危重病人评估识别与相关支持治疗培训课件.ppt

1、危重病人评估识别与危重病人评估识别与相关支持治疗相关支持治疗一 ICU学科简介 1863年，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在年，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。的设想。上个世纪上个世纪40年代后，国外逐步建立了麻醉复苏室。以集中观察治年代后，国外逐步建立了麻醉复苏室。以集中观察治疗麻醉手术后的病人，安全度过围手术期，有效地保证了病人麻疗麻醉手术后的病人，安全度过围手术期，有效地保证了病人麻醉后的安全，进一步启发和孕育了建立醉后的安全，进一步启发和孕育了建立ICU的设想。

2、的设想。1952年夏，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行，造成年夏，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来，在内科和麻了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来，在内科和麻醉科医生的共同努力下，通过气管切开保持呼吸道通畅并进行人醉科医生的共同努力下，通过气管切开保持呼吸道通畅并进行人工通气，使死亡率显著下降，这使有关医生认识到加强监护和治工通气，使死亡率显著下降，这使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。疗的重要性。1958年美国正式成立了综合年美国正式成立了综合ICU，当时隶属麻醉科管理。，当时隶属麻醉科管理。1962年又成立了心脏病年

3、又成立了心脏病ICU。1963年美国在全国范围内首次大规模年美国在全国范围内首次大规模举办了举办了ICU学习班，并于学习班，并于1970年成立了危重病医学会。年成立了危重病医学会。10/14/20222危重病人评估识别与相关支持治疗ICU学科简介我国我国ICU的建设起步较晚。的建设起步较晚。1982年北京协和医院最早成立了年北京协和医院最早成立了2张张床位的手术后床位的手术后ICU，属外科系统管理，属外科系统管理，1984年成立了综合性年成立了综合性ICU。经过十余年的探索和实践，全国各省级医院及许多市级医院相继经过十余年的探索和实践，全国各省级医院及许多市级医院相继设置了设置了ICU。199

4、7年年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。式成立。2009年年1月月19日，一个在中国现代医学史上发展了近日，一个在中国现代医学史上发展了近30年，但年，但一直没有一直没有“名份名份”的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系，的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系，成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。这个学科这个学科就是重症医学科。就是重症医学科。在在1月月19日当天公布的医疗机构诊疗科目名录中，新加入的日当天公布的医疗机构诊疗科目名录中，新加入的“重症医学科重症医学科”的主要业务范围被

5、确定为急危重症患者的抢救和的主要业务范围被确定为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。同时，卫生部还对开展持和防治多脏器功能障碍综合征。同时，卫生部还对开展“重症重症医学科医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，做出了明文规诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，做出了明文规定。定。10/14/20223危重病人评估识别与相关支持治疗10/14/20224危重病人评估识别与相关支持治疗二二危重病人识别与评估的意义危重病人识别与评估的意义10/14/20225危重病人评估识

6、别与相关支持治疗1.病重病危？病重病危？危重病与重症监测推荐标准：危重病与重症监测推荐标准：病危病危:至少有一个脏器功能衰竭，随时有生命危至少有一个脏器功能衰竭，随时有生命危险，护理量在险，护理量在24小时以上。小时以上。病重病重:是有脏器功能不全，可能有潜在的生命危是有脏器功能不全，可能有潜在的生命危险，护理量在险，护理量在816小时小时。10/14/20226危重病人评估识别与相关支持治疗2.危重病人识别与评估的重要性危重病人识别与评估的重要性早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。以将危重病的发生降低到

7、最低的程度。有几项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小有几项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时，这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住时，这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生。以及其它相关事件的发生。危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性，需要危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性，需要认真的认别，反复地评估。认真的认别，反复地评估。许多医院使用医疗急救组（许多医院使用医疗急救组（medicalemergencyteams,METs）来识别高危患者以及开始早期治疗。）来识别高危患者以及开始早期治疗。10/14/20227危重病人评估识别与相关支持治

8、疗3.危重疾病的潜在风险增加因子危重疾病的潜在风险增加因子急诊入院急诊入院高龄（储备能力受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。经治疗原发病情恶化或没有改善经治疗原发病情恶化或没有改善免疫不全免疫不全上述问题的结合上述问题的结合10/14/20228危重病人评估识别与相关支持治疗三三危重病认别评估与支

9、持治疗危重病认别评估与支持治疗（一）呼吸的评估与支持治疗（一）呼吸的评估与支持治疗（二）循环的评估与支持治疗（二）循环的评估与支持治疗（三）急性肾损伤的评估与支持治疗（三）急性肾损伤的评估与支持治疗（四）营养不良的评估与支持治疗（四）营养不良的评估与支持治疗（五）胃肠功能的评估与支持治疗（五）胃肠功能的评估与支持治疗（六）感染与应激的评估与支持治疗（六）感染与应激的评估与支持治疗（七）深静脉血栓的防治（七）深静脉血栓的防治（八）（八）ICU镇静镇痛镇静镇痛（九）导管相关性菌血症的认别与处理（九）导管相关性菌血症的认别与处理（十）其它（内环境、内分泌等）（十）其它（内环境、内分泌等）10/14/

10、20229危重病人评估识别与相关支持治疗（一）呼吸评估与支持（一）呼吸评估与支持呼吸异常很多情况下是病情加重最早出现的症状。呼吸异常很多情况下是病情加重最早出现的症状。出现下列情况应高度重视。出现下列情况应高度重视。呼吸异常：频率、节律改变，费力，辅助呼吸肌参与。呼吸异常：频率、节律改变，费力，辅助呼吸肌参与。血气异常。血气异常。经吸氧等常规处理不能改善或改善不明显。经吸氧等常规处理不能改善或改善不明显。10/14/202210危重病人评估识别与相关支持治疗（一）呼吸评估与支持（一）呼吸评估与支持符合下述条件应实施机械通气符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化，意识障碍；经积极治疗后

11、病情恶化，意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；失；血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍20mg/L（肝病（肝病DIC时超过时超过60mg/L)；（4）凝血酶原时间缩短或延长）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长）缩短或延长10秒以上。秒以上。（5）优球蛋白溶解

12、时间缩短，或纤溶酶原减低。）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。2疑难、特殊病例应用下列实验室检查疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异常：项以上异常：（1）因子）因子:C降低、降低、VWF:Ag升高，升高，:CVWF:Ag比值降低。比值降低。（2）AT：含量及活性降低。：含量及活性降低。（3）血浆）血浆TG或或TXB2升高。升高。（4）纤维蛋白肽）纤维蛋白肽A（FPA）升高，或纤维蛋白原转换率增速。）升高，或纤维蛋白原转换率增速。10/14/202223危重病人评估识别与相关支持治疗DIC治疗措施治疗措施（一）对病因及原发病的治疗（一）对病因及原发病的治疗原发病的治疗是原发病的治疗是D

13、IC治疗的一项根本措施，例如，积极控制治疗的一项根本措施，例如，积极控制感染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，抗肿瘤治疗，对原发病不能控制往往是治疗失败的感染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，抗肿瘤治疗，对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因。主要原因。（二）支持疗法（二）支持疗法与与DIC同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效。应当尽力加以纠正，提高疗效。（三）肝素（三）肝素DIC中对肝素用法的意见尚未统一，一般人认为，中对肝素用法的意见尚未统一，一般人认为，DIC的治疗应首先针对病因，的治

14、疗应首先针对病因，如病因可以迅速去除，可不一定用肝素，或仅选择性地用。对仅为如病因可以迅速去除，可不一定用肝素，或仅选择性地用。对仅为DIC疑似的病例，或仅有疑似的病例，或仅有化验阳性时，应严格掌握指征。对有栓塞症状为主，确认化验阳性时，应严格掌握指征。对有栓塞症状为主，确认DIC的病例，则应争取早用，防止的病例，则应争取早用，防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，每病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，每46小时静脉小时静脉50mg；也可静脉滴注，每小；也可静脉滴注，每小时时10mg左右，左右，24小时的剂量为小时的剂量为200300mg。肝素用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗。肝素

15、用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在反应加以调整。凝血时间应控制在2030分钟，分钟，APTT维持在正常值的维持在正常值的121/2倍。小分子倍。小分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素。最近有人采用小剂量肝素，每肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素。最近有人采用小剂量肝素，每12小时皮下注射小时皮下注射一次，每次一次，每次2，500单位，或单位，或515U/kg/h持续静脉给药。小剂量肝素治疗的优点是无出血持续静脉给药。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时

16、，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后13天恢天恢复，复，FDP降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。（四）抗血小板药物（四）抗血小板药物常用的是潘生丁成人剂量每日常用的是潘生丁成人剂量每日400800mg，分三次口服，或，分三次口服，或10020mg置于置于100ml葡萄糖液中静脉滴注，每葡萄糖液中静脉滴注，每46小时重复一次，也可用阿司匹林，每日小时重复一次，也可用阿司匹林，每日1.21.5g，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外

17、，低分子右旋糖酐每次低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。（五）抗纤溶药物（五）抗纤溶药物一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括6-氨基已酸、氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。（六）补充血小板或凝血因子（六）补充血小板或凝血因子如凝血因子过低，可输血、血浆或给纤维蛋白原制剂。每克如凝血因子过低，可输血、血浆或给纤维蛋白原制剂。每克可提高血浓度可提高血浓度2550mg%，止血

18、作用要把纤维蛋白原提高到，止血作用要把纤维蛋白原提高到100mg/dl以上，输纤维蛋白以上，输纤维蛋白原，每输入原，每输入1g，可使血中浓度升高，可使血中浓度升高0.5g/L，如血小板减少，可输浓缩血小板。，如血小板减少，可输浓缩血小板。（七）（七）AT浓缩剂的应用浓缩剂的应用有人在静脉滴注肝素时，同时静脉滴注有人在静脉滴注肝素时，同时静脉滴注AT，提高疗效，静脉滴注，提高疗效，静脉滴注1500u/d（相当于血浆（相当于血浆内内1500ml中的含量）。中的含量）。10/14/202224危重病人评估识别与相关支持治疗循环支持中的重要手段循环支持中的重要手段留置中心静脉导管留置中心静脉导管快速补

19、液的生命通道快速补液的生命通道血管活性药通道血管活性药通道CVP的监测通道的监测通道后续营养支持的后续营养支持的重要通道重要通道10/14/202225危重病人评估识别与相关支持治疗（三）急性肾损害评估与支持（三）急性肾损害评估与支持血清血清Cr、BUN：一般肾单位减少达：一般肾单位减少达50%时肌时肌酐开始升高，之后每减少酐开始升高，之后每减少50%升高升高1倍倍。肾损害时，尿的改变永远先于肾损害时，尿的改变永远先于Cr和和BUN的改的改变。变。10/14/202226危重病人评估识别与相关支持治疗急性肾衰的分级急性肾衰的分级GFR指标指标尿量指标尿量指标AKI危险危险血清肌酐上升血清肌酐上

20、升*1.525%AKI损伤损伤血清肌酐上升血清肌酐上升*250%肾功能衰竭肾功能衰竭血清肌酐上升血清肌酐上升*375%或无尿或无尿*12小时小时肾功能丧失（持续肾功能丧失（持续ARF）肾功能衰竭肾功能衰竭4周周肾功能终末期肾功能终末期肾功能衰竭肾功能衰竭3月月10/14/202227危重病人评估识别与相关支持治疗肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法肾前性肾前性肾性肾性钠排泄分数（钠排泄分数（FeNa）2尿纳尿纳40尿血尿素氮比尿血尿素氮比204023838或或36;90/90/分分;3).3).呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或PaCO232mmHg;PaCO212

21、000/mm12000/mm3 3或或 4000/mm10%.10%.10/14/202243危重病人评估识别与相关支持治疗严重感染病人如何选择抗生素？严重感染病人如何选择抗生素？重锤出击、全面覆盖（针对球菌、杆菌、真重锤出击、全面覆盖（针对球菌、杆菌、真菌），同时积极寻找病源菌依据，再选择窄谱菌），同时积极寻找病源菌依据，再选择窄谱抗生素。抗生素。有明确流行病学依据的除外：有明确流行病学依据的除外：如流行病毒、如流行病毒、SIAS、霍乱、破伤风、狂犬病、霍乱、破伤风、狂犬病、结核。结核。10/14/202244危重病人评估识别与相关支持治疗用了强效的抗生素，为什么有些病人感染还用了强效的抗生

22、素，为什么有些病人感染还是难以控制？是难以控制？感染能否控制取决于下列因素感染能否控制取决于下列因素1）患者的基础情况患者的基础情况2）局部的引流局部的引流3）病源菌的生物特性病源菌的生物特性4）抗生素的选择抗生素的选择10/14/202245危重病人评估识别与相关支持治疗（七）深静脉血栓预防与处理（七）深静脉血栓预防与处理DVT高发因素：高发因素：存在长期卧床、制动、留置静脉导管、血管损伤和存在长期卧床、制动、留置静脉导管、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素（或）血液高凝状态等因素（ICU、骨科、神经科多、骨科、神经科多见）见）DVT诊断：诊断：多普勒超声检查多普勒超声检查血浆血浆D-二聚体

23、检测二聚体检测10/14/202246危重病人评估识别与相关支持治疗深静脉血栓预防深静脉血栓预防机械性预防：机械性预防：压力梯度长袜、间歇充气加压装置等。压力梯度长袜、间歇充气加压装置等。药物性预防：药物性预防：普通肝素（普通肝素（UFH)、低分子肝素、低分子肝素(LMWH)或维生或维生素素K拮拮抗剂抗剂(VKA)。目前更多的研究报道，应用阿司匹林预防目前更多的研究报道，应用阿司匹林预防DVTDVT无显著意义，或者发现阿司无显著意义，或者发现阿司匹林不如其他预防匹林不如其他预防DVTDVT的方法有效。的方法有效。不推荐阿司匹林用于不推荐阿司匹林用于ICUICU患者患者DVTDVT的预防。的预防

24、。DVT药物预防的禁忌证药物预防的禁忌证:绝对禁忌证绝对禁忌证：被证实的活动性大出血或致命性出血；被证实的活动性大出血或致命性出血；相对禁忌证相对禁忌证：临床可疑但无法证实的出血：临床可疑但无法证实的出血引起血引起血红蛋白明显红蛋白明显变化或需要输血。变化或需要输血。10/14/202247危重病人评估识别与相关支持治疗人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术DVT的药物预防的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前术前12h或术后或术后1224h（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后24h）开始皮开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后下给

25、予常规剂量低分子肝素；或术后46h开始给予常规剂量的一半，开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：戊聚糖钠：2.5mg，术后，术后68h开始应用（国内尚未上市）。开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（持国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在）在2.02.5，勿超过，勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于710d。（二）上述药物的联合应

26、用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。置入下腔静脉过滤器。10/14/202248危重病人评估识别与相关支持治疗人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术DVT的药物预防的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1

27、.术前术前12h或术后或术后1224h（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后24h）开）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h开始给予常规剂开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：戊聚糖钠：2.5mg，术后，术后68h开始应用（国内尚未上市）。开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，拮抗剂，用药时监测，INR维持在维持在2.02.5，勿超过，勿超过3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少

28、于710d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。静脉过滤器。10/14/202249危重病人评估识别与相关支持治疗肺栓塞（肺栓塞（PTE）肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。1症状症状最常见的有：最常见的有：（1）呼吸困难（）呼吸困

29、难（90），尤以活动后明显；），尤以活动后明显；（2）胸痛（）胸痛（88），），（3）咯血（）咯血（30）；）；（4）惊恐（）惊恐（55）；）；（5）咳嗽（）咳嗽（50）；）；（6）晕厥（）晕厥（13）。）。值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足痛及咯血）不足1/3。2体征体征呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位，肺野可闻及呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音，也可有肺血管杂音，并随吸气增强，此外胸哮鸣音和干湿啰音，也可有肺血管杂音，并随吸气增强，此外胸膜摩擦音等。心脏方面的体征有肺动脉第膜

30、摩擦音等。心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进；最有意义的音亢进；最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。10/14/202250危重病人评估识别与相关支持治疗肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法心电图心电图：多为一过性的，动态观察有助于对本病的诊断。常见心多为一过性的，动态观察有助于对本病的诊断。常见心电图改变是电图改变是QRSQRS电轴右偏，电轴右偏，SIQIIITIIISIQIIITIII，右心前导联及，右心前导联及

31、、aVFaVF导联导联T T波倒置，顺钟向转位至波倒置，顺钟向转位至V5V5，完全性或不完全性右束支传导阻滞，完全性或不完全性右束支传导阻滞 。增强增强CTCT扫描有相当好的诊断价值：扫描有相当好的诊断价值：其直接征象为半其直接征象为半月形、环形充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征；间接征象为月形、环形充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛克征（克征（mosaic p

32、erfusionmosaic perfusion），肺梗死灶及胸膜改变等。），肺梗死灶及胸膜改变等。肺动脉造影肺动脉造影 ：是诊断肺栓塞最可靠的方法。有价值的征是诊断肺栓塞最可靠的方法。有价值的征象是：（象是：（1 1）肺动脉内充盈缺损；（）肺动脉内充盈缺损；（2 2）肺动脉分支完全阻塞（截）肺动脉分支完全阻塞（截断现象）；（断现象）；（3 3）肺野无血流灌注；（）肺野无血流灌注；（4 4）肺动脉分支充盈和排空）肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的延迟。肺动脉造影检查有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为患者，致残率为1 1，死亡率为，死亡率

33、为0.010.01 0.5 0.5，10/14/202251危重病人评估识别与相关支持治疗PTE治疗一般治疗一般治疗溶栓溶栓抗凝抗凝肺动脉血栓摘除肺动脉血栓摘除介入治疗介入治疗 10/14/202252危重病人评估识别与相关支持治疗PTE溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项溶栓疗法出血发生率为溶栓疗法出血发生率为57，致死者约，致死者约1。绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。血，颅、脊柱术后。相对禁忌证主要的有相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高

34、血压严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压患者收缩压26.7kPa（200mmHg），舒张压），舒张压14.7kPa（110mmHg）；）；次要的有心肺复苏，左房血栓，感染性心内膜炎，肝次要的有心肺复苏，左房血栓，感染性心内膜炎，肝肾疾病，出血性疾病，妊娠及糖尿病出血性视网膜炎肾疾病，出血性疾病，妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。等。10/14/202253危重病人评估识别与相关支持治疗（八）危重病人的镇静镇痛（八）危重病人的镇静镇痛恰当的镇静镇痛能减少病死率，帮助病人顺利地渡过恰当的镇静镇痛能减少病死率，帮助病人顺利地渡过危险期危险期镇静的作用镇静的作用提高病人的舒适程度提高病

35、人的舒适程度减少病人的应激反应减少病人的应激反应便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：机械通气昏迷病人便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：机械通气昏迷病人ICU躁动综合征诱导睡眠等。躁动综合征诱导睡眠等。镇痛的作用镇痛的作用疼痛使交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加疼痛使交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加疼痛使胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症疼痛使胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重机体的应激反应，临床上在胸疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重机体的应激反应，临床上在胸部和上腹部手术的病人时常遇有不同程度肺不张和缺氧的情况部和上腹部手

36、术的病人时常遇有不同程度肺不张和缺氧的情况。10/14/202254危重病人评估识别与相关支持治疗镇静镇痛要点镇静镇痛要点镇静要在镇痛的基础上实施镇静要在镇痛的基础上实施必要时可联用肌松剂必要时可联用肌松剂镇静程度的评估镇静程度的评估镇静镇痛药物的选择及具体应用镇静镇痛药物的选择及具体应用咪唑安定、丙泊酚、氟哌啶醇、芬太尼、吗啡、维库咪唑安定、丙泊酚、氟哌啶醇、芬太尼、吗啡、维库溴胺等溴胺等10/14/202255危重病人评估识别与相关支持治疗（九）导管相关性菌血症的认别与处理（九）导管相关性菌血症的认别与处理危重病人常留置导尿管、深静脉导管等。危重病人常留置导尿管、深静脉导管等。这些导管随时

37、有感染的风险。这些导管随时有感染的风险。当患者不明原因出现高热、畏寒、寒战，应高当患者不明原因出现高热、畏寒、寒战，应高度怀疑导管相关性菌血症。度怀疑导管相关性菌血症。除对症处理外，应立即更换或去除相关的导管。除对症处理外，应立即更换或去除相关的导管。并作导管头细菌掊养和血培养。并作导管头细菌掊养和血培养。导管相关性菌血症常见病源菌为表葡和克柔，导管相关性菌血症常见病源菌为表葡和克柔，调整抗生素。调整抗生素。10/14/202256危重病人评估识别与相关支持治疗（十）其它（十）其它顽固低血糖、低血压、低体温、心律失常顽固低血糖、低血压、低体温、心律失常原因不明的意识障碍原因不明的意识障碍难以纠

38、正的水电解失衡难以纠正的水电解失衡有长期应用或短期大剂量应用糖皮激素史有长期应用或短期大剂量应用糖皮激素史腺垂体危象、皮质功能不全、低腺垂体危象、皮质功能不全、低T3综合症等综合症等10/14/202257危重病人评估识别与相关支持治疗总之人体是一个整体，危重病人各个器官的损害相互联系、相互总之人体是一个整体，危重病人各个器官的损害相互联系、相互影响，正确评估各个脏器功能，抓住疾病的主要矛盾，探素最佳影响，正确评估各个脏器功能，抓住疾病的主要矛盾，探素最佳治疗的平衡点并及时合理干预，阻止疾病的发展，能最大程度降治疗的平衡点并及时合理干预，阻止疾病的发展，能最大程度降低患者死亡率和致残率。低患者死亡率和致残率。ICU医护人员不仅要具备坚实的理论基础，还应具备丰富的危重医护人员不仅要具备坚实的理论基础，还应具备丰富的危重病救治的临床经验，同时把理论与实验相结合，注重细节的把握，病救治的临床经验，同时把理论与实验相结合，注重细节的把握，实施个体化治疗，才能让危重病人得更好的治疗。实施个体化治疗，才能让危重病人得更好的治疗。ICU是一门新兴的学科，需要我们不断地学习、探索、总结。是一门新兴的学科，需要我们不断地学习、探索、总结。10/14/202258危重病人评估识别与相关支持治疗谢谢谢谢！10/14/202259危重病人评估识别与相关支持治疗