子宫内膜异位症的手术治疗课件.ppt

1、华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科附属协和医院妇产科王泽华王泽华1l对内异症相关不孕和盆腔痛的药物治疗和手术治疗对内异症相关不孕和盆腔痛的药物治疗和手术治疗效果是一直以来争议的问题。效果是一直以来争议的问题。l完全治愈内异症现在为止尚不可能，而现有的治疗完全治愈内异症现在为止尚不可能，而现有的治疗方法主要达到如下三个目的：方法主要达到如下三个目的：1.1.缓解疼痛缓解疼痛2.2.增加妊娠的机率增加妊娠的机率3.3.尽可能延后病情的复发尽可能延后病情的复发2l对轻度内异症最佳治疗方法可能永远不会达成一致。对轻度内异症最佳治疗方法可能永远不会达成一致。l在在、度内异症相

2、关性不孕中，联合治疗（腹腔镜手术联合度内异症相关性不孕中，联合治疗（腹腔镜手术联合GnRH药物）应成为一线治疗方法。药物）应成为一线治疗方法。l文献报道术后文献报道术后50的平均妊娠率证明我们应首先行手术治疗来的平均妊娠率证明我们应首先行手术治疗来为患者的自然受孕提供最佳条件。为患者的自然受孕提供最佳条件。l对于腹膜后内异症，手术治疗应成为一线治疗方法，而药物治对于腹膜后内异症，手术治疗应成为一线治疗方法，而药物治疗则相对无效。疗则相对无效。3l 腹膜型内膜异位症腹膜型内膜异位症l 卵巢型内膜异位症（巧克力囊肿）卵巢型内膜异位症（巧克力囊肿）l 腹膜后子宫内膜异位症腹膜后子宫内膜异位症4l腹膜

3、型、卵巢型和腹膜后内异症是三种不同的类型。腹膜型、卵巢型和腹膜后内异症是三种不同的类型。l、期内异症患者的治疗应与期内异症患者的治疗应与、期患者的治疗不同。期患者的治疗不同。l内异症相关盆腔痛患者的治疗应与内异症相关不孕患者的治疗不同。内异症相关盆腔痛患者的治疗应与内异症相关不孕患者的治疗不同。l治疗方法上达到共识是不可能的工作。治疗方法上达到共识是不可能的工作。l单独的药物治疗相对无效。单独的药物治疗相对无效。（组织学上已证实（组织学上已证实GnRHa给药后异位病灶给药后异位病灶持续的存在和低甾体激素水平下激素非依赖残存病灶的活性持续的存在和低甾体激素水平下激素非依赖残存病灶的活性）5手术方

4、式手术方式例数例数累计妊娠率累计妊娠率异位病灶切除术或剥除术异位病灶切除术或剥除术17230.7诊断性腹腔镜检查术诊断性腹腔镜检查术165 17.7*New England Journal of Medicine 1997;24:217222.1.1.有研究显示，腹腔镜下异位病灶切除术或剥除术能提有研究显示，腹腔镜下异位病灶切除术或剥除术能提高轻度内异症不孕妇女的生育力。高轻度内异症不孕妇女的生育力。62.Gruppo 等的研究结果不支持异位病灶切除术能提高妊娠率。等的研究结果不支持异位病灶切除术能提高妊娠率。Human Reproduction 1999;14（5）:13324.78New!

5、New!91987年，提出药物治疗后再手术治疗的联合疗法年，提出药物治疗后再手术治疗的联合疗法内异症的临床分期内异症的临床分期联合治疗后妊娠率联合治疗后妊娠率期期52期期45Fertility and Sterility 1987;48:239242.10l 研究表明，卵巢型研究表明，卵巢型EMs女性联合治疗后，累计妊娠率到达女性联合治疗后，累计妊娠率到达51，妊娠大多发生在术后妊娠大多发生在术后10个月内。个月内。l 单纯囊肿穿刺术或单纯药物治疗对缩小囊肿无效，穿刺后继续单纯囊肿穿刺术或单纯药物治疗对缩小囊肿无效，穿刺后继续GnRHa给药治疗才能有效缩小囊肿大小。给药治疗才能有效缩小囊肿大小

6、。l 联合治疗的另一个明显好处是药物治疗后黄体和卵泡的缩小降低联合治疗的另一个明显好处是药物治疗后黄体和卵泡的缩小降低了卵巢手术的难度。了卵巢手术的难度。11l内陷的体腔上皮化生内陷的体腔上皮化生l 该假说以有化生潜能的盆腔间皮为依据，在卵巢该假说以有化生潜能的盆腔间皮为依据，在卵巢上皮性肿瘤的发病机制中已被广泛接受。上皮性肿瘤的发病机制中已被广泛接受。12l12的内异症没有粘连在阔韧带上的内异症没有粘连在阔韧带上l多腔的异位囊肿并不少见，不能用粘附学说解释。多腔的异位囊肿并不少见，不能用粘附学说解释。l卵巢的间皮内陷现象很常见卵巢的间皮内陷现象很常见l卵巢异位囊肿周围可见到原始卵泡卵巢异位囊

7、肿周围可见到原始卵泡l上皮内陷与子宫内膜组织相连续上皮内陷与子宫内膜组织相连续l米勒管发育不全综合征米勒管发育不全综合征(Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)患者患者也可发生内异症，她们没有子宫，不能用经血倒流学说解释。也可发生内异症，她们没有子宫，不能用经血倒流学说解释。l普通的卵巢上皮性肿瘤来源于覆盖卵巢的表皮和皮下间质。为什么普通的卵巢上皮性肿瘤来源于覆盖卵巢的表皮和皮下间质。为什么内异症不能？内异症不能？13l仅汽化腺上皮和下方的间质，不需破坏囊肿周围的纤维化卵巢被膜。仅汽化腺上皮和下方的间质，不需破坏囊肿周围的纤维化卵巢被膜。l避免了卵母细胞的移除，不

8、影响卵巢功能。（术后卵巢对促性腺激素避免了卵母细胞的移除，不影响卵巢功能。（术后卵巢对促性腺激素有正常的反馈，且术后进行有正常的反馈，且术后进行IVF的妊娠率与对照组妇女的妊娠率无明的妊娠率与对照组妇女的妊娠率无明显差异。）显差异。）l对大对大的囊肿行囊肿切除术不是必须的。的囊肿行囊肿切除术不是必须的。仅破坏囊肿内壁（组织学上包仅破坏囊肿内壁（组织学上包括腺上皮，内膜腺体和间质）即可，以尽量减少卵巢的损伤，预防卵括腺上皮，内膜腺体和间质）即可，以尽量减少卵巢的损伤，预防卵巢早衰的发生。巢早衰的发生。1415l切开囊肿，吸尽巧克力样囊液，冲洗囊壁。切开囊肿，吸尽巧克力样囊液，冲洗囊壁。l仔细检查

9、囊肿内壁排除恶性病变。仔细检查囊肿内壁排除恶性病变。l40W，连续工作模式，破坏囊壁。，连续工作模式，破坏囊壁。l大量冲洗，残留的卵巢破口不用缝合。大量冲洗，残留的卵巢破口不用缝合。16仔细检查囊肿内壁仔细检查囊肿内壁171.腹腔镜首次探查：腹腔镜首次探查：冲洗囊壁，活组织检查冲洗囊壁，活组织检查 术后术后GnRHa治疗治疗12周（能使囊肿直径缩小周（能使囊肿直径缩小50）2.药物治疗药物治疗12周后观察囊肿大小：周后观察囊肿大小：残余的囊肿直径残余的囊肿直径3cm经阴道超声穿刺抽吸囊液经阴道超声穿刺抽吸囊液继续继续GnRHaGnRHa治疗治疗2 2个月个月2 2月后腹腔镜下汽化残存的囊肿内壁

10、月后腹腔镜下汽化残存的囊肿内壁18192021l松解粘连，游离卵巢松解粘连，游离卵巢l切开卵巢皮质，暴露囊壁，用水分离技术分离囊壁和卵巢切开卵巢皮质，暴露囊壁，用水分离技术分离囊壁和卵巢间质间质 l如果囊肿内容物流出，行腹腔冲洗去尽巧克力样液体如果囊肿内容物流出，行腹腔冲洗去尽巧克力样液体l可将囊肿切开并仔细检查囊肿的内壁以排除恶性病变可将囊肿切开并仔细检查囊肿的内壁以排除恶性病变l残留的卵巢破口通常不需要缝合残留的卵巢破口通常不需要缝合2223l过度手术（切除囊肿的同时去除了正常卵巢皮质）的问过度手术（切除囊肿的同时去除了正常卵巢皮质）的问题一直存在争议。题一直存在争议。l术中应避免卵巢门周

11、围组织的过度电凝，以保持卵巢的术中应避免卵巢门周围组织的过度电凝，以保持卵巢的血供。血供。l双侧囊肿切除术后有卵巢早衰的危险性。双侧囊肿切除术后有卵巢早衰的危险性。（有研究表明，双侧囊肿切除术后的患者，在进行（有研究表明，双侧囊肿切除术后的患者，在进行IVF时时卵巢对促性腺激素反应低下）卵巢对促性腺激素反应低下）24l在卵巢型内异症相关不孕病例中，手术治疗是一线疗法，在卵巢型内异症相关不孕病例中，手术治疗是一线疗法，能给患者最好的自然受孕机会。能给患者最好的自然受孕机会。lIVF被认为是二线治疗方法。被认为是二线治疗方法。l通过手术治疗和通过手术治疗和IVF的联合治疗，为的联合治疗，为80的内

12、异症相关不的内异症相关不孕患者提供妊娠机会已有可能。孕患者提供妊娠机会已有可能。25l1998年提出年提出腹膜后内异症（腹膜后内异症（retroperitoneal adenomyotic disease，RAD）的概念，抛弃的概念，抛弃“深部浸润型内异症深部浸润型内异症”的概念。的概念。l现在认为，本型病变起源于残余现在认为，本型病变起源于残余muller管的化生。这些病灶位于管的化生。这些病灶位于腹膜后，可向侧边发展，或浸润至直肠前壁，引起内脏周围炎。腹膜后，可向侧边发展，或浸润至直肠前壁，引起内脏周围炎。l很多研究者提出，这种放射线摄影下可见的内脏周围炎是由于炎很多研究者提出，这种放射线

13、摄影下可见的内脏周围炎是由于炎症进程或直肠前壁纤维化，导致直肠浆膜回缩的结果。症进程或直肠前壁纤维化，导致直肠浆膜回缩的结果。l普遍的平滑肌增生和纤维化，可以解释直肠阴道隔的内异症结节普遍的平滑肌增生和纤维化，可以解释直肠阴道隔的内异症结节性病变。性病变。26临床表现：临床表现：l盆腔痛和不孕盆腔痛和不孕l窥阴器检查阴道后穹隆的紫窥阴器检查阴道后穹隆的紫蓝色结节蓝色结节l双合诊检查阴道后穹隆、阴双合诊检查阴道后穹隆、阴道后壁的病灶道后壁的病灶27 辅助检查：辅助检查：钡剂灌肠钡剂灌肠经直肠超声检查经直肠超声检查核磁共振影像学（核磁共振影像学（MRIMRI）静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVPIV

14、P）了解病灶的大小、位置，有无其他类型的内异症了解病灶的大小、位置，有无其他类型的内异症28l侧位侧位X片最能能反映直肠前片最能能反映直肠前壁的的占位现象或内脏周围壁的的占位现象或内脏周围炎。炎。l首要间接征象首要间接征象 直肠壶腹部充盈欠佳直肠壶腹部充盈欠佳 l病灶更广泛时，直肠前壁的病灶更广泛时，直肠前壁的不规则显影提示盆腔周围炎不规则显影提示盆腔周围炎已发展到直肠前壁。已发展到直肠前壁。直肠前壁典型的子宫内膜异位直肠前壁典型的子宫内膜异位浸润，直肠无狭窄，粘膜完整浸润，直肠无狭窄，粘膜完整29l典型的腹膜后结节病灶为单纯的低回声囊性病变，被典型的腹膜后结节病灶为单纯的低回声囊性病变，被不

15、规则稍低回声的组织包绕。不规则稍低回声的组织包绕。l这些被增生平滑肌所包绕的，小的局部病灶与异位内这些被增生平滑肌所包绕的，小的局部病灶与异位内膜扩张的腺体相符。膜扩张的腺体相符。l有时病灶能产生占位现象。有时病灶能产生占位现象。l病灶向侧边浸润时，应行膀胱超声来观察双侧输尿管病灶向侧边浸润时，应行膀胱超声来观察双侧输尿管的尿液情况。的尿液情况。30l异位病灶在异位病灶在T2加权像呈被点状高信号包绕的低加权像呈被点状高信号包绕的低信号影；增强后信号影；增强后T1加权像呈点状高信号影。加权像呈点状高信号影。l也可发现膀胱和直肠阴道隔病变也可发现膀胱和直肠阴道隔病变31l当腹膜后异位结节病灶向侧方

16、发展，和当腹膜后异位结节病灶向侧方发展，和/或病灶大小超过或病灶大小超过3cm，应术前进行，应术前进行IVP。（。（10的上述患者的上述患者IVP异常）异常）lIVP能发现输尿管中间化，狭窄和松压后不扩张等，提示能发现输尿管中间化，狭窄和松压后不扩张等，提示浸润至侧方的病灶已开始压迫输尿管。浸润至侧方的病灶已开始压迫输尿管。32根据病灶的位置分类如下：根据病灶的位置分类如下：类型类型 发生率发生率 型型 直肠阴道隔结节型直肠阴道隔结节型 10 型型 阴道后穹隆结节型阴道后穹隆结节型 65 型型 沙漏型或哑铃型沙漏型或哑铃型 253334 病灶波及子宫直肠陷凹者，需要将结节组织从阴道后壁、病灶波

17、及子宫直肠陷凹者，需要将结节组织从阴道后壁、直肠、宫颈后方和宫骶韧带处切除。直肠、宫颈后方和宫骶韧带处切除。将卵圆钳钳夹纱布置于阴道后穹隆将卵圆钳钳夹纱布置于阴道后穹隆直肠内举器置入直肠直肠内举器置入直肠将举宫器置入宫腔以保持子宫呈前倾位将举宫器置入宫腔以保持子宫呈前倾位35直肠乙状结肠明显粘连到宫颈后方直肠乙状结肠明显粘连到宫颈后方36l水分离或激光分离松解直肠前壁，切除和水分离或激光分离松解直肠前壁，切除和/或汽化可见、或汽化可见、可触及的深度纤维化异位病灶（直肠前壁肌层浸润时亦可触及的深度纤维化异位病灶（直肠前壁肌层浸润时亦可采用这种方法）可采用这种方法）l分离直肠后，直肠侧行纤维化组织

18、切除术分离直肠后，直肠侧行纤维化组织切除术l病灶浸润阴道壁时，行部分阴道切除术病灶浸润阴道壁时，行部分阴道切除术 37用用COCO2 2激光将直肠从病变处充分分离，直到直肠完全激光将直肠从病变处充分分离，直到直肠完全位于病变以下，并清晰可辨位于病变以下，并清晰可辨383940通过腹腔镜确定切除边缘通过腹腔镜确定切除边缘41424344在输尿管无粘连且清晰可辨处，打开覆盖在其上在输尿管无粘连且清晰可辨处，打开覆盖在其上的腹膜，开始分离输尿管的腹膜，开始分离输尿管45是否切断子宫动脉不是必须的是否切断子宫动脉不是必须的 可将钛夹放置在穿过输尿管最低段的子宫动脉上，切可将钛夹放置在穿过输尿管最低段的

19、子宫动脉上，切断子宫动脉，有助于我们将输尿管游离至最下段。断子宫动脉，有助于我们将输尿管游离至最下段。46输尿管上的病灶都被切除输尿管上的病灶都被切除 47腹膜后异位灶腹膜后异位灶 结节大小结节大小例数例数伴随输尿管伴随输尿管内异症例数内异症例数 输尿管内输尿管内异症发生率异症发生率3cm11613 11.2*Total3061412.2%*p0.05 p0.05不同大小不同大小腹膜后异位灶腹膜后异位灶结节患者输尿管内异症的发生率结节患者输尿管内异症的发生率Fertility and Sterility 2002;77:3237.48l可见与子宫动脉相接触的子宫内膜腺体的存在和输尿可见与子宫动

20、脉相接触的子宫内膜腺体的存在和输尿管的存在管的存在l平滑肌增殖，侵犯腹膜后区，极少见间质和腺上皮。平滑肌增殖，侵犯腹膜后区，极少见间质和腺上皮。l所有行子宫动脉切除的患者中，发现有异位病灶侵犯所有行子宫动脉切除的患者中，发现有异位病灶侵犯到子宫动脉周围。到子宫动脉周围。49l腹膜后内异症的范围应包括直肠阴道和膀胱阴道区域和主韧腹膜后内异症的范围应包括直肠阴道和膀胱阴道区域和主韧带方向的侧面扩散区域。带方向的侧面扩散区域。l对所有慢性盆腔痛和对所有慢性盆腔痛和/或严重痛经和或严重痛经和/或深部性交痛的患者进或深部性交痛的患者进行详细检查，确定阴道后穹隆或前穹隆内异症结节病灶的存行详细检查，确定阴

21、道后穹隆或前穹隆内异症结节病灶的存在。在。l大于大于3cm3cm的腹膜后异位症结节病人，术前应行的腹膜后异位症结节病人，术前应行IVPIVP后再行腹腔后再行腹腔镜下输尿管松解术和相关病灶切除术，以避免进行性肾盂积镜下输尿管松解术和相关病灶切除术，以避免进行性肾盂积水和隐匿性肾功能衰竭的发生。水和隐匿性肾功能衰竭的发生。50l对大多数患者应提倡传统手术治疗对大多数患者应提倡传统手术治疗l即使是在中度或重度肾盂扩张的病例中，也可行腹腔镜下即使是在中度或重度肾盂扩张的病例中，也可行腹腔镜下输尿管松解术和切除引起输尿管狭窄的异位病变。输尿管松解术和切除引起输尿管狭窄的异位病变。l切开输尿管、结扎或不结扎子宫动脉大多可有效游离输尿切开输尿管、结扎或不结扎子宫动脉大多可有效游离输尿管。完成这步后，输尿管肾盂积水会有所减轻。管。完成这步后，输尿管肾盂积水会有所减轻。l特殊病例需行部分输尿管切除术。特殊病例需行部分输尿管切除术。515253