复达欣在院内感染治疗中的地位培训课件.ppt

1、复达欣在院内感染治疗中复达欣在院内感染治疗中的地位的地位革兰阴性杆菌耐药性变迁。汪复，朱德妹；中国抗感染化疗革兰阴性杆菌耐药性变迁。汪复，朱德妹；中国抗感染化疗杂志；杂志；2003年年4月第月第2期期2787株15746株12238株6259株7645株株3905株688株1502株6143株1994-2001年中国重症监护病房年中国重症监护病房G-菌耐药性监测研究。菌耐药性监测研究。陈陈 民钧；中华医学杂志；民钧；中华医学杂志；2003年年3月第月第83卷第卷第5期期%年101 66 319 263 260 229 356 270300 150 158 164 数字为株数%年 病原体病原体(

2、%)报告者报告者 临床情况临床情况 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 金葡菌金葡菌 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎球菌肺炎球菌 流感杆流感杆菌菌Fagon等等 ICU,MV 19 10 20 19 4 6(1989)Jimenez等等 ICU,MV 30 26 4 13 0 0(1989)Torres等等 ICU,MV 19 17 17 19 3 0(1989)Dreysuss等等 ICU,MV 17 21 13 4 5 13(1991)Rello等等 ICU,MV 18 4 23 9 5 21(1991)Rello等等 创伤创伤 9 0 46 11 9 20(1991)早发性早发性 晚发性晚发性

3、其它其它肺炎链球菌肺炎链球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 厌氧菌厌氧菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 军团菌军团菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌 不动杆菌属不动杆菌属 流感病毒流感病毒A A、B B金葡菌金葡菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒需氧需氧GNB GNB 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 真菌真菌(有危险因素者有危险因素者)大肠杆菌大肠杆菌 其它其它GNBGNB 金葡菌金葡菌(包括包括MRSA)MRSA)欧洲的研究欧洲的研究(西班牙，西班牙，Alvarez-LermaAlvarez-Lerma等等)(IntensiveCareMed.1996)(IntensiveCareMe

4、d.1996)ICUICU内内530530例例 565565次次NP(91.9%NP(91.9%接受接受MV)MV)；根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BALBAL或或PSBPSB，定量培养；定量培养；可供评价可供评价430430例次，其中例次，其中214214例次更改抗生素治疗，更例次更改抗生素治疗，更改指征：未覆盖分离菌改指征：未覆盖分离菌(62.1%)(62.1%)、临床疗效提示治疗失、临床疗效提示治疗失败败(36.0%)(36.0%)、治疗中出现细菌耐药、治

5、疗中出现细菌耐药(6.5%)(6.5%)、其他、其他11.7%11.7%；病死率：足够组病死率：足够组16.2%Vs 16.2%Vs 不足组不足组24.7%(p=0.04)24.7%(p=0.04)。抗生素治疗不足对重症医院获得性肺炎预后的影响抗生素治疗不足对重症医院获得性肺炎预后的影响南美的研究南美的研究 (阿根廷，阿根廷，LunaLuna等等)(Chest.1997)(Chest.1997)内外科内外科ICU132ICU132例例VAPVAP；全部病例行全部病例行BALBAL，49.2%49.2%细菌阳性。细菌阳性。细菌培养阳性和阴细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人

6、随后根性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据据BALBAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；病死病死率率(71.4%Vs 69.6%,p=0.899);(71.4%Vs 69.6%,p=0.899);治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL etc.)GNB(ESBL etc.)和和MRSAMRSA的存在有关；的存在有关；BAL BAL 阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p 0.05);(p 0.05);病死率：足够组病死率：足够组37.5%Vs

7、 37.5%Vs 不足组不足组91.2%(p 0.01)91.2%(p 0.01)。美国的研究美国的研究 (Kollef(Kollef等等)(Chest.1998)(Chest.1998)130130例内科例内科ICUICU内内VAPVAP，mini-BALmini-BAL阳性阳性46.2%;46.2%;细菌阳性细菌阳性6060例中例中73.3%(44/60)73.3%(44/60)为抗生素治疗为抗生素治疗不足不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐病原体对经验性使用的抗生素显示耐药药)，7 7例未予经验性治疗。例未予经验性治疗。7070例细菌培养阴例细菌培养阴性者经验性治疗足够性者经验性治疗足

8、够(N=9)(N=9)；病死率：足够组病死率：足够组26.7%Vs 26.7%Vs 不足组不足组60.8%60.8%。多。多变量回归分析显示变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。响病死率的最重要决定因素。院内获得性感染院内获得性感染治愈治愈+提高提高复达欣复达欣 2g bid n=13亚胺培南亚胺培南 0.5 qid n=13Norrby SR,Finch RG,Glauser M.Monotherapy in serious hospital-acquired infections a clinical trial of ceftazidime

9、 versus imipenem/cilastatin.J Antimicrob Chemother 1993;31:927-937.复达欣复达欣 2g bid n=13亚胺培南亚胺培南 0.5 qid n=13绿脓杆菌所致医院获得性肺炎绿脓杆菌所致医院获得性肺炎临床治愈临床治愈+提高组提高组Norrby SR,Finch RG,Glauser M.Monotherapy in serious hospital-acquired infections a clinical trial of ceftazidime versus imipenem/cilastatin.J Antimicrob

10、Chemother 1993;31:927-937.结果提示结果提示 首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善治疗最有可能改善NP/VAPNP/VAP患者的预后。延迟使用足患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAPVAP将增加其死将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。立即开始。细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据确认临床诊断和其后改用

11、窄谱抗生素提供依据。其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有 可能的病原体可能的病原体 最初治疗应针对包括最初治疗应针对包括G G-和和G G+包括包括MRSAMRSA，GramGram涂片涂片发现发现G G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见涂片见G G+菌应加用万古霉素菌应加用万古霉素。参考过去的抗生素治疗史以评估可能的参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对耐药情况。选择针对G G-杆菌杆菌(抗假单胞菌头抗假单胞菌头孢他啶或碳青霉烯类、合用喹诺酮类或氨孢他啶或碳青霉烯类、合用喹诺酮类或氨基糖苷类基糖苷类)和针对和针对MRSAMRSA的万古霉素联合作的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。学诊断后即改用窄谱抗生素。