外科液体治疗与手术预后课件.ppt

1、合理选择液体治疗合理选择液体治疗全面改善手术预后全面改善手术预后外科液体治疗与手术预后1术后我们最关注什么？术后我们最关注什么？外科液体治疗与手术预后2外科液体治疗与手术预后3术后并发症与哪些因素关系最为密切？术后并发症与哪些因素关系最为密切？（请选（请选2 2项）项）1.1.患者一般情况（如：年龄、患者一般情况（如：年龄、ASAASA评分）；评分）；2.2.手术时间和出血量；手术时间和出血量；3.3.血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；4.4.微循环和脏器灌注；微循环和脏器灌注；请编辑手机短信请编辑手机短信“所选答案编号所选答案编号”，发送至，

2、发送至外科液体治疗与手术预后4集体观点集体观点术后并发症与哪些因素关系最为密切？术后并发症与哪些因素关系最为密切？1.1.患者一般情况（如：年龄、患者一般情况（如：年龄、ASAASA评分）；评分）；2.手术时间和出血量；手术时间和出血量；3.血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；4.微循环和组织灌注；微循环和组织灌注；外科液体治疗与手术预后5外科术后并发症究竟与什么相关？外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-Guerrero E.et al.Anesth Analg.1999;89:514-519一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研一项针对

3、术后延迟出院原因的前瞻性调研外科液体治疗与手术预后6入选手术入选手术（n=438）矫形外科：如髋关节成矫形外科：如髋关节成型术型术普通外科：超过普通外科：超过2 2小时以小时以上的剖腹手术，如肝部上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺、胃肠分切除术、胰腺、胃肠肿瘤手术肿瘤手术泌尿外科：根治性前列腺泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术术、根治性肾切除术血管外科：腹主动脉瘤血管外科：腹主动脉瘤修补术修补术妇科：经腹子宫切除术妇科：经腹子宫切除术Bennett-Guerrero E.et al.Anesth Analg.1999;89:514-519外科液

4、体治疗与手术预后7结果：术后并发症的发生率结果：术后并发症的发生率27%外科液体治疗与手术预后8结论结论对术后并发症有预测意义的指标对术后并发症有预测意义的指标检测指标检测指标P P值值年龄（岁）年龄（岁）NSNS性别（男性）性别（男性）NSNS术前体重（术前体重（kgkg）NSNSASA/(%)ASA/(%)0.0010.001手术时间（分）手术时间（分）0.0010.001估计出血量（估计出血量（mLmL）0.0010.001平均动脉压（平均动脉压（mmHgmmHg）0.030.03心率（心率（bpmbpm）NSNS红细胞比容（红细胞比容（1.01.0的比的比例）例）NSNSSpoSpo2

5、 2（）（）NSNSPaoPao2 2（mmHgmmHg）NSNS胃粘膜胃粘膜PHiPHi0.020.02PHaPHa0.010.01动脉血碱剩余动脉血碱剩余（mmol/Lmmol/L）0.0080.008尿量（尿量（mLmLkgkg-1-1hrhr-1-1)NSNS晶体入量（晶体入量（L L）0.00010.0001体温（体温（）NSNSASA评分评分 手术创伤的指标（如：手术时间、手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）出血量）血流动力学指标（如：心率、血压、血流动力学指标（如：心率、血压、血氧饱和度）与术后并发症间有一血氧饱和度）与术后并发症间有一定相关性定相关性微循环和组织灌注的指标微循

6、环和组织灌注的指标（如：动（如：动脉血碱剩余、胃粘膜脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关晶体入量与术后并发症密切相关Bennett-Guerrero E.et al.Anesth Analg.1999;89:514-519外科液体治疗与手术预后9研究对象：接受大手术的成年患者（研究对象：接受大手术的成年患者（n=117n=117）术后监测指标：术后监测指标：心率心率 血压血压 心指数（心指数（Cardiac Index，CI）氧输送指数：（氧输送指数：（Oxygen Delivery Index，DO2I）中心静脉血氧饱和度：（中心静脉血氧饱和度：（Central Venou

7、s Oxygen Saturation，ScvO2）手术预后：术后手术预后：术后2828天内是否出现各种并发症天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的研究另一项针对手术预后预测指标的研究Rupert P,et al.Br J Surg.1997;84(2):252-257Change in central venous saturation after major surgery,and association with outcome外科液体治疗与手术预后10微循环指标能更敏感的预测手术预后微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标血液动力学指标有并发症（有并发症（n n646

8、4）无并发症（无并发症（n n5353）P P值值基值心率（基值心率（bpmbpm）82.182.181.581.50.870.87最高心率（最高心率（bpmbpm）100.3100.3106.6106.60.110.118 8小时平均心率（小时平均心率（bpmbpm）86.086.090.390.30.150.15基值平均动脉压（基值平均动脉压（mmHgmmHg）93.993.999.699.60.120.12最低平均动脉压（最低平均动脉压（mmHgmmHg）74.574.576.376.30.480.488 8小时平均动脉压（小时平均动脉压（mmHgmmHg）90.890.892.592.

9、50.520.52基值基值DODO2 2I I（ml minml min-1-1 m m-2-2)4944945415410.260.26最低最低DODO2 2I I（ml minml min-1-1 m m-2-2)3643644454450.020.02最低最低ScvOScvO2 2（%）63.463.467.167.10.030.03最低最低CICI（l minl min-1-1 m m-2-2)2.742.743.253.250.020.028 8小时平均小时平均CICI（l minl min-1-1 m m-2-2)3.933.934.204.200.300.30Rupert P,e

10、t al.Br J Surg.1997;84(2):252-257外科液体治疗与手术预后11微循环微循环/组织灌注与术后并发症组织灌注与术后并发症密切相关密切相关更多的证据更多的证据作者作者手术类型手术类型组织灌注指标组织灌注指标预后评价预后评价是否相关是否相关JoelJoel19981998腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂修补术修补术DODO2 2多器官功能衰竭多器官功能衰竭SinghalSinghal20052005腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂修补术修补术乳酸和碱剩余乳酸和碱剩余死亡死亡MythenMythen19941994择期手术择期手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi并发症、死亡及费用并发症、死

11、亡及费用MiyazakiMiyazaki20022002食管切除术食管切除术胃粘膜血流量胃粘膜血流量吻合口漏吻合口漏KusanoKusano19971997食管切除术食管切除术氧输送氧输送死亡死亡TheodoropoulosTheodoropoulos20012001腹部手术腹部手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi并发症、死亡、机械并发症、死亡、机械通气及时间、通气及时间、ICUICU停停留时间及住院时间留时间及住院时间外科液体治疗与手术预后12肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：-激光激光-多普勒流量测定多普勒流量测定-粘膜的微循环灌注粘膜的微循环灌注:-16%Vig

12、nali et al.Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝脏微循环变化：肝移植后肝脏微循环变化：-正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速毛细血管血液流速:-15%-毛细血管密度毛细血管密度:-30%Puhl et al.Liver Transpl 2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化：胰腺移植术后的胰腺微循环变化：-正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速毛细血管血液流速:-35%-毛细血管密度毛细血管密度:-20%Schaser et al.Am J Transplant 2005术后微循环障碍普遍存在术后微循环障碍普遍存在直接证据直接证据外科液体治疗与

13、手术预后13手术前后结肠的微循环改变手术前后结肠的微循环改变 活体显微镜检查活体显微镜检查术后微循环障碍普遍存在术后微循环障碍普遍存在直接证据直接证据From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN术前术前术后术后外科液体治疗与手术预后14为什么为什么微循环与术后并发症关系密切？微循环与术后并发症关系密切？外科液体治疗与手术预后15外科手术的病理生理改变外科手术的病理生理改变手术手术创伤、感染创伤、感染低血容量低血容量微循环灌注减少微循环灌注减少组织缺氧组织缺氧术后并发症术后并发症炎性介质大量释放炎性介质大量释放毛细血管渗漏毛细血管渗

14、漏血管内白蛋白进入组织间隙血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布血管内外液体重新分布白蛋白丢失白蛋白丢失失血失血外科液体治疗与手术预后16总结总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的重要原因重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注results from these trials suggest th

15、at some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion.Bennett-Guerrero E外科液体治疗与手术预后17如何改善微循环灌注障碍？如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?传统方案：传统方案：单纯晶体单纯晶体?外科液体

16、治疗与手术预后18改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力细胞内液细胞内液30升升输入晶体液输入晶体液1升升组织间隙液组织间隙液10升升血管内液血管内液3升升0.2L0.8L单纯晶体：不能保证足够的容量效力单纯晶体：不能保证足够的容量效力外科液体治疗与手术预后19人工胶体（万汶）：容量效力人工胶体（万汶）：容量效力01234567小时小时050100血浆容量（）血浆容量（）Waitzinger et al.,1999羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(万汶）万汶）Ringers液液羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4：容量效应容量效应100%平台期平台期4

17、小时小时有效扩容有效扩容6小时以上小时以上外科液体治疗与手术预后20单纯晶体补液：单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍难以改善重要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值基础值低血容量低血容量 输入输入RL液毕液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量微循环血流量肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道Wang P.et al.Circ Shock 1990;32(4):307-318外科液体治疗与手术预后21正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）晶体液大量输注导致组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔

18、内充满粉染的水肿液（的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN外科液体治疗与手术预后22正常胃肠粘膜组织正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后输注大量乳酸林格液后组织组织水肿水肿晶体液大量输注导致组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿Frankel HL,et al.J Trauma.1996;40(2):231-240外科液体治疗与手术预后23常规晶体补液：增加术后并发症常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n152）常规补液方案（常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案限制

19、性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发比较术后并发症及住院时间症及住院时间随机随机Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32 Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery外科液体治疗与手术预后24*与开放组相比，与开放组相比，P0.05并发症并发症开放组开放组（N=75）限制组限制组（N=77）感染感染伤口感染伤口感染吻合口渗漏吻合口渗漏/腹腔内脓肿腹腔内脓肿肺炎肺炎泌尿道感染泌尿道感染脓血症脓血症1135217*

20、2330心血管心血管62肠梗阻肠梗阻20*ARDS20死亡死亡00并发症总量并发症总量3217并发症病人总数并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32 外科液体治疗与手术预后25单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?传统方案：传统方案：单纯晶体单纯晶体外科液体治疗与手术预

21、后26如何改善微循环灌注障碍？如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体晶体+人工胶体人工胶体?外科液体治疗与手术预后27加用人工胶体是改善微循环的有效方法加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n=42）羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringers液液(n=21)比较组织氧分压比较组织氧分压随机随机注：补液治疗使中心静脉压维持在注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLang et a

22、l.Anesth Analg 2001;93:405-409Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery外科液体治疗与手术预后28平均液体输注体积平均液体输注体积术后次日组织氧分压改变术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压加用人工胶体：改善组织氧分压Lang et al.Anesth Analg 2001;93:405-4090 03000300060006000900090001200012000ml0 0

23、202040406060-20-20-40-40羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4（万汶）（万汶）Ringers液液外科液体治疗与手术预后29择期腹主动择期腹主动脉瘤修补术脉瘤修补术患者患者(n=30)羟乙基淀粉羟乙基淀粉(n=15)Ringers液液(n=15)观察指标：观察指标：胃粘膜胃粘膜PH值改变值改变随机随机加用人工胶体是改善微循环的有效方法加用人工胶体是改善微循环的有效方法Paul E.Marik et al.Journal of Critical Care.1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGas

24、tric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair外科液体治疗与手术预后30加用胶体液：改善组织氧供加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注体积平均液体输注体积胃粘膜胃粘膜PH值降低幅度值降低幅度0.040.040.060.060.080.080.120.120.020.020 0Ringers液液0 01000100020002000

25、3000300040004000ml50005000P=0.050.140.140.100.10P=0.001注：注：PHPH值改变值改变=术前值术前值-最低值最低值羟乙基淀粉羟乙基淀粉唯一影响唯一影响PH值降低幅度的参数：值降低幅度的参数：补液种类补液种类（p=0.01）Paul E.Marik et al.Journal of Critical Care.1997;12(2):51-55外科液体治疗与手术预后31前瞻性、随机、开放研究前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（择期心脏手术（n=60）补液方案：补液方案：对照组：常规晶体补液对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液试验组：常规晶体

26、补液6%HES观察指标：观察指标：心脏每搏输出量通过经食道多普勒超声系统反映心脏每搏输出量通过经食道多普勒超声系统反映 胃粘膜灌注通过胃粘膜内胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映值反映加用人工胶体是改善手术预后的有效方法加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Mythen MG.et al.Arch Surg.1995;130:423-429Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery 外科液体治疗与手术预后32加用人工胶体：

27、改善手术预后加用人工胶体：改善手术预后10102020 0 03030404050506060%肠粘膜灌注不足发生率肠粘膜灌注不足发生率P0.001500ml）择期非心脏择期非心脏手术患者手术患者（n=90）晶体晶体 6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡盐平衡盐6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringers 液液 (RL)(n=30)随机随机比较各组术后比较各组术后并发症出现情况并发症出现情况加用人工胶体是改善手术预后的有效方法加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617I

28、ntraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration 外科液体治疗与手术预后34Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后加用人工胶体：改善手术预后10102020 0 03030404050506060%P=0.007=0.00770708080P=0.01=0.0

29、1P=0.005=0.005P=0.03=0.03恶心恶心呕吐呕吐使用止吐药使用止吐药胫前水肿和复视胫前水肿和复视HES-NS和和HES-BSRL外科液体治疗与手术预后35讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复体可减少术后并发症，促进恢复外科液体治疗与手术预后36晶体晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体晶体+人工胶体人工胶体

30、外科液体治疗与手术预后37总结总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；碍；改善血流动力学指标、微循环灌注障碍的理想选择：改善血流动力学指标、微循环灌注障碍的理想选择：外科液体治疗与手术预后38如何改善毛细血管渗漏？如何改善毛细血管渗漏？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入

31、组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体晶体+人工胶体人工胶体外科液体治疗与手术预后39毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征CLS(Capillary Leak Syndrome)病理生理机制病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧质水肿、组织缺氧，继而，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。器官功能障碍。病因病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性

32、严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎。主要表现主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，多器官功能衰竭，ARDS等。等。外科液体治疗与手术预后40组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆5%15%40%血管活性和炎性介质大量释放血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白蛋白漏出白漏出,水流出增加水流出增加加重组织水肿加重组织水肿组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式From H.J.Buh

33、r,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN外科液体治疗与手术预后41电镜下的毛细血管渗漏Mc Donald et al.,Microcirculation,1999 外科液体治疗与手术预后42毛细血管渗漏毛细血管渗漏 -活体显微镜检查活体显微镜检查活体显微镜观察到的毛细血管漏活体显微镜观察到的毛细血管漏外科液体治疗与手术预后43发生毛细血管渗漏时，发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？各种胶体作用是否相同？外科液体治疗与手术预后44不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环

34、灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体晶体+人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白万汶万汶外科液体治疗与手术预后456羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白白蛋白(n=25)监测（麻醉术后监测（麻醉术后1天）天）血流动力学指标血流动力学指标炎症指标炎症指标内皮活化内皮活化/粘附指标粘附指标凝血指标凝血指标肾脏功能肾脏功能随机随机50名手术患者名手术患者年龄年龄70岁岁肠道恶性肿瘤肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液：出现以下情况时补液：平均动脉压平均动脉压60mmHg 中心静脉压中心静脉压10mmH

35、gBoldt J.et al.Anesth Analg 2006,103:191-199不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery 外科液体治疗与手术预后46Boldt J.et al.Anesth Analg 2006,103:191-199万汶：降低炎症反应及内皮活化万汶：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)

36、IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)羟乙基淀粉羟乙基淀粉白蛋白白蛋白0 05050100100150150200200250250300300350350400400450450252550507575100100125125175175200200250250300300350350400400450450500500基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时 术后术后1 1天天IL-6:白介素白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sIC

37、AM-1:可溶性细胞间粘附分子可溶性细胞间粘附分子-1 基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时 术后术后1 1天天基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时术后术后1 1天天外科液体治疗与手术预后47其它研究证实万汶能抑制炎症反应其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果Hoffmann JN.仓鼠仓鼠万汶万汶vs.RL万汶：减少白细胞粘附万汶：减少白细胞粘附Lang K.腹部手术患者腹部手术患者万汶万汶vs.RL （随机分组）（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.腹部手术患者腹部手术患者万汶

38、万汶vs.RL （随机分组）（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470Lang K.et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J.et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422 外科液体治疗与手术预后48 动物模型：动物模型：大鼠大鼠 盲肠结扎穿孔术盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture,CLP)制作脓毒症模型制作脓毒症模型 补液方案：补液方案：晶体液（晶体液（30ml

39、/Kg）CLP晶体液（晶体液（30ml/Kg）CLP万汶（万汶（7.5ml/Kg)CLP万汶（万汶（15ml/Kg)CLP万汶（万汶（30ml/Kg)万汶（万汶（30ml/Kg)万汶：显著减少毛细血管渗漏万汶：显著减少毛细血管渗漏Xiaomei Feng et al.Journal of Surgical Research.135:129-136 Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Ind

40、uced Sepsis in Rats 外科液体治疗与手术预后49Independently of macro-hemodynamic changes,HES 130/0.4 can inhibit pulmonary capillary changes,down-regulate proinflammatory cytokinesXiaomei Feng et al.Journal of Surgical Research.135:129-136 万汶：减少毛细血管渗漏万汶：减少毛细血管渗漏0 02020404060608080CLPCLPHESHES（ml/kgml/kg）+-7.57.5

41、15153030*与与CLP+晶体液对照组：晶体液对照组：P0.01毛细血管渗透性毛细血管渗透性外科液体治疗与手术预后50万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体晶体+人工胶体人工胶体万汶万汶外科液体治疗与手术预后51总结总结毛细血管渗漏机制：毛细血管渗漏机制：万汶改善毛细血管渗漏机制：万汶改善毛细血管渗漏机制：物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管 改善血流动力

42、学指标改善血流动力学指标 改善微循环灌注改善微循环灌注 生物化学作用生物化学作用 减少炎症介质（减少炎症介质（IL-6,8,10）释放）释放 抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）创伤、感染创伤、感染炎性介质大量释放炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白蛋白漏出白漏出低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDSARDS外科液体治疗与手术预后52大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果Axon RN.1998兔兔HES 20

43、0/0.5vs.RL HES：改善微循环灌注：改善微循环灌注Standl T.2001健康志愿者健康志愿者万汶万汶vs.HES 70/0.5（随机分组）（随机分组）万汶：升高组织氧分压最显著万汶：升高组织氧分压最显著Lang K.2003腹部手术患者腹部手术患者万汶万汶vs.RL（随机分组）（随机分组）万汶：增加组织氧供万汶：增加组织氧供Guo X.2003妇科手术妇科手术HES 200/0.5vs.RLHES：改善内脏血流和组织氧供：改善内脏血流和组织氧供Hoffmann JN.2002仓鼠仓鼠万汶万汶vs.RL万汶：减少白细胞粘附万汶：减少白细胞粘附Lang K.2003腹部手术患者腹部手

44、术患者万汶万汶vs.RL （随机分组）（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.2004腹部手术患者腹部手术患者万汶万汶vs.RL （随机分组）（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.1996 创伤和创伤和ICU患者患者HES 200vs.HAHES：血浆粘附分子显著降低：血浆粘附分子显著降低Tian J.2004大鼠大鼠HES 200/0.5 vs.对照对照HES：在正常血压下减少肺毛细血管渗漏：在正常血压下减少肺毛细血管渗漏Boldt J.et al.Shock.2006;25(2):103-116 外科液体治疗

45、与手术预后53术后液体治疗推荐方案术后液体治疗推荐方案From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN中等手术（如：胆囊切除）中等手术（如：胆囊切除）万汶万汶500ml X 3500ml X 3天天大手术（如：肝脏、食道）大手术（如：肝脏、食道）万汶万汶500-1000ml X 3500-1000ml X 3天天外科液体治疗与手术预后54新一代人工胶体新一代人工胶体 万汶万汶 简介简介外科液体治疗与手术预后55理想胶体的特性理想胶体的特性良好的容量效力良好的容量效力容量效力达到容量效力达到100，维持足够长的时间，保证血流动力，维持足

46、够长的时间，保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好学参数平稳和微循环灌注良好 良好的安全性良好的安全性对凝血功能影响最小对凝血功能影响最小对肾功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积无组织蓄积 National Research Council USA,1963外科液体治疗与手术预后56 100100容量效力，有效扩容时间容量效力，有效扩容时间 6-8 6-8小时小时万汶万汶 6%Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)万汶万汶：良好的容

47、量效力：良好的容量效力 万汶：万汶：合理的分子量和代谢速度，合理的分子量和代谢速度，为万汶带来的独特容量效为万汶带来的独特容量效力，保证了血流动力学参数力，保证了血流动力学参数平稳和微循环灌注良好平稳和微循环灌注良好外科液体治疗与手术预后57万汶万汶：良好的安全性：良好的安全性凝血功能凝血功能万汶优化的分子量和取代级，使其对凝血功能影响小，万汶优化的分子量和取代级，使其对凝血功能影响小，类似晶体类似晶体外科液体治疗与手术预后58万汶万汶：良好的安全性：良好的安全性肾功能肾功能万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，2424小时尿量大于小时尿量

48、大于400ml400ml即可安全使用即可安全使用外科液体治疗与手术预后59万汶万汶：良好的安全性：良好的安全性万汶的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴幼儿的万汶的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴幼儿的应用中得到验证应用中得到验证外科液体治疗与手术预后60万汶：术后容量治疗的理想选择万汶：术后容量治疗的理想选择良好的容量效应：良好的容量效应：100容量效应，有效扩容时间容量效应，有效扩容时间8小时以上。保证血流小时以上。保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好动力学参数平稳和微循环灌注良好高度的安全性高度的安全性对凝血功能影响最小对凝血功能影响最小对肾功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，

49、无血浆蓄积，连续使用安全性好完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积无组织蓄积外科液体治疗与手术预后611980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明胶明胶GELATINGELATIN右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHES贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril2000A Class of Its Own万汶：万汶：A Class of Its Own外科液体治疗与手术预后62Take Home Message微循环障碍在术后普遍存在；微循环

50、障碍在术后普遍存在；与术后并发症密切相关；与术后并发症密切相关；术后应重视使用人工胶体：术后应重视使用人工胶体：晶体人工胶体（万汶）能更好改善微循环晶体人工胶体（万汶）能更好改善微循环 万汶是防治毛细血管渗漏综合征的理想选择万汶是防治毛细血管渗漏综合征的理想选择万汶（羟乙基淀粉万汶（羟乙基淀粉130/0.4130/0.4）：新一代人工胶体，疗效与安）：新一代人工胶体，疗效与安全性的理想结合全性的理想结合推荐治疗方案：推荐治疗方案：基本手术（如：胆囊）基本手术（如：胆囊）万汶万汶500ml X 3500ml X 3天天 大手术（如：肝脏、食道）大手术（如：肝脏、食道）万汶万汶500-1000ml