围术期心律失常的诊断与治疗课件.ppt

1、围术期心律失常的诊断与治疗 北京大学第一医院麻醉科 王东信围术期心律失常的诊断与治疗1I.心电图导联系统围术期心律失常的诊断与治疗21、12导联心电图 双极导联：记录两电极之间的电位差变化 双极标准肢体导联（I、II、III）电极位于四肢，右下肢为地线 I导：右上肢左上肢 II导：右上肢左下肢 III导：左上肢左下肢围术期心律失常的诊断与治疗312导联心电图 单极导联：记录电极下方小片组织的电位及心脏周期造成的电位变化 增强肢体导联（aVR、aVL、aVF）心前区导联（V导）围术期心律失常的诊断与治疗4额状面肢体导联围术期心律失常的诊断与治疗5心前区单极导联的体表位置 V1：第4肋间，胸骨右侧

2、 V2：第4肋间，胸骨左侧 V3：V2与V4之间 V4：第5肋间，锁骨中线 V5：V4水平，腋前线 V6：V4水平，腋中线 V7：V4水平，腋后线 V8：V4水平，后肩胛线 V9：V4水平，脊柱旁线 V3RV9R：胸部右侧相应V3V9位置围术期心律失常的诊断与治疗62、监护导联心电图 胸前导联（胸前I、II、III导）改良胸I导（MCL1）围术期心律失常的诊断与治疗7胸前 I导右锁骨下左锁骨下围术期心律失常的诊断与治疗8胸前 II导右锁骨下左胸大肌下围术期心律失常的诊断与治疗9胸前 III导左锁骨下左胸大肌下围术期心律失常的诊断与治疗10改良胸 I导（MCL1）左锁骨下V1位置 左上肢：左锁骨

3、下 左下肢：V1位置 III导：MCL1围术期心律失常的诊断与治疗11II.正常心电图围术期心律失常的诊断与治疗12心脏传导系统围术期心律失常的诊断与治疗13心电图与传导系统的关系围术期心律失常的诊断与治疗14围术期心律失常的诊断与治疗15正常心电图的波（波群）P波：心房除极，正常约0.12s P波延长提示心房内传导延迟 QRS波群：心室除极，QRS间期正常100次/分 节律：规则 P波：I、II、aVF导直立节律规则，频率121次/分，II导P波直立II围术期心律失常的诊断与治疗23窦性心动过速的处理 无特殊处理 治疗原因 甲亢时可给予-阻滞剂围术期心律失常的诊断与治疗243、窦性心动过缓（

4、sinus bradycardia）窦房结放电减慢心房除极频率降低 可继发于：窦房结本身疾病 副交感神经兴奋 药物作用：洋地黄、心的安等围术期心律失常的诊断与治疗25窦性心动过缓的心电图特点 频率：P-P间期 P-P-P间期2P-P间期 不完全性代偿间歇II围术期心律失常的诊断与治疗30房性早搏 可经房室结和心室正常传导 或在房室结或束支发生部分或完全阻滞 PAC伴IAVB PAC伴室内差异传导 阻滞（未下传）的PAC 可引发房性心动过速围术期心律失常的诊断与治疗31房性早搏房性早搏伴IAVB和室内差异传导 P波落于前一搏动的T波，PR间期延长（0.25s）QRS波群增宽（0.16s），呈右束

5、支阻滞形态围术期心律失常的诊断与治疗32房性早搏多个房性早搏。第3个房性早搏未下传至心室。围术期心律失常的诊断与治疗33房性早搏的原因 通常无明显诱因 常见的可确认原因：刺激物：咖啡、香烟、酒精 拟交感药物 缺氧、左房压升高 洋地黄中毒围术期心律失常的诊断与治疗34房性早搏的心电图特点 节律：不规则 P波：P波，下一窦性P波之前，形态与窦性P波不同P-P200次/分可为2:1 AV传导 洋地黄中毒引起的非阵发性房性心动过速低心房率下AVB高度AVB（3:1或4:1）传导比例不固定心室律不规则围术期心律失常的诊断与治疗43伴房室传导阻滞的房性心动过速心房率200次/分，节律规则每2个P波中有1个

6、下传至心室（2:1传导）围术期心律失常的诊断与治疗44房性心动过速的心电图特点 频率：心房率通常160220次/分 节律：心房律规则房室传导比例固定时心室律规则高度AVB/心房率200次/分AVB AV结病变、副交感神经张力高、药物作用 P波：埋于前一T波，形态与窦性P波不同 PR间期：正常或延长 QRS波群：正常有束支阻滞时增宽类似室性心动过速围术期心律失常的诊断与治疗45阵发性房性心动过速的治疗（1）兴奋副交感神经 手法兴奋迷走神经：颈动脉窦按摩Valsalva动作诱发呕吐 受体兴奋剂：苯肾上腺素收缩压较基础值升高3040mmHg 胆碱能制剂：艾宙酚 1mg IV，缓慢10mg围术期心律失

7、常的诊断与治疗46阵发性房性心动过速的治疗（2）同步直流电转复心肌缺血血流动力不稳定低能量100焦耳 受体阻滞剂 其它抗心律失常药物：异搏定等 洋地黄 镇静围术期心律失常的诊断与治疗47非阵发性房性心动过速的治疗 治疗基础疾病 洋地黄中毒兴奋副交感神经心脏电转复继续给予洋地黄严重/致命性心律失常围术期心律失常的诊断与治疗486、心房扑动（atrial flutter）心房水平返折，心房除极快速而规则 心房除极方向由上向下II、III、aVF导心房波最清楚锯齿波/F波 最常见2:1传导生理性IIAVB心房率慢（220次/分）可有1:1传导围术期心律失常的诊断与治疗49心房扑动 心房率250次/分

8、，节律规则 2:1房室传导，心室率规则，频率125次/分II围术期心律失常的诊断与治疗50心房扑动 房室结病变迷走神经张力高药物作用（洋地黄、心的安）改变房室传导比例3:1或4:1传导变化的传导比例围术期心律失常的诊断与治疗51心房扑动伴高度AVB 4:1传导的心房扑动 心房率260次/分，节律规则II围术期心律失常的诊断与治疗52心房扑动伴变化的AVB 心房率规则 AVB有变化（2:1或4:1传导）心室率不规则II围术期心律失常的诊断与治疗53心房扑动 从正常窦性心律到房颤的过度性心律失常 极少发生于无器质性心脏病者见于二尖瓣/三尖瓣病变急慢性肺心病冠心病 一般不是洋地黄中毒的表现围术期心律

9、失常的诊断与治疗54心房扑动的心电图特点 频率：心房率300次/分，范围220350次/分 节律：心房律规则传导比例固定时（一般为2:1）心室律规则传导比例变化则心室律不规则 P波：锯齿波/F波在II、III、aVF导最清楚传导比例为2:1或1:1时可能难以辨认F波颈动脉窦按摩AVB 易于辨认F波 PR间期：通常规则 QRS波群：一般正常，可有室内差异传导围术期心律失常的诊断与治疗55心房扑动的治疗 房扑伴快速心室率、血流动力不稳定首选治疗：同步直流电转复（50J）洋地黄 AVB 心室率正常窦性心律/房颤 受体阻滞剂 心室率/正常窦性心律 药物转复正常窦性心律 心房超速起搏正常窦性心律/房颤围

10、术期心律失常的诊断与治疗567、心房颤动（atrial fribrillation,AF）心房内多处返折或多处异位节律点 心房电活动非常快（400700次/分），混乱的电活动产生大小、形体不一，节律不规则的“f”波 冲动经AV结向心室的传导是随机的不规则的心室律部分冲动传入AV结但未下传隐匿性传导围术期心律失常的诊断与治疗57心房颤动基线为大小、形体不一，节律不规则的“f”波冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率V1围术期心律失常的诊断与治疗58心房颤动心房颤动伴快速心室率II围术期心律失常的诊断与治疗59心房颤动 心房颤动通常是基础心脏疾病的结果可间断发作或持续存在 偶尔在没有心脏病的病人

11、以阵发形式出现类似阵发性房性心动过速围术期心律失常的诊断与治疗60心房颤动的心电图特点 频率：心房率400700次/分，不可计数未洋地黄化病人心室率160180次/分 节律：心房律不规则心室律不规则，除非存在洋地黄中毒 P波：无P波。混乱的电活动形成大小、形态不一，节律不规则的“f”波 QRS波群：正常，除非有室内差异传导围术期心律失常的诊断与治疗61心房颤动时洋地黄中毒的心电图证据 存在高度AVB，即QRS波群间间歇长 存在II度I型AVB，即R-R间期逐渐缩短直至漏搏，重复出现 由于高度或完全性AVB，出现结性心律，产生规则心室律 出现室性异位心律，如室性早搏（特别是多源性室性早搏）、室性

12、心动过速、室颤围术期心律失常的诊断与治疗62心房颤动伴AVB上图：心房颤动伴II度I型AVB下图：心房颤动伴高度AVB该病人有洋地黄中毒，上下心电图变化间隔30秒MCL1围术期心律失常的诊断与治疗63心房颤动的治疗 洋地黄AV结传导时间心室率 同步直流电转复需紧急恢复窦性心律（低血压、肺水肿）洋地黄化病人电转复前应停药2448小时 洋地黄奎尼丁/普鲁卡因酰胺药物转复 洋地黄受体阻滞剂心室率围术期心律失常的诊断与治疗64洋地黄化病人的房颤电转复 血钾正常 常规量地高辛（0.1250.25mg）可维持 肾功能正常 从低能量（50J）开始 如出现室性异位心律停止电转复围术期心律失常的诊断与治疗658

13、、交界性（结性）早搏premature junctional(nodal)complexes 冲动起源于房室交界部发生于下一个窦性冲动之前 通常造成心房逆行除极化II、III、aVF导P波负向 P波可位于QRS波群前、中、后冲动向心房、心室传导的相对速度 代偿间歇不完全性（窦房结除极化）完全性（窦房结未除极化）围术期心律失常的诊断与治疗66结性早搏第3、5个QRS波群提前出现，前有负向P波II围术期心律失常的诊断与治疗67结性早搏的心电图特点 节律：不规则 P波：心房逆向除极化II、III、aVF导P波负向P波可在QRS波群之前、中、后早搏后可有完全性或非完全性代偿间歇 PR间期：P波在QRS

14、之前时，PR间期常0.12s）形态异常 心室复极顺序改变ST段、T波与QRS波群反向围术期心律失常的诊断与治疗74室性早搏提前出现的宽大QRS波群，前无P波II围术期心律失常的诊断与治疗75室性早搏 单源性PVC单个兴奋点配对间期固定，形态一致 多源性/多形性PVC 多个兴奋点或单个兴奋点，但室内传导变异配对间期不固定，形态不一致围术期心律失常的诊断与治疗76单源性室性早搏PVC的配对间期固定、形态一致II围术期心律失常的诊断与治疗77多形性室性早搏PVC的配对间期不固定、形态不一致II围术期心律失常的诊断与治疗78室性早搏 通常窦房结节律不受干扰完全性代偿间歇 偶尔PVC逆向冲动使窦房结提前

15、除极化不完全性代偿间歇围术期心律失常的诊断与治疗79室性早搏与完全性代偿间歇MCL1围术期心律失常的诊断与治疗80插入性室性早搏 PVC发生于两个正常窦性心搏之间 PVC之后的窦性心搏PR间期延长围术期心律失常的诊断与治疗81室性早搏 PVC落在T波上（心室复极化易损期）室性心动过速/室颤（R-on-T现象）PVC落在T波之后也可引起室性快速心律失常围术期心律失常的诊断与治疗82室性早搏 PVC可单独出现，也可成对出现室性二联律室性三联律 连续出现3个或3个以上的PVC室性心动过速围术期心律失常的诊断与治疗83室性二联律每个窦性心搏后有一个PVCPVC形态和配对间期固定单源性PVCII围术期心

16、律失常的诊断与治疗84室性三联律成对出现的PVC形成室性三联律II围术期心律失常的诊断与治疗85R-on-T现象PVC落在T波下降支引发室颤II围术期心律失常的诊断与治疗86PVC引起室性心动过速发作PVC落在T波之后也引起室性心动过速发作MCL1围术期心律失常的诊断与治疗87室性早搏的心电图特点 节律：不规则 P波：窦性P波常被PVC的QRS、ST段和T波掩盖 QRS波群、ST段和T波：PVC是提前发生的，发生于下一个预期窦性心搏之前 QRS波群宽，0.12s QRS形态异常 ST段、T波与QRS主波方向相反 单源性PVC：形态和配对间期固定 多形性（多源性）PVC：形态和配对间期不固定 通

17、常有完全性代偿间歇围术期心律失常的诊断与治疗88室性早搏的治疗 无心脏病病人偶发PVC不需治疗 需要治疗时，首选药物是静脉利多卡因其它药物有普鲁卡因酰胺、氨碘酮等 药物治疗无效时，经静脉临时起搏器超速起搏可能有效 窦性心率慢时可用阿托品围术期心律失常的诊断与治疗8911、室性心动过速（ventricular tachycardia,VT）连续出现3个或3个以上心室起源的搏动，且频率100次/分 偶尔心房电活动传至心室，出现正常形态QRS，R-R间期100次/分，一般220次/分 节律：通常规则，也可不规则 P波：心室率快时常看不到P波 房室分离：窦房结冲动使心房正常除极，频率慢于/等于心室率

18、QRS波群、ST段和T波：与PVC时相同 心室夺获波：室上性QRS，前有短R-R间期 心室融合波：QRS介于室上性与室性之间，R-R间期不变围术期心律失常的诊断与治疗92室性心动过速的治疗 如血流动力稳定，首选静脉利多卡因。也可用普鲁卡因酰胺、溴苄胺、氨碘酮 如血流动力不稳定（低血压、肺水肿），可用直流电转复 药物治疗无效或VT反复发作时，临时起搏器超速起搏可能有效围术期心律失常的诊断与治疗9312、心室颤动（ventricular tachycardia,VT）心室内多区域不同程度的除极和复极，无有规则的心室除极，无心室输出 粗颤：振幅高，新近发生，除颤易纠正 细颤：振幅低，需现药物治疗，才

19、能除颤成功围术期心律失常的诊断与治疗94心室颤动粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则II围术期心律失常的诊断与治疗95心室颤动细颤：电活动振幅低围术期心律失常的诊断与治疗96心室颤动的心电图特点 频率：很快，但无序、不可计数 节律：不规则，电活动大小形态各异无P波、QRS波群、ST段和T波围术期心律失常的诊断与治疗97心室颤动的治疗 尽快进行电除颤 恢复有效节律前进行心肺复苏围术期心律失常的诊断与治疗9813、心室停搏（心脏静止）ventricular asystole(cardiac standstill)心室完全无电活动，无心室收缩 心跳骤停的原发情况 继发于VF 完全性心脏传导阻

20、滞而异位起搏点无功能围术期心律失常的诊断与治疗99心室停搏两个QRS波群可能是心室逸搏随后电活动停止II围术期心律失常的诊断与治疗100心室停搏的心电图特点 心室完全无电活动 有时可有P波围术期心律失常的诊断与治疗101心室停搏的治疗 立即开始心肺复苏 有完全性心脏阻滞的病人起搏器可能有效围术期心律失常的诊断与治疗10214、房室传导阻滞（atrioventricular block,AVB）心房和心室间冲动传导的延迟或中断 传导通路的器质性损害 传导通路某部分不应期延长 不应期正常，但室上性周期缩短围术期心律失常的诊断与治疗103房室传导阻滞的分类 根据阻滞程度 部分阻滞：I度AVBII度A

21、VB：I型、II型 完全阻滞/III度AVB 根据阻滞的部位 AV结 结下：希氏束、束支围术期心律失常的诊断与治疗104I度房室传导阻滞 心房和心室间冲动传导延迟 常发生在AV结，也可发生在结下围术期心律失常的诊断与治疗105I度AVBPR间期延长至0.31sII围术期心律失常的诊断与治疗106I度AVB的心电图特点 节律：规则 P波：每个P波后都有QRS波群 PR间期：延长超过0.20s，通常固定 QRS波群：不受影响围术期心律失常的诊断与治疗107I度AVB的治疗 无需特殊治疗 应注意其发展为II度/III度AVB的可能围术期心律失常的诊断与治疗108II度房室传导阻滞 部分冲动传导，部分

22、冲动被阻滞 II度AVB的分型 II度I型AVB II度II型AVB围术期心律失常的诊断与治疗109II度 I型AVB（文氏现象）几乎都发生于AV结 通常是由于副交感神经张力增加，或由于药物的作用（如洋地黄）通常为一过性，预后良好围术期心律失常的诊断与治疗110II度 I型AVB 心房率规则，因有未下传冲动，心室率不规则 PR间期逐渐延长经AV结传导逐渐减慢 通常只有一个冲动被阻断II围术期心律失常的诊断与治疗111II度 I型AVB传导比例可不固定上图中分别为3:2传导、4:3传导和2:1传导II围术期心律失常的诊断与治疗112II度 I型AVBR-R间期逐渐缩短直至漏搏 房颤时II度I型A

23、VB的唯一标志 洋地黄中毒的重要线索围术期心律失常的诊断与治疗113II度 I型AVB的心电图特点 频率：心房率不受影响，心室率少于心房率 节律：心房律规则，心室律不规则。R-R间期逐渐缩短，直至漏搏 P波：正常，每个P后都有QRS，直至被阻断的P波 PR间期：逐渐延长，直至被阻断的P波 QRS波群：不受影响围术期心律失常的诊断与治疗114II度 I型AVB的治疗 通常无需特殊治疗，但应监护是否发展为III度AVB 心室率过慢可给予阿托品 阿托品无效或禁忌时可用临时起搏器 急性下壁心梗时的II度I型AVB很少需要起搏器围术期心律失常的诊断与治疗115II度 II型AVB 发生于AV结以下，束支

24、多见，希氏束少见 与传导通路的器质性病变有关 常发展为III度AVB，预后差围术期心律失常的诊断与治疗116II度 II型AVB 漏搏前PR间期不延长，可有1个以上漏搏 阻滞最常发生于束支水平QRS波群增宽II围术期心律失常的诊断与治疗117II度 II型AVB的心电图特点 频率：心房率不受影响，心室率少于心房率 节律：心房律规则，心室律可规则或不规则 P波：正常，部分P后无QRS波群 PR间期：正常或延长，但固定 QRS波群：阻滞在束支水平时增宽，阻滞在希氏束水平时正常围术期心律失常的诊断与治疗118II度 II型AVB的治疗 诊断II度II型AVB后应放置永久性起搏器 临床上病人的情况常需

25、要先置入临时起搏器围术期心律失常的诊断与治疗119III度房室传导阻滞 房室间传导完全阻断 阻滞可发生于AV结水平希氏束水平束支水平围术期心律失常的诊断与治疗120AV结水平的 III度 AVB 交界区起搏点启动心室除极节律稳定，频率4060次/分，QRS正常 原因副交感神经张力增高药物作用（洋地黄、阻滞剂）AV结损害（急性下壁心梗）常为一过性，预后好围术期心律失常的诊断与治疗121AV结水平的 III度 AVB 心房律轻度不规则（窦性心律不齐）心室率规则且慢（44次/分）PR间期不固定 室上性QRS形态II围术期心律失常的诊断与治疗122AV结以下的 III度 AVB 最常见双侧束支阻滞结下

26、传导系统病变广纤维化广泛急性前壁心梗 异位起搏点位置低QRS增宽频率40次/分不稳定心室停搏围术期心律失常的诊断与治疗123心室水平的 III度 AVB 心房律与心室律之间无关系 心室率规则但更慢（38次/分）QRS波群增宽III围术期心律失常的诊断与治疗124III度 AVB伴心室停搏急性前壁心梗伴右束支阻滞突然发生III度AVB无心室逸搏心室停搏围术期心律失常的诊断与治疗125III度 AVB的心电图特点 频率：心房率不受影响，心室率心房率AV结水平III度AVB，心室率4060次/分AV结以下III度AVB，心室率40次/分 节律：心房律通常规则，心室律规则 P波：正常 PR间期：不固定

27、 QRS波群：AV结/希氏束水平阻滞QRS正常束支水平阻滞QRS增宽围术期心律失常的诊断与治疗126III度 AVB的治疗 AV结水平III度AVB（急性下壁心梗）如心室率过慢血流动力不稳定阿托品、临时起搏器，很少需要永久起搏器 AV结以下III度AVB（急性前壁心梗）需要永久起搏器临时起搏器或异丙肾上腺素围术期心律失常的诊断与治疗127IV.常用的抗心律失常药物围术期心律失常的诊断与治疗128抗心律失常药物的分类分类主要机制药物作用部位INa+通道阻滞 Ib很少 0 期抑制减慢传导 01+缩短复极化Lidocaine,mexiletine,phenytoin,tocainide只作用于心室

28、Ia中度 0 期抑制减慢传导 2+延长复极化Disopyramide,moricizine,procainamide,quinidine心房，房室结，心室 Ic明显的 0 期抑制减慢传导 4+对复极化影响小Encainide,flecainide,indecainide,propafenone只作用于传导系统II-受体阻滞Acebutalol,popranolol,心房，房室结，和心室IIIK+通道阻滞延长复极化Amiodarone,bretylium,sotalol主要作用于心室IVCa2+通道阻滞Diltiazem,verapamil心房，房室结围术期心律失常的诊断与治疗129Ib类抗心律

29、失常药物 Lidocaine（利多卡因）Mexiletine（慢心律）Phenytoin（苯妥英）Tocainide围术期心律失常的诊断与治疗1301、Lidocaine（利多卡因）局麻药，抗心律失常药 Na+通道阻滞剂 0期抑制很少，轻度减慢传导，缩短不应期 作用局限于心室围术期心律失常的诊断与治疗131Lidocaine的药理学作用 缩短His-Purkinje系统的有效不应期，消除返折心律 降低Purkinje纤维自律性 增加室颤阈值 对除极组织有明显抑制作用，对正常心肌细胞几乎无影响围术期心律失常的诊断与治疗132Lidocaine的应用指征 只用于室性心律失常 室颤时使除颤更容易 气

30、管插管前给药时减弱交感刺激反应围术期心律失常的诊断与治疗133Lidocaine的药物动力学 清除半衰期是13小时 肝脏代谢，血浆稳态浓度依赖于肝血流量 有效血浆浓度15g/mL 优点 开始给药或改变剂量后很快达到稳态 对血流动力无明显影响围术期心律失常的诊断与治疗134Lidocaine的副作用 轻中度过量中枢神经系统兴奋 重度过量中枢神经系统抑制 可使室性自搏性心律心脏停搏完全性心脏阻滞时勿用利多卡因 可能发生低血压，常用剂量下罕见围术期心律失常的诊断与治疗135Lidocaine的临床应用 静脉给药，或气管给药 负荷量：1mg/kg静注2次，间隔1030分钟 体外循环时剂量加倍 维持量：

31、1550g/kg/min（成人14mg/min）围术期心律失常的诊断与治疗1362、Phenytoin（苯妥英）抗癫痫药，抗心律失常药（1960）电生理作用与lidocaine类似 作用于中枢植物神经系统洋地黄中毒时心脏交感神经张力围术期心律失常的诊断与治疗137Phenytoin的应用指征 主要用于洋地黄中毒引起的、对补钾和利多卡因无效的室性心律失常 对急性心肌梗塞、心脏手术后室性心律失常有效围术期心律失常的诊断与治疗138Phenytoin的药物动力学 清除半衰期1830小时，无需输注维持 肝脏代谢，抗心律失常浓度可致肝酶饱和药物中毒 有效血浆浓度820g/mL围术期心律失常的诊断与治疗1

32、39Phenytoin的副作用 快速静注可导致低血压、心律失常、房室传导阻滞、呼吸抑制 肝脏微粒体酶诱导剂改变其代谢 可能导致高血糖症围术期心律失常的诊断与治疗140Phenytoin的临床应用 静脉给药，或口服给药 负荷量：监测BP、ECG下缓慢给药（2550mg/min）100mg增量静注心律失常消失/剂量达到1000mg（1015mg/kg）维持量：300400mg/日，每天静注12次围术期心律失常的诊断与治疗141II类抗心律失常药物（-肾上腺素能受体阻滞剂）Propranolol（普奈洛尔）Atenolol（阿替洛尔）Metoprolol（美托洛尔）Labetalol（拉贝洛尔）Es

33、molol（艾斯洛尔）围术期心律失常的诊断与治疗142-阻滞剂的心血管作用 HR、心肌收缩力 心肌氧耗量 心脏舒张时间 心肌氧供量 减轻心肌缺血 抗高血压作用 减轻动力性心室流出道梗阻 降低心梗后死亡率围术期心律失常的诊断与治疗143-阻滞剂的抗心律失常作用 降低由于交感神经兴奋而导致的窦房结和 His-Purkinje系统自律性升高 Propranolol缩短而其它-受体阻滞剂延长心房、心室、His-Purkinje细胞的动作电位时间 延长AV结有效不应期主要的抗心律失常作用 但对心房和心室的不应期无明显影响围术期心律失常的诊断与治疗144-阻滞剂抗心律失常应用指征 室上性心律失常，特别是儿

34、茶酚胺引起者或与WPW综合征、甲亢有关者 有症状的房性早搏 房扑、房颤时控制心室率 儿茶酚胺引起的室性心律失常围术期心律失常的诊断与治疗145-阻滞剂的副作用 可能导致严重心动过缓 心脏传导阻滞，特别是已有传导异常的病人或与某些Ca+阻滞剂合用时 可能导致支气管痉挛 LVEF低的病人可导致充血性心衰 可能掩盖低糖血症的症状 抑制2血管舒张作用SVR围术期心律失常的诊断与治疗146常用-受体阻滞剂propranololmetoprololEsmolollabetalol生物利用度3350-25半衰期(hr)3.5-6.03-49min3-8清除HHBloodH活性代谢物YesNoNoNo1 选择

35、性NoYesYesNo内在拟交感活性NoNoNoNo拮抗作用NoNoNoYesiv 应用YesYesYesYes初始 po剂量(mg)10-20 bid-qid50 qd100 bid最大 po剂量(mg)80 qid200 bidf1200 bid最大 iv 剂量(mg)4-8 in 0.5-to 1.0-mgincrements15 in 5-mgincrements0.25-0.5mg/kg load,then 50-200g/kg/min20 load,then 40-80q 10min tomax 300围术期心律失常的诊断与治疗147III类抗心律失常药物 Amiodarone（胺

36、碘酮）Bretylium（溴苄胺）Sotalol（索他洛尔）围术期心律失常的诊断与治疗148Amiodarone（胺碘酮）benzofuran的碘化物 最初作为平滑肌松弛剂和冠脉扩张剂治疗心绞痛 1986年（FDA）恶性室性心律失常的最后治疗措施 围术期心律失常的诊断与治疗149Amiodarone的药理学作用 延长心房、心室、Purkinje纤维动作电位时间和有效不应期 减慢窦房结频率（直接作用）强效的血管扩张剂围术期心律失常的诊断与治疗150Amiodarone的应用指征 对其它所有治疗无效的心律失常此药可能有效 特别适合于顽固性室颤及反复发作的室性心动过速 导致不依赖于阻滞的心动过缓围术

37、期心律失常的诊断与治疗151Amiodarone的药物动力学特点 通过肝脏排泄 脂溶性极高组织蓄积 清除半衰期为20100天 有效血浆浓度0.52.5g/mL围术期心律失常的诊断与治疗152Amiodarone的副作用 可能导致心动过缓、心脏阻滞、血管扩张和心脏衰竭，与全麻药有协同作用 可增加口服抗凝药、苯妥英、地高辛、硫氮唑酮、奎尼丁等药物的作用 可导致致命性肺纤维化、肝脏损害；其它有光敏感、角膜微沉积物；甲低、甲亢；胃肠道反应；外周神经病变等 围术期心律失常的诊断与治疗153Amiodarone的临床应用 口服或静脉给药 口服：8001600mg/日持续1-3周，逐渐减量至400600mg

38、/日维持 静脉：5mg/kg在515分钟给药，900mg/日维持围术期心律失常的诊断与治疗154IV类抗心律失常药物（钙通道阻滞剂）Verapamil（异搏定）Diltiazem（硫氮卓酮）围术期心律失常的诊断与治疗155Verapamil（异搏定）罂粟碱衍生物 1962年：冠脉扩张剂 1981年：治疗心绞痛、室上性心动过速围术期心律失常的诊断与治疗156Verapamil的心血管作用 窦性心律时HR轻度 收缩力轻度，严重充血性心衰时明显 BP ，除非CO增加抵销SVR降低 前负荷可能轻度增加 周围血管扩张SVR 围术期心律失常的诊断与治疗157Verapamil的抗心律失常作用 降低窦房结、

39、Purkinje纤维的自律性 延长AV结有效不应期，减慢AV传导抗心律失常作用-肾上腺素阻滞作用围术期心律失常的诊断与治疗158Verapamil抗心律失常应用指征 心房和房室结返折性心律失常 房扑或房颤时控制心室率 心肌缺血，典型或血管痉挛形式 高血压（慢性）围术期心律失常的诊断与治疗159Verapamil的药物动力学 清除半衰期是310小时 肝脏代谢清除，活性代谢物norverapamil 有效血浆浓度0.10.2g/mL 围术期心律失常的诊断与治疗160 Verapamil的副作用 可导致严重AVB，慎用于阻滞或洋地黄中毒的病人 可导致继发于周围血管扩张的低血压。用药前已有充血性心衰的

40、病人可导致急性左心衰竭 有异常传导通路（WPW综合征）时，AV传导可不变或加快避免使用异搏定围术期心律失常的诊断与治疗161Verapamil的临床应用 口服或静脉给药 静注：515mg，以12mg 增量给药。30分钟后可可重复给药 静脉输注：最大量5g/kg/min 口服：4080mg tidqid（最大量480mg/day）围术期心律失常的诊断与治疗162其它抗心律失常药物 Atropine（阿托品）Edrophonium（艾宙酚）围术期心律失常的诊断与治疗163Atropine（阿托品）毒蕈碱样胆碱能受体的竞争性拮抗剂 起效快 静脉给药后1530分钟作用消退，肌肉、皮下、口服给药后4小时

41、作用消退 药物代谢很少，7794经肾脏排泄围术期心律失常的诊断与治疗164Atropine的应用指征 心动过缓 口腔分泌围术期心律失常的诊断与治疗165 Atropine的副作用 心动过速（冠心病病人不利）低剂量下加重心动过缓（成人0.2mg）镇静（特别在儿童和老人）尿储留 闭角型青光眼病人眼内压增高同时用缩瞳药可安全使用阿托品围术期心律失常的诊断与治疗166 Atropine的临床应用 静脉注射：成人0.41.0mg（可重复）儿童：0.02mg/kg（最小剂量0.1mg，最大剂量0.4mg，可重复）围术期心律失常的诊断与治疗167Edrophonium（艾宙酚）可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂 静脉给药 作用起效迅速 持续时间短：低剂量510分钟、大剂量下1.1小时。清除半衰期1.8小时 阿托品可对抗其毒副作用围术期心律失常的诊断与治疗168Edrophonium的应用指征 室上性心动过速围术期心律失常的诊断与治疗169 Edrophonium的副作用 可能发生窦性停搏或完全性心脏阻滞 大剂量下可导致胆碱能危象力弱口腔呼吸道分泌增加胃肠道高动力状态 可能加重哮喘围术期心律失常的诊断与治疗170 Edrophonium的临床应用 静注1mg作为试验剂量，然后静注510mg 只有在连续心电图监测，并准备好阿托品和起搏设备的情况下才能使用围术期心律失常的诊断与治疗171