咯血诊断和治疗课件.ppt

1、咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。咯血可由多种疾病引起，除呼吸系统疾病外，亦可由循环系统、血液系统及全身疾病引起。咯血尤其是大咯血可以导致多种并发症危机患者生命，是内科急症之一。咯血的病因支气管疾病常见：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎等少见：支气管静脉曲张、支气管腺瘤、支气管结石、支气管囊肿、支气管粘膜非特异性溃疡、支气管异物等咯血的病因咯血的病因咯血的病因肺部疾病常见：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺淤血等少见：肺梗死、肺真菌感染、肺寄生虫（肺吸虫、肺阿米巴病、肺包虫病等）、肺动脉发育不全、肺隔离症、肺囊肿、肺转移肿瘤、肺含铁血黄素

2、沉着症、肺尘埃沉着症（尘肺）等咯血的病因循环系统疾病常见：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）、左心衰竭、肺动脉高压等少见：心内膜炎、先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动-静脉瘘、遗传性出血性毛细血管扩张咯血的病因血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性血管内凝血等咯血的病因传染性疾病流行性出血热、肺钩端螺旋体病、肺型鼠疫等结缔组织病和风湿病结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮、血管炎、贝赫切特（Behcet）病等咯血的病因医源性抗凝治疗、支气管-肺活检、纤维支气管镜检查损伤、导管及手术治疗等其他慢性肾功能衰竭、肺出血肾炎综合症（Goodpasture

3、）、外伤、吸入毒性气体、药物（如青霉胺引起的肺出血和肾小球肾炎）、子宫内膜异位症、替代性月经等呼吸系统疾病肺结核：病史：多有结核病史症状：低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状伴慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛体征：可有湿罗音X线：病变多位于双上肺野呼吸系统疾病支气管扩张：病史：长，反复发作症状：咳嗽、咳脓痰、咯血体征：杵状指，双下肺固定湿罗音X线：双下肺病变，卷发症呼吸系统疾病支气管肺癌：病史：长短不一，多见于40岁以上症状：咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，量少，多为痰中带血或血丝体征：可阴性X线：肺实变、结节、不张等呼吸系统疾病肺部感染：病史：起病急症状：畏寒发热、胸痛、咳嗽咳痰、咯血，量少。肺脓肿可有脓

4、血痰及大咯血体征：湿罗音或呼吸音减低，慢性脓肿可有杵状指X线：肺实变及含气腔呼吸系统疾病慢性支气管炎：病史：慢性病史，反复发作，冬春明显，清晨为著症状：反复咳嗽、咳泡沫痰体征：双肺干、湿罗音X线：肺纹理增粗、紊乱，可有斑片影呼吸系统疾病其他呼吸系统疾病：应根据临床表现及客观检查予以鉴别 如：过敏性肺炎、肺栓塞、肺梗死、肺真菌病、肺寄生虫病、肺囊肿、肺沉着症以及支气管内膜结核、支气管结石、支气管异物等循环系统疾病二尖瓣狭窄：咳血量可多可少，中青年多见，有心脏病史和心脏杂音。肺淤血时咯血少，为暗红色，肺水肿时咯大量粉红色泡沫样痰高血压病：血压过高时，引起肺毛细血管破裂出血先天性心脏病：肺动脉压过高

5、时可咯血其他少见疾病ITP、白血病、再障、血友病流行性出血热、肺吸虫病、钩端螺旋体病结节性动脉周围炎、Behcet病尿毒症、Goodpasture咯血机制肺脏95%血循环来自肺动脉及其分支，5%来自支气管动脉，向气道和支撑结构供血。出血多来自于体循环（支气管动脉），与动脉压力有关肺动脉出血较少，多见于左心衰，外伤、肉芽肿、肿瘤破坏肺动脉血管造成出血较少见咯血机制支气管肺毛细血管损伤、血管通透性增高或粘膜下血管破裂出血炎症、结核、肿瘤等侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处毛细血管，造成血管通透性增高或粘膜下血管破裂出血，量较少病变侵及小血管引起的破溃多引起中等量出血病变侵及小动脉、小静脉瘘或粘膜下曲

6、张的静脉造成血管破裂，或因广泛而严重的毛细血管炎造成的血管破裂或通透性增加，多为大咯血咯血机制肺动静脉压力增高造成动静脉血管瘤形成，进而破裂出血凝血因子缺陷或凝血机制障碍咯血机制有些疾病咯血机制不明，如Goodpasture综合症、替代性月经预后少量到中等量咯血多可自行终止，很少引起严重失血大咯血在正常情况下也可保持呼吸道通畅年老体衰者易造成窒息诊断及鉴别诊断确定性质咯血：咯血前多有咽痒、胸闷、咳嗽，血色鲜红，混有痰液及泡沫，咯血后数日内仍有血痰口腔、鼻、咽出血有局部症状，鼻腔流出或吐出，体检可发现出血灶呕血：之前多伴有上腹不适、恶心、呕吐，血色棕黑、暗红，伴有食物残渣，伴有黑便、柏油便数日咯

7、血量小咯血：24小时内咯血量500ml，多见于支扩、空洞性肺结核、动脉瘤破裂 持续性痰中带血应考虑支气管肺癌病史幼年有麻疹、百日咳病史，反复咳嗽、咳脓痰者应除外支扩食生蟹、海鲜应除外肺吸虫40岁以上，大量吸烟者应除外肺癌疫区生活史应除外流行性出血热、钩端螺旋体病有粉尘接触史应考虑肺尘埃沉着症年龄及性别青壮年咯血多见于肺结核、支扩肺源性心脏病40岁以上长期大量吸烟者，应警惕肺癌青年女性反复咯血应除外支气管内膜结核、支气管腺瘤女性周期性咯血应考虑子宫内膜异位症咯血的颜色、性状鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病等暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫样：左心衰竭肺水肿暗红色粘稠痰：肺梗死

8、铁锈色：大叶性肺炎或肺吸虫砖红色胶冻样：克雷白肺炎伴随症状发热：肺结核、支扩、肺脓肿、流行性出血热、肺梗死等胸痛：肺炎、肺梗死、肺结核、肿瘤等呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等脓痰：肺脓肿、支扩、空洞性肺结核并发感染皮肤黏膜出血：血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等黄疸：肺出血型钩端螺旋体病、中毒型肺炎、肺梗死等并发症肺不张吸入性肺炎窒息治疗治疗原则迅速止血通畅呼吸道，预防窒息维持生命体征明确病因，治疗原发病病因治疗根据不同疾病，选择有效治疗一般处理少量咳血应休息、止咳、镇静，禁用强镇静药如：吗啡，防止抑制咳嗽反射造成的血液不能咳出而至窒息。中到大量咯血应卧床休息，取患侧卧位

9、，保证开放呼吸道，预防窒息吸氧，进食易消化的温热食物，保证大便通畅大出血时可输血大咯血时多不用镇咳药，但影响止血治疗时可予可待因、苯丙哌林、美沙芬等止血药垂体后叶素（血管加压素）：用于年轻患者，无心脑血管疾病高血压冠心病及妊娠者禁用副反应为恶心、胃肠不适、心悸等用法：510U/2030ml液体静推，1520分钟1020U/500ml葡萄糖静点止血药酚妥拉明：直接扩张血管平滑肌，使血管阻力降低，肺动脉压降低，肺淤血减轻而使咯血停止副反应：体位性低血压、心动过速、心律失常，鼻塞、恶心、呕吐等，晕倒和乏力较少见；突然胸痛(心肌梗死)、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见，这些都可能是心、脑血管

10、痉挛或阻塞的表现。禁忌症：严重动脉硬化、严重肾功能不全、胃炎或胃溃疡、对本品过敏者止血药酚妥拉明用法1020mg加于500ml葡萄糖液中缓慢静点0.170.4mg/分钟普鲁卡因用于大咯血且不能应用垂体后叶素者扩 张血管，降低肺循环压力颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，可用异戊巴比妥或苯巴比妥解救0.5%普鲁卡因10ml/25%葡萄糖液40ml，12次/日，过敏者禁用止血药肾上腺皮质激素用于经一般治疗及血管加压素治疗无效者，对浸润性肺结核、肺炎（过敏性肺炎）所致咯血疗效好，非特异性抗炎，稳定细胞膜，降低体内肝素水平，缩短凝血时间强的松30mg/日，见效后减量，疗程小于2周止血药此外可合并应用以下12种

11、药物止血芳酸（氨甲苯酸）：0.6/日酚磺乙胺（止血敏）：0.5g bid安络血（肾上腺素）：0.1 tid 慎用于血栓形成倾向或既往血栓栓塞病史，可能出现腹泻、腹部不适、恶心、呕吐、鼻塞、胸闷、低血压、头痛、头晕。利止血（巴曲亭）：12U bid仅用于DIC所致出血、术后、严重肝肾功能不全、MOF止血药鱼精蛋白用于凝血功能不全或肝功能不全者50100mg/25%葡萄糖液40ml bid，3天其他止血治疗局部治疗：经气管镜局部用去甲肾上腺素24mg滴入；用支气管镜放置Fogarty气囊导管阻塞出血部位止血；激光止血；凝血酶气管镜灌洗止血治疗手术治疗大咯血窒息的抢救保持呼吸道通畅：清除气道内血块，吸引器吸血或用手抠出，头低足高45卧位，拍健侧背部利血液流出气管插管或气管切开大流量吸氧，呼吸兴奋剂心肺复苏