呼吸治疗全套课件.ppt

1、 急诊科急诊科 马马 遂遂 呼吸并发症高发病率呼吸并发症高发病率老年人老年人ICU危重症危重症急诊临床急诊临床传染病传染病 呼吸并发症难治呼吸并发症难治引发全身衰竭引发全身衰竭引发全身感染引发全身感染高死亡率高死亡率 管道复杂（管道复杂（23级）、面积巨大（级）、面积巨大（100m2）直接对外直接对外 全身静脉血的滤器全身静脉血的滤器-代谢功能代谢功能 上呼吸道有菌上呼吸道有菌 上开口与消化道相同上开口与消化道相同容易受伤，不容易治疗容易受伤，不容易治疗 维持气体交换维持气体交换PaO2PaCO2 呼吸道治疗呼吸道治疗分泌物及时排除分泌物及时排除气道通畅气道通畅肺要张：肺要张：V/Q适配适配肺

2、水适度肺水适度 PaO2D O2=CaO2 x COCaO2=Hb x SaO2 x 1.34+PaO2 x 0.003SaO2 90%PaO2 60-65mmHg PaCO2pH7.2PaCO2 35-55mmHg氧疗法氧疗法FiOFiO2 2：常规氧疗法常规氧疗法气道内平均压气道内平均压CPAPIPPB呼吸机：无创呼吸机：无创/有创有创液体通气液体通气ECMO促促CO2排出排出 增加肺泡通气增加肺泡通气 呼吸锻炼呼吸锻炼 IPPB 呼吸机：有创呼吸机：有创/无创无创 ECLA装置装置 减少减少CO2生成生成 营养营养湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗Bronch

3、ial Hygiene Therapy PaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高 首选单腔或双腔鼻导管 监测和维持适当SaO290%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量 持续吸，不要间断，除非SaO2 老式导尿管老式导尿管 鼻塞鼻塞 双口吸氧导管双口吸氧导管 不密闭不密闭 普通面罩普通面罩 孔隙大小不等孔隙大小不等 无氧喷口无氧喷口 供氧出口有喷口和空气供氧出口有喷口和空气混合调节阀混合调节阀 可准确控制FiO2 在0.24-0.40 3-4 倍每分通气量 呼气空隙较大呼气空隙较大 氧低流量即可氧低流量即可得高得高FiO2 FiO2取决于 储气囊大小 O2 流量 病人呼吸形式

4、 短时间用，如短时间用，如航空航空O2 Flow Rate(L/M)FiO2鼻导管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60带储气囊面罩60.6080.80100.80 三种技术 Demand valve 有有PEEP阀的呼吸机阀的呼吸机 Reservoir bag 1.5-2 L、高、高C 80100ml/cmH2O High flow 60 L/min，PEEP阀即使吸气相仍开放阀即使吸气相仍开放 两种面罩：口鼻/鼻 FiO2可随意调21 100%产生PEEP的装置：弹簧阀/呼吸机阀/水柱 密闭扣紧：胃管？对ALI/ARDS好 对急性左心衰也好，但要配合止

5、痛镇静 对COPD急发临床价值有限7 10L/M 60 80%解决出气通风 可能改善病人对氧疗法的反应 减少解剖死腔100ml 增加隆突至肺泡的氧梯度 可以增加喷射与震荡 功效 改善对运动负荷的耐受 减少住院需求 COPD/OSAS也可用 IPPB 无创呼吸机：无创呼吸机：BiPAP 有创呼吸机：多种呼吸机模式有创呼吸机：多种呼吸机模式 提高提高mPAP和改进肺泡通气和改进肺泡通气 配合配合FiO2改进气体交换改进气体交换 Intermittent Positive Pressure Breathing，也无创，也无创 IPP Ventilation？简易麻醉机简易麻醉机+密闭面罩密闭面罩 手

6、工捏皮球，同步辅助手工捏皮球，同步辅助 短时间，短时间，30 Q4-8H DEM必备手段 首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR 25、但还不是很重(pH 7.30-7.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出 不适用于（有任一条）：RR 7.25 概念：概念：PS+CPAP，不是，不是APRV 实施：无创呼吸机实施：无创呼吸机+密闭面罩密闭面罩 高压支持吸气、低压支持氧合高压支持吸气、低压支持氧合 对医务人员要求高对医务人员要求高 随时调整随时调整 对病人要求高对病人要求高 通常不作镇静，要求病人配合机器通常不作镇静，要求病人配合机器 已在心源性肺水肿和已在心源性肺水肿和C

7、OPD广泛应用，作为无创广泛应用，作为无创CPAP补充补充 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸 RR 35 BPM或 10 BPM 极度低氧PaO2 40、PaO2/FiO260和呼酸pH 7.25 嗜睡、意识障碍 低BP、休克、心衰 其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等）NIPPV无效保护保护SVDiaphragm Position during Tidal BreathingAwake spontaneousParalyzed吸入气在肺内分布不同吸入气在肺内分布不同 SaO2 将 PaCO2 在24 48 HRS内逐渐降到 50MM Hg 而维持PaO2 在

8、60 休息，最好 4天 PSV+SIMV+PEEP可解决可解决95%浅麻醉浅麻醉必要必要湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy 保护呼吸道黏膜保护呼吸道黏膜 稀释分泌物稀释分泌物AIR50%HUMIDIFIED20 C 10 mg/LALVEOLI100%HUMIDIFIED37 C44 mg/LNose 湿化罐 入口温度35-3695-100%饱和吸氧的水瓶不行热水面盆 上呼吸道 雾化器 超声、喷射 冷的 人工鼻 热湿交换器 将水和液体药物雾化 颗粒size 2-5 m气管插管好于口器，面罩最差注意教病人技术即使颗粒合

9、适、方法正确约 80%落在口咽部10%留在雾化器和管道壁上10%进入肺内 超声原理 可达 6 ml/1 分钟 颗粒 2 m 可能引起水摄入过多 主用于药物吸入 Nebulizer LocationNebulizer Outlet 交换效率，可留下 70%呼吸阻力 细菌污染?分泌物滞留会导致 肺不张 肺炎 V/Q 不配 低氧血症 经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理和冲洗 清理和吸引鼻腔 经鼻盲插，直接吸引主气管 经直达喉镜，直视下吸引主气管 有人工气道时，同样原理没有人工气道时清理需注意深部有人工气道时清理需注意浅部 最后一招肺不张采深部痰 到肺段开口 连冲带吸不利 创伤 肺泡萎陷 迷走张力注

10、意 预氧合 气管镜与吸痰管口径 时间 必须再过充 咳嗽辅助Cough assist 吸气辅助Incentive Spirometry 胸肺物理治疗Chest PhysiotherapyPercussionVibration：机械震荡器Shaking 体位引流Postural drainage 支气管扩张药 减轻黏膜水肿的药物 液化分泌物的药物 雾化器雾化器NebulizerNebulizer 计量吸入器计量吸入器 MDIMDI（Metered Dose Inhaler）干粉吸入器干粉吸入器 DPIDPI（Dry Powder Inhaler）吸入间隔装置吸入间隔装置 SpacerSpacer喷

11、射JET无加温颗粒较小装置简单便宜噪音大超声ULTRASONIC同时加热颗粒较大装置贵噪音小 优点优点 方便，药物已经配好方便，药物已经配好 比比nebulizer准备时间短准备时间短 比比nebulizer价格便宜价格便宜 无污染无污染 喷出颗粒速度快喷出颗粒速度快30m/s 缺点缺点 有溶剂有溶剂无创MV不能用 气管插管与气管切开管不同 ETT材料 粗细口径 静电 雾化器种类及与呼吸机连接位置 操作者经验 呼吸机设定条件，如VT、F、吸气时间、吸气末屏气时间等 呼吸机管道条件，干燥好婴幼儿婴幼儿 4 years 70%40-70%25-40%70%12 hours副作用:心动过速,颤抖,低

12、钾，高血糖药物雾化MDI应用频度Salbutamol2.5-5.0 mg90g/puff(2 puffs)4-6 HrlyMetaproterenol 5%0.3 ml0.65mg/puff4-6 Hrly所有COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化 3-4/日 30/次 抗胆碱药：溴化异丙托品/IPRATROPIUM 爱全乐(0.025%20ml)，0.1-0.5mg/次（0.4-2ml）2-兴奋剂 Fenoterol 非诺特罗0.5%20ml,0.1ml Tid Sabutamol 沙丁胺醇 全乐宁 5mg/ml*20ml，1-2ml/次 Tid 与溴化异丙托品合成可必特2.5ml/

13、支,2.5ml/次 Tid含溴化异丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支 激素：Salmeterol 沙美特罗50/100/250ug/支，50ug/次MDI 定量喷雾剂:爱全乐、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘乐宁(Sabutamol)DPI 干粉吸入：Formoterol()糖皮质激素:budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin 抗霉菌及卡氏肺囊虫:pentamidine 祛痰药:acetyl cysteine乙酰半胱胺酸 小气道的炎症小气道的炎症&水肿水肿 发挥作用不是当时即刻的，约须发挥作用不是当时即刻的，约须6-8 hs6-8 hs甚至更

14、长甚至更长 雾化吸入或雾化吸入或IVIV药物雾化MDI倍氯米松Beclomethasone Q6h-42 g/puff(2 puffs)地塞米松Dexamethasone Q6h1mg-氟羟强的松龙Triamcinalone tid-100g/puff(2 puffs)改善肺功减少全身激素使用抑制抗原抗体反应的支气管痉挛配合其它药物作用，药理作用互补激素增强beta-2受体基因表达，增强药物敏感性beta-2 兴奋剂也使糖激素受体更敏感 氢化可的松 2mg/kg St.and 2mg/kg Q4h 甲基强的松龙 80-125 mg St.and 80 mg Q6h 甲强龙Methylpredn

15、isone0.5mg/kg iv Q6H 连3天 琥珀酸氢考2-4mg/kg iv Q4-6H 连3天 喷雾吸入 磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）抑制剂 氨茶碱 老药，口服或IV 治疗血浓度:10mg/L 中毒浓度 20 mg/L 效果差，尤其急诊 安全性差，副作用多 急诊不推荐负荷以前没用过6 mg/kg正在用TD-TP/0.6 kg注射速度 0.2 mg/kg/hr维持剂量标准0.5 mg/kg/hr低心排0.2 mg/kg/hr吸烟者0.8 mg/kg/hr 异丙托铵，异丙阿托品 Ipratropium 抑制迷走反射，减轻气管黏膜水肿 拟交感（Sympathomimeti

16、cs）的辅助药 雾化 -0.5 mg/次 MDI-18 g/puff(2 puffs)Q4h 可与 stimulants混用 如有作用，约用后 20分钟起效 效果有限 氨茶碱500mg bolus 5 3/5 3/日日 痰易净（乙酰半胱氨酸痰易净（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteineN-acetylcysteine）1g/1g/瓶粉剂，注射用水稀释至瓶粉剂，注射用水稀释至20ml20ml（5%5%），雾化吸入或气管内滴），雾化吸入或气管内滴入入 1-2ml/1-2ml/次次 3-4/3-4/日日靡蛋白酶（靡蛋白酶（-Chymotrypsin-Chymotrypsin）稀释成稀释成0.5

17、mg/ml0.5mg/ml，雾化吸，雾化吸3-5ml/3-5ml/次或气管内滴入次或气管内滴入3-4/3-4/日日 雾化可达细支气管，滴入仅在大气道雾化可达细支气管，滴入仅在大气道 如雾化应与其它雾化药分别进行如雾化应与其它雾化药分别进行 雾化吸入 Bland aerosols 半胱氨酸 N-acetyl cysteine(NAC)沐舒坦（ambroxol hydrochloride氨溴索）使粘稠分泌物稀释易于排出 盐水 高渗、低渗、等渗 蒸馏水Distilled water 高渗-激发咳嗽和支气管盥洗Bronchorrhoea 10%and 20%溶液 雾化或直接滴入气管 味道不好 恶心&呕

18、吐 局部刺激 咳嗽&支气管痉挛 呼吸兴奋药：无证据证明有用 血管扩张药：心衰时使用 镇咳药：禁忌 麻醉镇静药：无MV时避免 免疫调节药：不推荐使用 NO（Nitric Oxide）吸入 营养 部分液体通气氟碳化合物Perflurocarbon ECMO/ECLA（Extra Pulmonary Respiratory techniques）低碳水化合物，高热卡，肠内 Mixture of Eicosapentaenoic acid(EPA)+Gamma linolenic acid(GLA)+Antioxidants+Essential vitamins 好的护理 胸部物理治疗 Physiotherapy 一旦有指征，不要错过正压支持时机 治疗都有限度并可能带来新问题，时刻注意并发症 肺要动、肺要张、肺要干谢谢！谢谢！