在心血管病的预防和治疗中血小板抑制剂的临床应用课件.ppt

1、联合治疗联合治疗,血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的发展降压治疗策略的发展及及变迁变迁降压获益证据降压获益证据232003年6月发表的APCSC-亚太地区心血管危险因素流行病调查.亚洲澳洲(西方人)人数500,81998,790%女性33.745.7年龄(岁)-平均45.053.2-标准差9.514.4-范围20-10720-104APCSC 人口统计状况收缩压及致死及非致死缺血性卒中人口异质性P=0.001澳洲澳洲亚洲亚洲+10 mmHg:1.24(1.15-1.35)+10 mmHg:+24%缺血卒中缺血卒中+10 mmHg:1.53(1.48-1.59)+10

2、 mmHg:+53%缺血卒中缺血卒中 Hazard ratioMean usual SBP(mmHgl)110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0人口异质性P=0.0002澳洲澳洲亚洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg:1.20(1.04-1.35)+10 mmHg:+20%出血卒中出血卒中+10 mmH

3、g:1.70(1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中出血卒中Mean usual SBP(mmHgl)收缩压及致死及非致死出血性卒中收缩压及致死及非致死出血性卒中治疗组间的血压差异及卒中、治疗组间的血压差异及卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡16%14%4/3 mmmHgN20 888主要CV事件联合治疗联合治疗 血压达标血压达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的发展降压治疗策略的发展及及变迁变迁

4、降压获益证据降压获益证据11 2006年世界高血压联盟呼吁:降压达标是高血压治疗的关键Treat to goal！13遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐血糖升高血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压高血压的病因目前尚未确定高血压的病因目前尚未确定14河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院15颈动脉斑块颈动脉斑块-血栓血栓-阻塞阻塞河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院16河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院17心脏中早期改变心脏中早期改变18Source:Glagov et al.,N Engl J Med,1987.19动脉瘤动脉瘤20高血压肾

5、脏，表面呈现特征性的颗粒状正常肾脏21河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院222310mmHg法则法则(Rule of TENS)每加用一种药物可使血压降低每加用一种药物可使血压降低10mmHgWeir,M.4th annual Diovan International Symposium Feb 2003.Seville,Spain单药治疗的单药治疗的血压水平血压水平-10-20mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用加用1种种药物药物加用加用2种药物种药物LOT10mgLOT10mgB10mgB10mg24刘力生 等,中华心血管病杂志 2004.32(4)：291-294

6、中、重度高血压患者超过中、重度高血压患者超过70%AASKMAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验234IDNT SBP/DBP 135/85UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes;MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment;A

7、ASK=African American Intervention Study of Kidney Disease;IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.1)血压达标：大多需血压达标：大多需2种或以上降压药，如血压超种或以上降压药，如血压超20/10mmHg以上，初始用以上，初始用2种降压药联合（种降压药联合（JNC 7）2)小剂量联合，药物间治疗作用协同或相加，

8、其不小剂量联合，药物间治疗作用协同或相加，其不良反应相抵或至少不重叠或相加（中国高血压指良反应相抵或至少不重叠或相加（中国高血压指南南2005）Chobanian AV,et al.JNC 7 report.JAMA.2003;289:2560-72.2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines.Journal of Hypertension 2003;21:1779-178627联合治疗联合治疗 血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的发展降压治疗策略的发展及及变迁变迁降压获益证据降压获益证据28联合治疗的选择ACE抑制剂阻滞剂阻滞剂利尿剂A

9、RB河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（BHSBHS，AAMIAAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围袖带适合，覆盖上臂臂围2/32/3患者至少休息患者至少休息5 5分钟分钟坐为，裸露右上臂，（老人，坐为，裸露右上臂，（老人，DMDM，应测立位血压），应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为柯氏第一音为SBPSBP，消失音为，消失音为DBPDBP；儿童，妊娠，；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（音（IVIV相）为相）为DBP

10、DBP间隔间隔1-21-2分钟重复测，取分钟重复测，取2 2次平均值记录，如二次读数相次平均值记录，如二次读数相差差5mg5mg，则再测，取，则再测，取3 3次均值。次均值。河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院符合国际标准（符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。）的监测仪。正常值参考标准：夜间比白昼低正常值参考标准：夜间比白昼低10%15%24h平均平均130/80mmHg白昼平均白昼平均135/85mmHg夜间平均夜间平均125/75mmHg优点：优点：诊断白大衣性高血压诊断白大衣性高血压 诊断发作性高血压或低血压诊断发作性高血压或低血压 判断高血压的严重程度判断高血压的严重

11、程度 了解血压变异性和血压昼夜节律了解血压变异性和血压昼夜节律 指导降压治疗和评价降压药物疗效指导降压治疗和评价降压药物疗效 河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院优点：优点：避免白大衣效应避免白大衣效应 提高患者治疗依从性，增强主动提高患者治疗依从性，增强主动性性仪器：仪器：推荐国际认证的上臂式电子血压计推荐国际认证的上臂式电子血压计血压标准：血压标准：正常高限正常高限-平均值平均值135/85mmHg135/85mmHg p140/90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测开始药物治疗开始药物治疗继继续监测续监测；4 合并糖尿病、肾功能不全时，选用合并糖尿病、肾功能不全时，选用

12、ACEI或或ARB及及CCB。53高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚:ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤高血压合并房颤:ARB/ACEI+-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心衰高血压合并心衰:利尿剂利尿剂+-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病高血压合并冠心病:-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB+ACEI高血压合并心梗高血压合并心梗:ACEI/ARB+-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心率快高血压合并心率快:-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB 高血压合并代谢综合症高血压合并代谢综合症:CCB+ACEI适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合

13、降压方案（1）高血压肾病高血压肾病:ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风高血压合并脑中风:CCB+利尿药利尿药,CCB+ACEI,ACEI/ARB+利尿药利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化高血压合并糖尿病或动脉硬化:ACEI/ARB+CCB 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压:长效长效CCB+利尿药利尿药 急进型高血压急进型高血压:CCB+ACEI/-B+利尿药利尿药难治性高血压难治性高血压:利尿药利尿药+CCB+ACEI+-B 必要时加必要时加-B+醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（2）、-阻滞剂阻滞剂糖尿病糖尿病河南科技大学第一附属医院河南科技

14、大学第一附属医院老年人高血压老年人高血压特点特点治疗治疗u首选首选 利尿剂利尿剂(小剂量噻嗪类小剂量噻嗪类,吲哒帕胺吲哒帕胺)u 钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类,长效制剂长效制剂)u其选其选 ACEI(ARBs)ACEI(ARBs)或或阻滞剂阻滞剂河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院左室肥厚左室肥厚河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院诊断诊断治疗治疗 妊娠合并高血压（妊娠合并高血压（1）特点特点分类分类u妊娠高血压妊娠高血压u子痫前期子痫前期u子痫子痫u慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院妊娠合并高血压（妊娠合并高血压（2）治疗治疗河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院孜孜 孜孜 不不 倦倦