子宫内膜癌治疗指南-课件.ppt

1、内诊断 分期病理类型术前评估及手术方式选择特殊类型子宫内膜癌的诊治诊一、病史 发病高危因素：1、肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经。2、代谢紊乱性疾病：糖尿病，高血压。3、于雌激素增高有关疾病，如PCOS，卵巢颗粒细胞瘤，子宫内膜增生或不典型增生史，子宫肌瘤有不规则出 血 4、有外源性雌激素使用者，如ERT，长期应用他莫昔芬。5、有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺及卵巢癌 等）HNPCC，内膜癌发病率40-60%。诊二、症状：1、阴道出血：a、绝经后阴道出血：绝经后患内膜癌患者，流血时间，几率。b、围绝经妇女月经紊乱。c、40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来患者年轻化，多 为肥胖，不

2、孕，或PCOS。2、阴道异常排液：浆液性或血性。3、下腹疼痛或其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚 期癌肿扩散，至消瘦、下肢痛，贫血等。诊3、检查 全面查体：注意有无糖尿病，高血压，心血管及肺部疾病。妇科检查：排除阴道，宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。诊4、辅助检查细胞学涂片检查：宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，可用宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片，但均不能作为确诊依据。经阴道B型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无异常回声、内膜厚度、肌层有无浸润。为首选无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度5mm或有宫腔赘

3、生物者；年龄大于40岁阴道不规则流血怀疑内膜癌者行诊刮术。40岁以下右内膜癌高危因素，应行诊刮术。宫腔镜检查早期诊断。可直接对可疑部位进行活检。多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚核病变或呈内膜息肉样变者；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。诊MRIMRI、CTCT、CA125CA125等检查等检查病情需要时可选用。病情需要时可选用。MRI MRI、CTCT对淋巴结转移诊断价值相同，对淋巴结转移诊断价值相同，MRIMRI对宫颈对宫颈 受累及肌层浸润深度的预测优于受累及肌层浸润深度的预测优于CTCT。CA125 CA125值明显升高者，应考虑可能有子宫外病灶值明显升高者，应考虑可能有子宫外病

4、灶存在，术后亦可用作监测指标。存在，术后亦可用作监测指标。对疑有宫外病灶的高危患者亦可选用对疑有宫外病灶的高危患者亦可选用PET-CTPET-CT检查，检查，明确病变范围。明确病变范围。诊5、应根据诊刮或直接宫腔活检，或宫腔镜下活检及病理组织学检查结果等做出诊断。注意：1.宫颈腺体受累为I期 2.腹水阳性单独报告，不改变分期FIGO子宫内膜癌临床分期（子宫内膜癌临床分期（1971年）年）病理 子宫内膜样腺癌分为高中低分化（子宫内膜样腺癌分为高中低分化（GradGrad：1 1、2 2、3 3）。）。G1 G1、G2G2病变多为来源于增生过长子宫内膜病变多为来源于增生过长子宫内膜雌激素作雌激素作

5、用相关用相关 G3 G3则可能来源于萎缩内膜或为内膜样癌晚期事件，因基则可能来源于萎缩内膜或为内膜样癌晚期事件，因基因突变而恶变因突变而恶变雌激素无关。雌激素无关。I I型：子宫内膜样癌型：子宫内膜样癌 1.1.腺癌腺癌 绒毛腺型绒毛腺型 分泌型分泌型 纤毛细胞型纤毛细胞型 2.2.伴鳞状分化亚伴鳞状分化亚 型型 腺棘癌腺棘癌 腺鳞癌腺鳞癌 黏液型腺癌黏液型腺癌IIII型：浆液性（乳型：浆液性（乳 头状）腺癌头状）腺癌 透明细胞癌透明细胞癌 癌肉瘤癌肉瘤其他：混合细胞腺癌其他：混合细胞腺癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 移行细胞癌移行细胞癌 小细胞癌及未分小细胞癌及未分 化癌化癌 术前评估及手1 1、

6、术前评估：年龄，内外科合并症及肥胖程、术前评估：年龄，内外科合并症及肥胖程度，病理，度，病理，MRIMRI等对患者进行评估，初步判等对患者进行评估，初步判断肿瘤累及范围，指导初次治疗方案的选断肿瘤累及范围，指导初次治疗方案的选择。择。术前评估及手2 2 术术式式选选择择筋筋膜膜外外全全子子宫宫双双附附件件切切除除术。术。盆盆腔腔和和腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结结切切除除术，术，存存在在争争议。议。（1 1）有有深深肌肌层层浸浸润润或或影影像像学学检检查查疑疑淋淋巴巴结结转转移移的的 患患者者腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结切切除除术。术。（2 2）疑疑腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结、结、髂髂总总淋淋

7、巴巴结结转转移，移，明明显显的的附附件件受受累，累，明明显显的的盆盆腔腔淋淋巴巴结结转转移，移，全全肌肌层层浸浸润润的的高高级级别别肿肿瘤，瘤，透透明明细细胞胞癌，癌，浆浆 液液性性乳乳头头状状癌癌或或癌癌肉肉瘤瘤腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴 结结取取样样或或切切除。除。术前评估及手3 3、治疗选择、治疗选择（1 1）子宫内膜非典型增生）子宫内膜非典型增生 注意年龄及程度注意年龄及程度.a a 年轻要求保留子宫采用激素治疗，年轻要求保留子宫采用激素治疗，轻度非典轻度非典型型 增生可选择醋酸甲羟孕酮经前增生可选择醋酸甲羟孕酮经前1010天周期性用天周期性用药，药，中度以上，非典型增生应用大剂量孕

8、激素持中度以上，非典型增生应用大剂量孕激素持续续 治疗，定期诊刮或宫腔镜取组织学送检，根治疗，定期诊刮或宫腔镜取组织学送检，根据据 治疗效果决定后续方案。治疗效果决定后续方案。随访。随访。b 40 b 40岁以上无生育要求如为中重度非典型增生，岁以上无生育要求如为中重度非典型增生，行筋膜外全子宫切除术。行筋膜外全子宫切除术。术前评估及手（2 2）子宫内膜癌）子宫内膜癌 以手术治疗为主，辅以放化疗及以手术治疗为主，辅以放化疗及激素治疗。结合年龄，内科并发症及临床判断肿激素治疗。结合年龄，内科并发症及临床判断肿瘤累及范围等，选择治疗方案瘤累及范围等，选择治疗方案。a a 肿瘤局限子宫体（肿瘤局限子

9、宫体（I I期），应用手术分期，无期），应用手术分期，无法手术者放疗。步骤见表。法手术者放疗。步骤见表。手术分期开腹、腹腔冲洗细胞学检查，全面探查盆腹腔，对子宫体外可疑播散处活检（冰冻切片）筋膜外子宫全切及双附件切除术（TH/BSO）剖视宫腔，确定癌肿生长部位、累及范围、浸润深度（取癌组织带子宫肌层做冷冻切片了解浸润深度）G1子宫内膜样癌浸润肌层小于50%宫颈管间质无受累G2/G3有肌层浸润宫颈管间质受累特殊病理类型可不切除淋巴结盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除手术病理分期确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗表表1.子宫内膜癌手术分期步骤子宫内膜癌手术分期步骤术前评估及手手术主要事项：手术主要事项：

10、完整切除宫颈及子宫，不强调宫旁及阴道的切除完整切除宫颈及子宫，不强调宫旁及阴道的切除 范围。范围。术中剖视子宫检查癌肿大小，部位，肌层，受浸术中剖视子宫检查癌肿大小，部位，肌层，受浸 润深度，根据肿瘤分化程度，肌层深度决定是否润深度，根据肿瘤分化程度，肌层深度决定是否 行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。术前评估及手手手术术注注意意事事项项 患患者者肥肥胖，胖，或或年年老老有有其其他他内内科科病，病，对对手手术术耐耐受受差差 ，需需综综合合判判断断是是否否切切除除淋淋巴巴结。结。子子宫宫内内膜膜样样腺腺癌癌G G1 1无无肌肌层层或或浅浅肌肌层层浸浸润，润，淋淋巴巴可可

11、 不不切切除。除。或或取取样。样。腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结结切切除除指指征：征：疑疑腹腹主主或或髂髂总总淋淋巴巴 结结转转移，移，明明显显附附件件受受累，累，明明显显盆盆腔腔淋淋巴巴结结转转移，移，全全肌肌层层浸浸润润的的高高级级别别肿肿瘤，瘤，透透明明细细胞胞癌，癌，浆浆液液性性 乳乳头头状状癌癌或或者者癌癌肉肉瘤。瘤。术前评估及手术后辅助治疗选择：术后辅助治疗选择：高危因素：高危因素：6060岁以上，深肌层浸润，低分化，特殊类岁以上，深肌层浸润，低分化，特殊类型，脉管浸润。型，脉管浸润。低危组：高中分化，肌层浸润小于低危组：高中分化，肌层浸润小于50%50%，或只有一个，或只有一个高

12、危因素的患者高危因素的患者不需辅助治疗。不需辅助治疗。中危组：有两个或两个以上的高危因素者中危组：有两个或两个以上的高危因素者需行阴需行阴道后装放疗。道后装放疗。术前评估及手术术后后辅辅助助治治疗疗选选择：择：高高危危组：组：有有三三个个或或以以上上高高危危因因素素者者盆盆腔腔外外照照射。射。术术后后宫宫颈颈受受累，累，淋淋巴巴转转移，移，宫宫外外病病变变及及特特殊殊类类型型子子宫宫内内膜膜癌癌根根据据转转移移部部位位及及病病灶灶状状况况给给放放疗疗及及化化疗疗为为宜。宜。若若仅仅宫宫颈颈受受累累可可仅仅给给腔腔内内照照射。射。术前评估及手 b b肿肿瘤瘤累累及及宫宫颈颈（I II I期）期）

13、：1 1、广广泛泛性性子子宫宫切切除除术术及及双双附附件件切切除，除，盆盆腔，腔，腹腹主主动动 脉脉旁旁淋淋巴巴结结切切除。除。2 2、若若手手术术切切除除困困难难可可做做术术前前放放疗疗后后再再行行筋筋膜膜外外子子宫宫 全全切切及及双双附附件件切切除除盆盆腔腔及及腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结结切切除除 分分期期应应按按1 19 97 71 1年年临临床床分分期。期。术前评估及手b b肿肿瘤瘤累累及及宫宫颈颈（I II I期）期）：3 3、先先行行改改良良广广泛泛全全子子宫宫切切除除术，术，双双附附件件切切除，除，盆盆腔腔 及及腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结结切切除，除，在在根根据据手手术术

14、腹腹腔腔病病理理 结结果果选选用用术术后后辅辅助助治治疗。疗。4 4、如如高高龄，龄，内内科科并并发发症症无无法法手手术，术，可可全全盆盆腔腔放放疗疗及及 腔腔内内后后装装放放疗。疗。术前评估及手C C 肿瘤超过子宫肿瘤超过子宫（期期）：1 1、术中全面探查，多处活检，若腹腔内病变，如附术中全面探查，多处活检，若腹腔内病变，如附 件包块，先行探查及缩瘤术，术中病理明确诊断件包块，先行探查及缩瘤术，术中病理明确诊断 ，尽可能切除肿瘤，为术后放化疗创造条件。，尽可能切除肿瘤，为术后放化疗创造条件。2 2、若宫旁阴道及阴道旁转移，先放疗后，探查，切若宫旁阴道及阴道旁转移，先放疗后，探查，切 除病灶。

15、除病灶。术前评估及手C C 肿肿瘤瘤超超过过子子宫宫（期）期）：3 3、如如腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结转转移，移，行行切切除除术术或或局局 部部放放疗疗或或化化疗。疗。有有子子宫宫外外病病变变者，者，术术后后应应行行辅辅助助放放化化疗。疗。术前评估及手d d 肿瘤累及腹腔或有远处转移（肿瘤累及腹腔或有远处转移（期）期）无腹腔外转移，行肿瘤细胞减灭术。无腹腔外转移，行肿瘤细胞减灭术。有腹腔外转移，有腹腔外转移，辅助治疗：辅助治疗：给予铂类的基础的全身化疗给予铂类的基础的全身化疗；如果为高分化癌和或孕激素受体阳性时，可给如果为高分化癌和或孕激素受体阳性时，可给 予激素治疗予激素治疗；盆腔放疗控制局部

16、肿瘤生长和治疗局部肿瘤包盆腔放疗控制局部肿瘤生长和治疗局部肿瘤包 块引起的阴道出血或疼痛，或淋巴结受累引起块引起的阴道出血或疼痛，或淋巴结受累引起 的下肢水肿。短程放疗减轻脑骨转移引起的疼的下肢水肿。短程放疗减轻脑骨转移引起的疼 痛。痛。术前评估及手4 4、放放疗疗单单纯纯放放疗疗：高高龄龄，癌癌症症晚晚期期，无无法法手手术术的的患患者者术术前前放放疗疗：控控制制缩缩小小癌癌灶灶，创创造造或或缩缩小小手手术术范范围围术术后后放放疗疗：手手术术范范围围不不够够的的补补充充治治疗疗，或或手手术术病病理理分分期期具具有有高高危危因因素素患患者者。术前评估及手 5 5、激素治疗、激素治疗激素治疗仅用于

17、晚期或复发子激素治疗仅用于晚期或复发子宫内膜样癌患者。宫内膜样癌患者。孕激素治疗：甲羟孕酮，孕激素治疗：甲羟孕酮，250-500mg/d250-500mg/d。有水钠。有水钠储留储留，体重增加，增加血栓等风险。体重增加，增加血栓等风险。抗雌激素药物治疗，他莫昔芬抗雌激素药物治疗，他莫昔芬20mg/d20mg/d，数周后增加剂，数周后增加剂 量。量。近近年来采用芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂年来采用芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂如雷洛如雷洛昔酚昔酚。术前评估及手 6 6、化化疗疗 特特殊殊病病理理类类型型：癌癌瘤瘤分分化化差差，雌雌孕孕激激素素受受体体阴阴性性，或或晚晚期期复复发

18、发癌癌的的辅辅助助治治疗疗。目目前前多多用用联联合合化化疗疗取取带带单单一一用用药药。3 3-6 6疗疗程程。建建议议方方案案 A AP P 多多柔柔比比星星5 50 0m mg g/m m2 2，顺顺铂铂5 50 0m mg g/m m2 2静静脉脉用用药药，间间隔隔3 3-4 4周周。特殊类型子宫 子子宫宫浆浆液液性性腺腺癌癌：恶恶性性程程度度高高，分分化化低低，早早期期可可发发生生脉脉管管浸浸润润、深深肌肌层层受受累累、盆盆腹腹腔腔淋淋巴巴转转移移。诊诊治治中中应应注注意意以以下下几几点点：1 1.严严格格进进行行手手术术-病病理理分分期期：诊诊刮刮病病理理检检查查一一旦旦诊诊断断为为子

19、子宫宫浆浆液液性性癌癌，无无论论临临床床诊诊断断期期别别早早晚晚，均均应应进进行行全全面面手手术术分分期期（包包括括盆盆腹腹腔腔冲冲洗洗液液细细胞胞学学检检查查、盆盆腹腹腔腔腹腹膜膜多多处处活活检检、腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结切切除除等等）。特殊类型子宫诊诊治治中中应应注注意意以以下下几几点点：2 2.手手术术治治疗疗：同同卵卵巢巢癌癌细细胞胞减减灭灭缩缩瘤瘤术术，包包括括大大网网膜膜切切除除等等。3 3.重重视视术术后后辅辅助助放放化化疗疗：该该类类肿肿瘤瘤多多数数分分化化不不良良，盆盆腹腹腔腔早早期期播播散散。术术后后化化疗疗中中以以铂铂类类为为主主，常常选选用用与与卵卵巢巢浆浆液液性性乳乳

20、头头状状瘤瘤相相同同方方案案，如如：T TP P、C CP P或或C CA AP P等等。放放疗疗则则多多选选用用阴阴道道腔腔内内照照射射控控制制局局部部复复发发。特殊类型子宫 诊诊治治中中应应注注意意以以下下几几点点：4 4.与与卵卵巢巢浆浆液液性性乳乳头头状状癌癌鉴鉴别别要要点点：卵卵巢巢与与子子宫宫均均受受累累，但但主主要要病病灶灶在在子子宫宫；卵卵巢巢内内病病变变仅仅为为卵卵巢巢门门淋淋巴巴管管瘤瘤栓栓；若若盆盆腹腹腔腔内内有有病病变变，卵卵巢巢皮皮质质仅仅有有镜镜下下受受累累，则则可可诊诊断断为为本本病病。特殊类型子宫 子子宫宫癌癌肉肉瘤瘤：子子宫宫癌癌肉肉瘤瘤属属上上皮皮癌癌，N

21、NC CC CN N将将其其划划入入特特殊殊类类型型的的子子宫宫内内膜膜癌癌，其其恶恶性性程程度度高高，早早期期腹腹腔腔、淋淋巴巴、血血液液循循环环转转移移。特殊类型子宫 子子宫宫癌癌肉肉瘤瘤：手手术术治治疗疗上上应应按按高高级级别别特特殊殊类类型型内内膜膜癌癌处处理理。对对化化疗疗敏敏感感（异异环环磷磷酰酰胺胺）。联联合合治治疗疗方方案案推推荐荐异异环环磷磷酰酰胺胺+顺顺铂铂。术术后后盆盆腔腔照照射射可可有有效效控控制制复复发发提提高高生生存存率率。特殊情1 1.子子宫宫切切除除术术方方诊诊断断的的患患者者：应应根根据据高高危危因因素素，如如组组织织分分级级、肌肌层层浸浸润润深深度度、病病理

22、理类类型型等等制制订订进进一一步步治治疗疗方方案案。G G1 1或或G G2 2、浅浅肌肌 层层浸浸润润无无脉脉管管受受累累，不不需需要要进进一一步步治治疗疗。G G3 3、深深 肌肌层层浸浸润润、脉脉管管受受累累、特特殊殊病病理理类类型型等等，均均应应再再 次次手手术术完完成成分分期期及及切切除除附附件件，亦亦可可根根据据情情况况采采用用盆盆腔腔外外照照射射代代替替手手术术。特殊情2.年年轻轻妇妇女女内内膜膜癌癌的的诊诊治治问问题题：3 35 5岁岁以以下下妇妇女女子子宫宫内内膜膜癌癌在在诊诊断断中中注注意意与与内内膜膜重重度度不不典典型型增增生生鉴鉴别别、有有无无与与雌雌激激素素相相关关疾

23、疾病病存存在在。孕孕激激素素可可治治愈愈内内膜膜不不典典型型增增生生且且保保留留生生育育能能力力。若若确确诊诊为为癌癌，已已有有生生育育者者可可选选用用全全子子宫宫及及附附件件切切除除术术。若若癌癌的的病病理理诊诊断断不不能能确确定定，应应由由患患者者自自己己决决定定是是否否进进行行保保守守治治疗疗，若若采采用用大大剂剂量量孕孕激激素素治治疗疗，严严密密随随访访治治疗疗3 3个个月月后后行行全全面面诊诊刮刮评评估估疗疗效效。特殊情3 3.保保留留生生育育功功能能问问题题：风风险险：治治疗疗过过程程中中，内内膜膜癌癌进进展展、恶恶化化甚甚至至危危机机生生命命。内内膜膜癌癌患患者者可可同同时时伴伴

24、有有卵卵巢巢癌癌的的风风险险。特殊情3 3.保保留留生生育育功功能能问问题题：风风险险：内内膜膜癌癌病病理理类类型型诊诊断断困困难难，重重复复性性差差，影影响响病病例例选选择择。即即使使保保留留生生育育功功能能治治疗疗成成功功后后，生生育育问问题题及及促促排排卵卵药药物物与与内内膜膜癌癌的的关关系系尚尚不不明明确确特殊情3 3.保保留留生生育育功功能能问问题题：可可行行性性：年年轻轻（4 40 0岁岁）内内膜膜癌癌：多多为为早早期期，多多数数预预后后良良好好；孕孕激激素素对对高高分分化化内内膜膜癌癌疗疗效效好好（成成功功病病例例报报道道较较多多）；内内膜膜癌癌癌癌变变进进展展相相对对缓缓慢慢，

25、可可长长期期监监测测，若若无无缓缓解解或或有有复复发发，及及时时治治疗疗预预后后影影响响小小。若若治治疗疗成成功功，妊妊娠娠对对子子宫宫内内膜膜有有保保护护作作用用。特殊情3 3.保保留留生生育育功功能能问问题题：适适应应症症：病病例例选选择择尚尚无无统统一一标标准准，但但多多按按以以下下标标准准进进行行：年年龄龄 4 40 0岁岁；分分期期I IA A G G1 1：子子宫宫内内膜膜样样癌癌；癌癌组组织织P PR R（+）；血血清清C CA A1 12 25 5 3 35 5K KL L/L L及及肝肝肾肾功功能能正正常常；渴渴望望保保留留生生育育功功能能要要求求，同同意意承承担担治治疗疗风风险险。