能衰竭或心脏骤停。D

7、.D.停药前可口服的血管扩张剂，如停药前可口服的血管扩张剂，如ACEIACEI制剂制剂及及-受体阻滞剂加以替代。受体阻滞剂加以替代。2021/1/127硝酸酯类NO供体 NO鸟苷酸环化酶GTPc GMP肌凝蛋白去磷酸轻链肌凝蛋白血管松弛扩张缓解心绞痛等疾病c GMP蛋白激酶C(PKC)降低细胞内钙抑制血小板聚集抗血栓2021/1/128扩张冠脉（对斑块局部血管仍有作用）；血流向心内膜易损区重新分布降低心脏前、后负荷改善心室重构抑制心肌纤维化抑制白细胞黏附于血管内皮保护血管内皮防止过氧化抑制LDL过氧化抑制血小板聚集抗缺血抗心衰抗AS抗 栓对心血管的有益作用 2021/1/129对血管的作用特点

8、舒血管效应呈剂舒血管效应呈剂量相关的血量相关的血管特异选择管特异选择性性2021/1/12101肾上腺素受体阻滞剂：乌拉地尔乌拉地尔(1)(1)选择性地阻断外周突触后的选择性地阻断外周突触后的11受体，对受体，对22受体没有或受体没有或极少有阻滞作用，保留了突触前角负反馈机制，所以对极少有阻滞作用，保留了突触前角负反馈机制，所以对心率的影响较非选择性心率的影响较非选择性受体阻滞剂轻。中枢主要激活受体阻滞剂轻。中枢主要激活5 5羟色胺羟色胺-1A-1A受体，抑制交感神经反馈，减少去甲肾上腺素受体，抑制交感神经反馈，减少去甲肾上腺素的释放，扩张血管起到降压作用且不会引起反射性心动的释放，扩张血管起

9、到降压作用且不会引起反射性心动过速。过速。(2)(2)对阻力血管和容量血管的扩张均十分有效，可降低心脏对阻力血管和容量血管的扩张均十分有效，可降低心脏的前后负荷，增加心输出量，改善组织血流灌注，还可的前后负荷，增加心输出量，改善组织血流灌注，还可逆转左心室肥厚。逆转左心室肥厚。(3)(3)轻度增加肾血流量，不增加肾素活性，对肾功能无不良轻度增加肾血流量，不增加肾素活性，对肾功能无不良影响，有利于肾功能不全患者的使用。影响，有利于肾功能不全患者的使用。2021/1/1211用法n除血压明显增高者先用除血压明显增高者先用12.5-25mg12.5-25mg（半支或半支或1 1支）乌拉地尔加入支）乌

10、拉地尔加入10ml10ml生理盐水或葡萄糖溶液生理盐水或葡萄糖溶液中缓慢静推外，一般采用直接静脉点滴，中缓慢静推外，一般采用直接静脉点滴，50100mg50100mg（2 2支或支或4 4支）乌拉地尔加入支）乌拉地尔加入250ml250ml或或500ml500ml生理盐水或葡萄糖溶液，滴速为生理盐水或葡萄糖溶液，滴速为100-100-400400微克微克/分钟。每日分钟。每日1 1次或次或2424小时连续应用，小时连续应用，疗程一般疗程一般3636天，亦可长于天，亦可长于6 6天。观察血压变天。观察血压变化，若血压低可配合使用多巴胺。化，若血压低可配合使用多巴胺。2021/1/1212n250

11、mg（10支）加入微量泵中n100mg（4支）加入微量泵中 3ml/3ml/小时为小时为100100微克微克/分钟分钟 12ml/12ml/小时为小时为400400微克微克/分钟分钟微量泵法(重症心衰、难治性高血压)2021/1/1213n通用名通用名 基因重组人脑钠肽基因重组人脑钠肽n新活素新活素 萘西萘西立肽立肽SSDRIMKRGSSSSGLGFCCGSGQVMK VLRRKPSH 脑钠肽是人体分泌的一种内源性利钠肽，它是在各种病理因素诱导下发生心力衰竭后人体产生的一种代偿性心脏保护机制 基因重组人脑钠肽(Nesiritide)与内源性人脑利钠肽具有相同的氨基酸排序和立体结构2021/1/

12、1214刺激刺激 分泌分泌 利钠肽利钠肽 效应受体效应受体 靶器官靶器官 A型受体型受体C型受体型受体B型受体型受体心钠肽心钠肽脑利钠肽脑利钠肽C型利钠肽型利钠肽效应受体效应受体血管内皮细胞和平滑肌、血管内皮细胞和平滑肌、心脏、肺、肾脏、肾上腺、心脏、肺、肾脏、肾上腺、中枢神经系统中枢神经系统清除受体清除受体分布于血管内皮细胞、肺、分布于血管内皮细胞、肺、肾脏肾脏效应受体效应受体分布于生殖系统分布于生殖系统参与生殖细胞增殖、胚胎参与生殖细胞增殖、胚胎发育发育心肌伸长心肌伸长心壁张力心壁张力利钠肽系统内部的相互关系利钠肽系统内部的相互关系2021/1/1215抑制抑制RAAS系统系统利钠肽的生物

13、学效应利钠肽的生物学效应2021/1/1216n起效时间 15minn最大药效时间 1hrn清除半衰期 18minn血管内皮细胞上清除受体(C受体)n血中内切酶n肾脏过滤清除(2%)n本品药效动力学的清除半衰期明显长于药代动力学的清除半衰期(18min)，一般停止输液后药效仍持续2-3小时药代动力学药代动力学2021/1/1217 均衡扩张血管均衡扩张血管 降低前后负荷降低前后负荷 利尿排钠利尿排钠 降低容量负荷降低容量负荷 阻抑心脏纤维化阻抑心脏纤维化基因表达上调基因表达上调抑制纤维母抑制纤维母 细胞胶原合成细胞胶原合成 促进细胞外促进细胞外 基质降解基质降解全面启动心脏保护全面启动心脏保护

14、 药理作用药理作用2021/1/1218PKG-1血管血管肾脏肾脏靶器官中间环节效效 应应均衡扩血管均衡扩血管利尿排钠利尿排钠增加肾脏滤过率增加肾脏滤过率抗抗RAAS肾小球肾小球肾上腺肾上腺扩张入球、收缩出球抑制水钠重吸收抑制肾素分泌、醛固酮合成肾小管肾小管血管内皮血管内皮对血管、肾脏及肾上腺的作用对血管、肾脏及肾上腺的作用2021/1/1219抑制纤维化基因表达抑制纤维化基因表达抑制胶原合成抑制胶原合成加速胶原纤维的降解加速胶原纤维的降解抑制纤维母细胞的增抑制纤维母细胞的增殖分化殖分化心肌细胞心肌细胞细胞基质细胞基质成纤维细胞成纤维细胞抗缺血缺氧、细胞保护抗缺血缺氧、细胞保护抗细胞凋亡抗细胞

15、凋亡抑制TGF诱导纤维化基因表达促进MMPs活性调控TIMPs释放自分泌：MEK 旁分泌：ERK线粒体线粒体膜膜KATP直接抑制胶原合成作用位点中间环节效效 应应对心脏的作用对心脏的作用2021/1/1220nVMAC试验nFUSION试验nPRECEDENT试验nINCRUP试验nPROACTIONn与多巴酚丁胺、米力农比较的回顾性队列分析n美国ADHERE 心衰登记中心及相关报告nBNP的国外临床试验的国外临床试验2021/1/1221迅速缓解呼吸困难迅速缓解呼吸困难2021/1/1222缓解呼吸困难及全身症状缓解呼吸困难及全身症状2021/1/1223全面、迅速、均衡改善血流动力学全面、

16、迅速、均衡改善血流动力学2021/1/1224改善血流动力学改善血流动力学 提高心脏功能提高心脏功能2021/1/1225尿钠(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P0.05P0.01ABCD01234对照脑利钠肽对照脑利钠肽对照脑利钠肽资料来源：Marcus LS et al.Circulation.1996;94:3184-3189.中度利尿排钠、对中度利尿排钠、对K+及及Cr 无影响无影响2021/1/1226排尿利钠，减少利尿剂需求量排尿利钠，减少利尿剂需求量2021/1/12

17、27更适合心衰合并肾功能不全患者更适合心衰合并肾功能不全患者2021/1/1228速尿速尿+脑利钠肽BL组：速尿(1mg/kg/h)，IV 90minLow组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV 45min时High组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV 45min时Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min)资料来源：资料来源：Cataliotti et al.Circulation.2004;109:1680-1685肾小球滤过肾小球滤过率率 尿量尿量 尿钠排泄尿钠排泄BNP增加速尿的利尿效果增加速尿的利尿效果20

18、21/1/1229BL组：速尿(1mg/kg/h)，IV 90minLow组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV 45min时High组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV 45min时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min)资料来源：资料来源：Cataliotti et al.Circulation.2004;109:1680-1685血浆肾素活性血浆肾素活性血浆醛固酮浓度血浆醛固酮浓度血浆血浆cGMP浓度浓度尿尿cGMP浓度浓度速尿速尿+脑利钠肽BNP抑制速尿对抑制速尿对RAAS的激活的激活2021/1/12

19、30n适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的失代偿性心力衰竭患者的静脉注射治疗 适应证适应证2021/1/1231n静息时或轻微活动时呼吸困难n收缩压90mmHg，或收缩压80mmHg 同时外周血管阻力1500 dyne/sec/cm-5n心室充盈压升高20mmHg(肺动脉导管置入时)，或根据临床症状体征估计n心动过速者n心律失常病史，或治疗中出现心律失常者n肝肾功能不全应用指证应用指证2021/1/1232n对脑钠肽中任何一种成分过敏的患者n心源性休克或其它原因休克n低心脏充盈压患者，如：收缩压90mmHg无肺动脉充血症状，或收缩压90mmHg)静脉髄袢利尿剂静脉髄袢利尿剂吸氧吸氧基因重组人脑

20、钠肽基因重组人脑钠肽冲击剂量2g/kg静脉滴注0.01g/kg/min症状缓解症状缓解标准口服抗心衰治疗患者自我诊疗教育出院家庭静养初始心衰初始心衰治疗治疗静脉正性静脉正性肌力药肌力药增加基因重组人增加基因重组人脑钠肽给药剂量脑钠肽给药剂量有创性血流有创性血流动力学监测动力学监测机械性机械性辅助设备辅助设备顽固性顽固性心衰治疗心衰治疗疗效不理想疗效不理想*William T,et al Previews in Cardiovascular Medicine 美国医师继续教育协会（美国医师继续教育协会（CME-TODAY）推荐）推荐 急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案2021/1/1236低心输出

21、量症状（收缩压400利尿效果明显，症状改善（给予静脉利尿剂2小时）考虑给予脑钠肽治疗1考虑血管加压，维持外周器官血液灌注400心衰诊断成立，实施治疗方案考虑失代偿原因（给予慢性心衰治疗药物）持续使用2448小时症状缓解，PCWP，心输出量升高给予静脉利尿剂或重复脑钠肽治疗2YESNOYESYESNO观察3小时NOUniversity of Kentucky BNP/Nesiritide Protocol心衰的心衰的BNP使用建议方案使用建议方案2021/1/1237n按照低血压的处理方法停药对症处理n密切观察血压变化（药物作用持续34h）n必要时按休克血压处理：如给予升压药物-多巴胺出现低血压（出现低血压（90mm Hg）的处理）的处理2021/1/1238