复杂性感染治疗方案及思考课件.pptx
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- 关 键 词:
- 复杂性 感染 治疗 方案 思考 课件
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1、David P.Nicolau,PharmD,FCCP,FIDSA哈特福德医院抗感染药物研究与发展中心复杂性感染治疗方案及思考1复杂性感染治疗方案及思考利益冲突说明 David P.Nicolau教授,一直作为阿斯利康、Cerexa、卡毕斯特、强生、默克、美国浩鼎、辉瑞、TTPH、Trius制药公司的顾问和/或发言人,并接受上述公司资助2复杂性感染治疗方案及思考提高治愈率提高胜算宿主细菌Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30 关注致病菌:金黄色葡萄球菌 肠球菌 肠杆菌科 单胞菌 不动杆菌 关注致病菌:金黄色葡萄球菌 MRSA 肠球菌 万
2、古霉素耐药 肠杆菌科 ESBL,碳青霉烯酶产生 单胞菌和不动杆菌 替换具有更高MIC值的药物 MDR 或 XDR 3复杂性感染治疗方案及思考抗生素耐药性 院内情况 ICU v.非ICU MRSA 铜绿假单胞菌非ICU检出率为60%Eagye KJ,Banevicius MA,Nicolau DP.Critical Care Medicine 2012;40(4):1329-1332.社区情况 “其他社区”护理场所:养老院/康复中心耐药病原菌增加 “普通社区”来自“家庭”的耐药病原菌增加CA-MRSA,ESBLs4复杂性感染治疗方案及思考产ESBL菌感染的特点危险因素Pitout JD and
3、Laupland KB.Lancet Infect Dis 2008;8:159-66.社区感染院内感染 与肾脏疾病相关的反复尿路感染 抗生素用药史(头孢菌素、氟喹诺酮类药物)既往住院史 疗养院住院史 老年患者 糖尿病 肝脏疾病 长期住院 重症患者(疾病严重程度越重风险越高)长期ICU治疗 气管插管和机械通气 尿路或动脉插管 抗生素用药史(头孢菌素、氟喹诺酮类药物)5复杂性感染治疗方案及思考革兰阴性杆菌的耐药性 耐药是一个复杂的问题 1,21.Talbot GH,et al.Clin Infect Dis.2006;42:657-68.2.Bush K.Clin Infect Dis.2001
4、;32:1085-1089;3.Rahal JJ.Clin Infect Dis.2009;49:S4-10.耐药机制 外排泵 通透性改变 靶点突变 -内酰胺酶 3Amp C:对所有 内酰胺酶类药物,除碳青霉烯类外均耐药Metallo-:除单环-内酰胺类外均耐药ESBLs:对 oxyiminocephalosporins 和 单环-内酰胺类 耐药Oxacillinase:对碳青霉烯类耐药KPCs:对所有 内酰胺酶类药物耐药多重/并发机制6复杂性感染治疗方案及思考耐药的临床&经济影响 抗菌治疗“失败”代价高:死亡率 LOS 护理费用 再入院率 减少补偿 避免治疗失败可以节约的成本多于抗菌治疗本身
5、7复杂性感染治疗方案及思考提高治愈率提高胜算病人细菌药物Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30 经常使用的药物 万古霉素,利奈唑胺,达托霉素 喹诺酮类 氨基糖苷类-内酰胺类(如,青霉素,头孢菌素,碳青霉烯类)8复杂性感染治疗方案及思考Dellit T,et al.Clin Infect Dis.2007;44:159-177.抗菌药物管理:解决方案的一部分?抗菌药物管理首要目标:“优化临床疗效的同时尽量减少使用抗菌药物的不良反应”9复杂性感染治疗方案及思考与致病菌敏感性相匹配的抗生素应用 “S”=成功Kollef,et al.Chest
6、.1999;115:462-474.Toubes,et al.Clin Infect Dis.2003;36:724-730.Engemann,et al.Clin Infect Dis.2003;36:592-598.Pelz,et al.Intensive Care Med.2002.28:692-697.Lodise,et al.Clin Infect Dis.2002;34:922-929.Song,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:251-256.合适的抗生素治疗 结果改善=减少以下方面:院内及感染相关的死亡率感染相关的发病率住院
7、时间抗生素治疗天数住院费用10复杂性感染治疗方案及思考从药效角度优化抗菌治疗 考虑因素:体外药效 体内药代动力学 药物清除率高(年轻创伤患者)分布容积增加(脓毒症/脓毒性休克)体内杀菌曲线:药效学 剂量干预:每日一次使用氨基糖苷类药物 长期或连续输注-内酰胺类药物 升阶梯抗菌药物:万古霉素、替考拉宁11复杂性感染治疗方案及思考碳青霉烯类在美国使用率仍急剧上升(2003-2008年)National Sales Perspective(NSP)Audit.IMS.December 2008.86%增长Carbapenem Days of Therapy(000s)使用率2009-2013?12复
8、杂性感染治疗方案及思考Carmeli Y,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2011;70:367-372.发生率亚胺培南和美罗培南-亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 直接相关95%CI预见亚胺培南耐药02347每日界定第二组碳青霉烯516P=0.0010 20 40 60厄他培南 无亚胺培南耐药铜绿假单胞菌20246发生率95%CI预见亚胺培南耐药每日界定厄他培南剂量P=0.20 20 40 60增加厄他培南使用可降低亚胺培南-耐药铜绿假单胞菌感染风险碳青霉烯类耐药肠杆菌的临床影响CRE血流感染死亡率72%14天和住院感染死亡率分别为42和58出院患者中复发普遍,其中
9、有72在90天内再入院治疗回顾性比较联合治疗与单药治疗死亡率绝对差异范围为20.2%至46.7%在最近的研究中,特别是三种药物联合治疗:多粘菌素,替加环素,美罗培南与低死亡率有关 需要新的治疗方法Van Duin D,et al.DMID 2013;75:115-12014复杂性感染治疗方案及思考鲍曼不动杆菌1.Nicasio AM,et al.Pharmacotherapy.2008;28:235-249.2.Maragakis LL,et al.Clin Infect Dis.2008;46:1254-1263.3.Peleg AY,et al.Clin Microbiol Rev.200
10、8;21:538-582.4.MunozPrice LS,et al.N Engl J Med.2008;358:1271-1281.5.Bonomo RA,et al.Clin Infect Dis.2006;43(Suppl 2):S49-S56.6.Livermore DM,et al.Trends Microbiol.2006;14:413-420.可能高度敏感或高度耐药1据报道,一个耐药高发地区,存在45种耐药基因2-4优势-内酰胺酶包括:AmpC染色体异常1,3-5,有可能高表达OXA 酶,碳青霉烯类耐药的主要原因1,3-6孔蛋白改变可导致碳青霉烯类耐药15复杂性感染治疗方案及思考
11、多粘霉素阳离子药物结合到阴离子的细胞外膜,破坏膜的稳定性1抑制多种革兰阴性菌1-390的不动杆菌,铜绿假单胞菌,大肠杆菌,克雷白杆菌,枸橼酸杆菌,80的肠杆菌敏感肺炎克雷伯菌的敏感性近期报道为97.4-98.37-8然而,耐药率在不断增多,尤其是铜绿假单胞菌,不动杆菌属和产KPC菌4-6对变形杆菌,普罗登斯菌属,沙雷氏菌,布克氏菌属和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性较弱1.Landman D,et al.Clin Microbiol Rev.2008;21:449-465.2.Gales AC,et al.Clin MicrobiolInfect.2006;12:315-321.3.WalktyA,e
12、t al.Antimicrob Agents Chemother.2009;53:4924-4926.4.Landman D,et al.J Antimicrob Chemother.2005;55:954-957.5.Nordmann P,et al.LancetInfect Dis.2009;9:228-236.6.Nation RL,et al.Curr Opin Infect Dis.2009;22:535-543.7.HawserSP.Int J Antimicrob Agents 2010;36:383-89.8.Sader HS,et al.Int J Antimicrob Ag
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