外科病人的液体治疗培训课件.ppt

1、外科病人的液体治疗外科病人的液体治疗 一、一、液体与营养的补充液体与营养的补充2体液的特点体液的特点体液的主要成分体液的主要成分1.水水2.电解质电解质体液分布体液分布1.细胞内液细胞内液2.细胞外液细胞外液体液与性别的关系体液与性别的关系1.男性男性2.女性女性外科病人的液体治疗3体液的特点体液的特点体液与胖瘦的关系体液与胖瘦的关系1.肌肉肌肉2.脂肪脂肪体液与年龄的关系体液与年龄的关系1.新生儿新生儿2.小儿小儿3.成人成人外科病人的液体治疗4外科病人的体液代谢外科病人的体液代谢 概述概述细胞内液细胞内液 男性男性40%女性女性35%细胞外液细胞外液 男女均男女均20%功能性细胞外液功能性

2、细胞外液：与血管：与血管 血浆血浆5%内液交换内液交换 组织间液组织间液15%无功能性细胞外液无功能性细胞外液外科病人的液体治疗5体液的电解质体液的电解质n细胞外液细胞外液1.阳离子：阳离子：Na+2.阴离子：阴离子：CL-、HCO3-和蛋白和蛋白质质n细胞内液细胞内液1.阳离子：阳离子：K+、Mg2+2.阴离子：阴离子：HPO4-和蛋白质和蛋白质外科病人的液体治疗6n细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为血浆渗透压为290-310 mmol/L外科病人的液体治疗7体液平衡及渗透压的维持体液平衡及渗透压的维持体液及渗透压的调节体液及渗透压的调节:神

3、经一内分泌系统调神经一内分泌系统调节节 渗透压：渗透压：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统 血容量：血容量：肾素一醛固酮系统肾素一醛固酮系统外科病人的液体治疗8酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持正常动脉血正常动脉血PH值值酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 血液中的缓冲系统血液中的缓冲系统 肺呼吸调节肺呼吸调节 肾的调节肾的调节外科病人的液体治疗9水电解质酸碱平衡在外科的重要性水电解质酸碱平衡在外科的重要性对对外科外科常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕任何任何水、电解质、酸碱水、电解质、酸碱平衡失调平衡失调均可以均可以导致导致病人病人病情

4、恶化病情恶化内环境的稳定内环境的稳定是外科病人是外科病人手术成功的基础手术成功的基础术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要临床发生临床发生水电解质酸碱平衡失调表现形式多样水电解质酸碱平衡失调表现形式多样伴内科疾病伴内科疾病的外科病人发生水电解质平衡失调使的外科病人发生水电解质平衡失调使病情更为病情更为复杂复杂外科病人的液体治疗10外科补液外科补液-正常值正常值n正常生理需要量正常生理需要量 2000-2500ml n饮水饮水 1000-1500 排尿排尿1000-1500 n食物食物700 皮肤皮肤500n内生水内生水300 呼吸呼吸400n 粪便

5、粪便100外科病人的液体治疗11外科补液外科补液-正常值正常值n消化液分泌量消化液分泌量 8200ml 8200ml 电解质电解质n唾液唾液 1500 1500n胃液胃液 2500 2500 氯、钠氯、钠n小肠液小肠液 3000 3000 钠、氯钠、氯 n胰液胰液 700 700 碳酸盐碳酸盐 n胆汁胆汁 500 500 钠、氯钠、氯外科病人的液体治疗12如何补液如何补液n量量n正常生理需要量正常生理需要量n已经丧失量（第一天补一半）已经丧失量（第一天补一半）n正在丧失量正在丧失量外科病人的液体治疗13如何补液如何补液n补液原则补液原则：n先快后慢先快后慢n先盐后糖先盐后糖n先晶后胶（晶胶比为

6、先晶后胶（晶胶比为2-3 1）n纠酸补钙纠酸补钙n见尿补钾见尿补钾外科病人的液体治疗14如何补液如何补液n成分成分 n抗生素抗生素n三大要素：蛋白、脂肪、糖三大要素：蛋白、脂肪、糖n维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性n微量元素：镁、钙、磷微量元素：镁、钙、磷n电解质：钾、钠电解质：钾、钠n抑酸药物抑酸药物n胰岛素胰岛素n其他：碱性药、降压药、平喘药、其他：碱性药、降压药、平喘药、外科病人的液体治疗15外科补液外科补液n危重症与外科补液：危重症与外科补液：降低死亡率降低死亡率n目标：目标：n纠正水电紊乱、酸碱失衡纠正水电紊乱、酸碱失衡n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维供给细胞代谢

7、所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；持组织器官结构与功能；n通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，免疫功能，增强机体抗病能力增强机体抗病能力n从而影响疾病的发展与转归从而影响疾病的发展与转归 外科病人的液体治疗16n原则原则n维持机体水、电解质平衡为第一需要维持机体水、电解质平衡为第一需要 n早期以纠酸、稳定循环为主。早期以纠酸、稳定循环为主。n营养摄入不足（营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后影响病人的

8、预后外科病人的液体治疗17n能量补充原则能量补充原则 n不同疾病、不同疾病、不同不同状态、状态、不同不同时期以及不同时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。个体，其能量需求亦是不同的。n应激应激早期，合并有早期，合并有SIRSSIRS的急性重症病人，的急性重症病人，能量供给在能量供给在2025 kcal/kg/day25 kcal/kg/day，“允许允许性性”低热卡喂养低热卡喂养n目的在于：避免营养支持相关的并发症，目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。等。外科病人的液体治疗18n能量补充原则能量补充原则 n对于病程较

9、长、合并感染和创伤的重症病人，对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加病情稳定后的能量补充需要适当的增加n目标喂养可达目标喂养可达303035 kcal/kg35 kcal/kg dayday，否则将难否则将难以纠正病人的低蛋白血症以纠正病人的低蛋白血症。外科病人的液体治疗19n肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）nPNPN适应症适应症n胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人n由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人症病人n存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘

10、等。肠梗阻、肠瘘等。外科病人的液体治疗20n肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）nPNPN禁忌症禁忌症n早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡在严重水电介质与酸碱失衡n严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病n急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症n严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。外科病人的液体治疗21n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的主要部分的主要部分 n是蛋白质合成代谢所必需的物

11、质，是脑神经系统、红细是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，胞等所必需的能量物质，每天需要量每天需要量100g100gn输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症醇）血症 n胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。乱的特点。PNPN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险谢紊乱及脏器功能损害的危险 外科病人的液体治疗22n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原

12、则 n碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的主要部分的主要部分 n葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的来源，一般占非蛋白质热卡的50506060n葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50n联合强化胰岛素治疗控制血糖水平联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 外科病人的液体治疗23n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂nPNPN支持的重要营养物质和能量来源支持的重要营养物质和能量来源n提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予

13、细提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成胞膜磷脂的构成n脂肪可供给较高的非蛋白质热量脂肪可供给较高的非蛋白质热量n其中亚油酸（其中亚油酸（6PUFA6PUFA，必需脂肪酸）和必需脂肪酸）和亚麻酸（亚麻酸（3FA3FA）外科病人的液体治疗24n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂n长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCT）和中长链混合脂肪乳剂（和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）nLCTLCT提供必需脂肪酸（提供必需脂肪酸（EFAEFA），），由于由于MCTMCT不依赖肉毒碱转运进入不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化

14、利用率，更有助于改善应激与感染状态线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成下的蛋白质合成。n成年病人脂肪乳剂的用量一般可成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（占非蛋白质热量（NPCNPC）的的40405050，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。量应减少。外科病人的液体治疗25n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂n成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（量（NPCNPC）的的40405050，1 11.5g1.5gk

15、g.dkg.dn高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少充量应减少n脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。节氮作用。外科病人的液体治疗26n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 n静脉输注的氨基酸液静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸，含有各种必需氨基酸（EAAEAA）及非必需氨基酸（及非必需氨基酸（NEAANEAA）。）。n蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5 g/kgday1.21.

16、5 g/kgday n热氮比为热氮比为150150100kcal:1gN100kcal:1gN nBCAABCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病 外科病人的液体治疗27n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n水、电解质的补充水、电解质的补充 n应注意监测血电解质应注意监测血电解质n每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷钙、镁、磷外科病人的液体治疗28n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原

17、则 n微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）n维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分组成成分n创伤、感染及创伤、感染及ARDSARDS病人，病人，应适当增加抗氧化维应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。生素及硒的补充量。外科病人的液体治疗29n不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 nSepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的特点特点 n感染、高热的失水量感染、高热的失水量n处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分

18、解自身组织获取能量，养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大其中对蛋白的消耗增幅最大n当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时如发生器官衰竭和感染性休克时外科病人的液体治疗30n不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 nSepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的营养支持营养支持n严重严重SepsisSepsis与与MODSMODS病人，应密切监测器官功能与病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可

19、进一步降低至步降低至8080130Kcal:1gN130Kcal:1gN n严重严重SepsisSepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂营养制剂 n补充外源性谷氨酰胺可以改善补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsissepsis病人免疫细病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能外科病人的液体治疗31n不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 n颅脑创伤病人的特点颅脑创伤病人的特点 n颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，大多数脑外伤颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排

20、空延迟，半数以上病人在病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至1616天后所有天后所有病人才能耐受足量肠内营养病人才能耐受足量肠内营养。外科病人的液体治疗32n不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 n急性肾功能衰竭代谢变化急性肾功能衰竭代谢变化及补液及补液n明确急性肾功能衰竭的病因明确急性肾功能衰竭的病因n营养支持不应该受到肾功能异常的限制营养支持不应该受到肾功能异常的限制n但对于未接受肾脏替代治疗的但对于未接受肾脏替代治疗的ARFARF病人，应注意病人，应注意血清必需氨基酸血清必需氨基酸/非必需氨基酸比

21、例失衡非必需氨基酸比例失衡n接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的液体及营养素补充丢失的液体及营养素 外科病人的液体治疗33n不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 n肝功能不全病人的肝功能不全病人的补液补液 n注意维生素，特别是注意维生素，特别是VitK1的供给的供给n合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例n合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡

22、以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。乳剂。外科病人的液体治疗34n不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 n急性重症胰腺炎病人的急性重症胰腺炎病人的补液补液 n发病初始，大量补液，纠正水电紊乱、酸碱失衡发病初始，大量补液，纠正水电紊乱、酸碱失衡n注意肾前性肾功能不全注意肾前性肾功能不全n特别注意低钾、低钙、代谢性酸中毒特别注意低钾、低钙、代谢性酸中毒n重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养开始营养支持，并优先考虑经空肠营养n重症急性胰腺

23、炎病人应增加谷氨酰胺补充重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充 外科病人的液体治疗35n不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 n心功能不全病人的心功能不全病人的补液补液 n在尽量减少总量的基础上，输液速度控制在在尽量减少总量的基础上，输液速度控制在30-40滴滴/分分n注意注意CVP监测，严防心衰监测，严防心衰n控制钠盐的液体量控制钠盐的液体量n心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方配方n适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能 外科病人的液体治疗36n重症病人胰岛素抵抗重症病人

24、胰岛素抵抗的相关问题的相关问题n重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 n任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严严格控制血糖水平格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生外科病人的液体治疗37n重症病人胰岛素抵抗重症病人胰岛素抵抗的相关问题的相关问题n重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 n在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生素用量，防治低血糖发生

25、n重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，下，葡萄糖的输入量应当控制在葡萄糖的输入量应当控制在200g/d200g/dn营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动外科病人的液体治疗38体液代谢失调临床处理原则体液代谢失调临床处理原则1、充分掌握病史，详细检查病人体征充分掌握病史，详细检查病人体征 了解是否存在可能导致水、电解质及酸碱平衡失调了解是否存在可能导

26、致水、电解质及酸碱平衡失调的原发病的原发病 有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征2、即刻的实验室检查、即刻的实验室检查 血尿常规，肝肾功能血糖等血尿常规，肝肾功能血糖等 电解质检查电解质检查 动脉血气分析动脉血气分析 血、尿渗透压测定血、尿渗透压测定3、综合病史及上述资料，确定水、电解质及酸碱平衡失综合病史及上述资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度调的类型及程度外科病人的液体治疗39体液代谢失调临床处理原则体液代谢失调临床处理原则4、积极治疗原发病的同时，优先处理、积极治疗原发病的同时，优先处理 积极恢复病人血容量，保证循环状态良好积极恢复

27、病人血容量，保证循环状态良好 缺氧状态应予以积极纠正缺氧状态应予以积极纠正 严重的酸中毒或碱中毒的纠正严重的酸中毒或碱中毒的纠正 重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗外科病人的液体治疗40n脱水早期，应该先用低热卡，主要是先盐后糖，因为脱水早期，应该先用低热卡，主要是先盐后糖，因为糖利尿，盐是等渗；糖利尿，盐是等渗；n不能过早用脂肪乳和氨基酸；通过渗透剃度加重细胞不能过早用脂肪乳和氨基酸；通过渗透剃度加重细胞和组织脱水，造成休克；同时使血液黏度增高；易引和组织脱水，造成休克；同时使血液黏度增高；易引起灌注不足和血栓形成。起灌注不足和血栓形成。n纠酸一定补钙。纠酸一定补钙。外科病人的液体治疗41

28、外科病人的液体治疗42n制定补液计划制定补液计划n目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常能使体内水钠平衡恢复正常n补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。失的量、速度、种类决定。n（补液量？补什么？怎么补？）（补液量？补什么？怎么补？）431 1、补液量、补液量 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：补液计划应包括三个内容：已丢失量已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量；：估计病人入院前可

29、能丢失水的累积量；继续丢失量继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。高热散失的液体量高热散失的液体量(体温每升高体温每升高11，每千克体重应补，每千克体重应补35mL35mL液体液体)。气管切开呼气散失的液体量气管切开呼气散失的液体量(200ml(200ml左右左右)。大汗丢失的液体量。大汗丢失的液体量。每日正常生理需要液体量每日正常生理需要液体量，以，以2000mL2000mL计算。计算。外科病人的液体治疗44 已丢失量计算方法有四种已丢失量计算方法有四种 男性，原体重男性，原体

30、重60Kg60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠血清钠152mmol/L152mmol/L（正常（正常142mmol/L142mmol/L）。现体重）。现体重57.5Kg57.5Kg，估，估计失水多少？计失水多少？1.1.依据失水程度依据失水程度 中度脱水，失水相当于体重中度脱水，失水相当于体重4%-6%4%-6%，即，即2400-3600ml2400-3600ml。2.2.依据体重减少量依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg2.5Kg，故失水，故失水2500ml2500ml。外科病人的液体治疗453.3.依据血

31、钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水 丢失量丢失量正常体液总量现有体液总量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重正常体液总量原体重60%现有体液总量正常血清钠现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量实测血清钠正常体液总量 丢失量丢失量60 0.6 142/15260 0.6 2.4Kg（2400ml）丢失量丢失量（实测血清钠正常血清钠）现体重（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠正常血清钠 （152 142）57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml）丢失量丢失量现体重现体重K（实测血清钠正常血清钠）（实测血清钠

32、正常血清钠）K 4，女，女K 3 57.5 4（152 142）2300ml4.按血细胞比容按血细胞比容 适用于低渗性失水适用于低渗性失水 补液量（补液量（ml）正常血细胞比容正常血细胞比容所测血细胞比容 体重（Kg）200正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42外科病人的液体治疗46 2 2、（补液种类）补什么？、（补液种类）补什么？根据病人的具体情况选用：根据病人的具体情况选用：晶体液晶体液(电解质电解质)常用：葡萄糖盐水、等常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。渗盐水、平衡盐溶液等。胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。补充热量常用：补充热量常用

33、：10%10%葡萄糖盐水。葡萄糖盐水。碱性液体常用：碱性液体常用：5%5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或11.2%11.2%乳酸乳酸 钠，用以纠正酸中毒。钠，用以纠正酸中毒。外科病人的液体治疗47补液方案补液方案1.高渗性失水高渗性失水 以补水为主，补钠为辅以补水为主，补钠为辅 参考配方：参考配方：5%葡萄糖葡萄糖 1000+0.9%氯化钠氯化钠 500+5%碳酸氢碳酸氢钠钠50 2.等渗性失水等渗性失水 以补等渗溶液为主以补等渗溶液为主 参考配方：参考配方：0.9%氯化钠氯化钠1000+5%葡萄糖葡萄糖 500+5%碳酸氢碳酸氢钠钠100 3.低渗性失水低渗性失水 以补高渗溶液为主以补高渗溶液为主 参

34、考配方：参考配方：0.9%氯化钠氯化钠 1000+10%葡萄糖葡萄糖 250+5%碳酸碳酸氢钠氢钠100 外科病人的液体治疗48n 3 3、（补液方法）怎么补？、（补液方法）怎么补？具体补液方法：具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。时，先用晶体后用胶体。补液速度：先快后慢。通常每分钟补液速度：先快后慢。通常每分钟6060滴，相当于每小滴，相当于每小时时250ml250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱

35、水时速度要快。慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。外科病人的液体治疗49补液原则补液原则外科病人的液体治疗50n1 1、补充液体的顺序：、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的甚至是高渗的(如如10%10%葡萄糖葡萄糖)，但输人后很快代，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量谢掉而变为水和二氧化碳，

36、达不到恢复血容量的目的。的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时只有尿量达到每小时4040毫升以上时，钾的补充毫升以上时，钾的补充才是安全的。才是安全的。外科病人的液体治疗512 2、酸碱的调整：、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%5%碳碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通酸

37、氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入常采用每输入800800毫升生理盐水，输入毫升生理盐水，输入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100毫升。毫升。外科病人的液体治疗523 3、先快后慢、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。况减慢输液速度。4 4、量入为出、量入为出：病人在就诊前的失水量是：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记确。就诊

38、后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。录的失水量损失多少，补充多少。外科病人的液体治疗53安全补液的检测指标安全补液的检测指标外科病人的液体治疗54n1 1、中心静脉压、中心静脉压(CVP)(CVP)：正常为正常为5510cmH10cmH2 2O O。CVPCVP和血压同时降低，表示血和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；容量不足，应加快补液；CVPCVP增高，血增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；给强心药；CVPCVP正常，血压降低，表示正常，血压降低

39、，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试血容量不足或心功能不全，应做补液试验。验。外科病人的液体治疗55 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验外科病人的液体治疗56n补液试验补液试验方法：方法：n快速快速(5-10(5-10分

40、钟）静脉，注入等渗盐水分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.250ml.观察：观察：n血压升高，血压升高，CVPCVP不变，不变，提示血容量不足。提示血容量不足。n血压不变，血压不变，CVPCVP升高，升高，提示心功能不全。提示心功能不全。外科病人的液体治疗57n2 2、颈静脉充盈程度、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。心功能不全或补液过多。n3 3、脉搏、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情

41、加重或发生心功能不全。当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。n4 4、尿量、尿量：尿量正常：尿量正常(每小时每小时50mL50mL以上以上)表示补液适表示补液适当。当。n5 5、其他、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。生，有无心功能不全表现等。外科病人的液体治疗58 二、外科液体治疗的现代概念外科液体治疗的现代概念59外科病人的液体治疗60外科病人的液体治疗61外科病人的液体治疗62外科病人的液体治疗63外科病人的液体治疗64外科病人的液体治疗65外科病人的液体治疗66外科病人的液体治疗67外科病人的液体治疗68外科病

42、人的液体治疗69外科病人的液体治疗70外科病人的液体治疗71外科病人的液体治疗72外科病人的液体治疗73外科病人的液体治疗74外科病人的液体治疗75外科病人的液体治疗76外科病人的液体治疗77外科病人的液体治疗78外科病人的液体治疗79外科病人的液体治疗80外科病人的液体治疗81外科病人的液体治疗82外科病人的液体治疗83外科病人的液体治疗84外科病人的液体治疗85外科病人的液体治疗86外科病人的液体治疗87外科病人的液体治疗88外科病人的液体治疗89外科病人的液体治疗90外科病人的液体治疗91外科病人的液体治疗92外科病人的液体治疗93外科病人的液体治疗94外科病人的液体治疗95外科病人的液

43、体治疗96外科病人的液体治疗97外科病人的液体治疗98外科病人的液体治疗99外科病人的液体治疗100外科病人的液体治疗101外科病人的液体治疗102外科病人的液体治疗103外科病人的液体治疗104外科病人的液体治疗105外科病人的液体治疗106外科病人的液体治疗107外科病人的液体治疗108外科病人的液体治疗109外科病人的液体治疗110外科病人的液体治疗111外科病人的液体治疗113外科病人的液体治疗114外科病人的液体治疗115外科病人的液体治疗116外科病人的液体治疗117外科病人的液体治疗118外科病人的液体治疗119外科病人的液体治疗120外科病人的液体治疗121外科病人的液体治疗122外科病人的液体治疗123外科病人的液体治疗124外科病人的液体治疗125外科病人的液体治疗126外科病人的液体治疗127外科病人的液体治疗128