华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题学习课件.ppt
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1、华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题 1房颤与脑卒中发生率房颤与脑卒中发生率研究:50-59岁 0.5%1.5%60-69岁 1.8%2.8%70-79岁 4.8%9.9%80-89岁 8.8%23.5%平均每平均每1010岁发生率增加岁发生率增加1 1倍倍房颤房颤 脑卒中脑卒中缺血性脑卒中增加缺血性脑卒中增加5 5倍倍2 华法林临床应用的现状华法林临床应用的现状26.6%55%20-33%68%34华法林抗凝治疗中容易忽视的问题华法林抗凝治疗中容易忽视的问题华法林治疗期间变化趋势华法林治疗期间变化趋势华法林剂型改变对影响华法林剂型改变对影响易忽略的疾病易忽略的疾病药物和食物对华法林影响药物和食物
2、对华法林影响5 华法林治疗期间变化趋势华法林治疗期间变化趋势 注意监测值 注意华法林剂量的大小 忽略了华法林治疗期间变化的速度 不了解华法林治疗达标所需要的时间规律 反复化验反复化验 治疗顺应性下降治疗顺应性下降 不必要的出血事件发生不必要的出血事件发生6华法林治疗期间变化趋势华法林治疗期间变化趋势 79岁男性患者岁男性患者,持续房颤持续房颤,华法林华法林3口服口服,三天后为三天后为2.3,继续原剂量服用继续原剂量服用,一月后复查一月后复查.半月后出现昏迷脑出血死半月后出现昏迷脑出血死亡亡.3-5天上升趋势明显天上升趋势明显,虽在治疗靶目标虽在治疗靶目标,也要减量也要减量.治疗缺乏连贯性治疗缺
3、乏连贯性,未详细了未详细了 服药时间服药时间,只看只看 到在治疗范围到在治疗范围,忽略了上升的趋势忽略了上升的趋势.7 华法林治疗期间变化趋势华法林治疗期间变化趋势 53例非瓣膜病房颤患者,随机分为两组,分例非瓣膜病房颤患者,随机分为两组,分别以别以5 和和3 起始华法林的治疗起始华法林的治疗 目标值目标值1.8-2.4 连续服用连续服用1周后,周后,3组仅有组仅有44.0%的患者达目的患者达目标范围,标范围,5组组71.4%的患者达标的患者达标8华法林起始应用后监测华法林起始应用后监测变化的趋势变化的趋势开始服药开始服药4 4天内无一例患者超过目标值,在此期间没有必要频天内无一例患者超过目标
4、值,在此期间没有必要频繁监测繁监测 1.8-2.4 1.8-2.49华法林治疗期间变化趋势华法林治疗期间变化趋势 指南推荐以人群平均维持剂量(美国指南推荐以人群平均维持剂量(美国5日)开始华法林治疗日)开始华法林治疗,起始剂量个体化起始剂量个体化 年龄年龄70岁者岁者,尤其是合并应用其它抗血小板或抗凝药者尤其是合并应用其它抗血小板或抗凝药者,从从3开始开始 如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子肝素如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子肝素3-5天天与年龄和华法林起始剂量相关与年龄和华法林起始剂量相关10华法林治疗期间变化趋势华法林治疗期间变化趋势 在用药初期,华发林剂量调整后数天才会变化在用
5、药初期,华发林剂量调整后数天才会变化,故故剂量调整不要太频繁剂量调整不要太频繁 用药用药3-5天,上升趋势明显,虽低于治疗目标,天,上升趋势明显,虽低于治疗目标,需要减量需要减量 以以5为例为例:服药第服药第5天天 1.4,继续维持原剂量继续维持原剂量 1.41.8 减量至减量至4日日 1.82.4减量至减量至3日日 11华法林治疗期间变化趋势华法林治疗期间变化趋势 个别患者3天内上升很快,此类患者对华法林敏感度高,可能和基因类型有关,注意防止出血。与华法林代谢有关的两个基因(2C92 和2C93)发生变异增加华法林 治疗时的出血危险 (2002,287 1690)12华法林起始应用后的监测华
6、法林起始应用后的监测 初始华法林治疗初始华法林治疗,不必每天监测不必每天监测,服药前和服药前和服药第服药第3天开始监测天开始监测 华法林剂量调整期间不但要注意监测值华法林剂量调整期间不但要注意监测值,更要注意变化的趋势更要注意变化的趋势 值变化大值变化大,或上升趋势明显者或上升趋势明显者,要加强监测要加强监测密度密度,尤其是高龄患者尤其是高龄患者13华法林治疗期间剂量的调整华法林治疗期间剂量的调整 以靶目标为以靶目标为2.03.0为例为例多次稳定位于目标范围之外多次稳定位于目标范围之外,如如2.0、1.8、1.8,适当,适当加大华法林剂量;加大华法林剂量;连续测定结果差异大,如连续测定结果差异
7、大,如2.0、3.0、1.8,维持原剂量,维持原剂量如果近期低于目标范围如果近期低于目标范围0.2或高于目标范围或高于目标范围0.4,寻找,寻找波动的原因,包括:波动的原因,包括:实验室误差,没按医嘱服药,临时应用与华法林有相实验室误差,没按医嘱服药,临时应用与华法林有相互作用的药物,饮食中维生素互作用的药物,饮食中维生素K的摄入量,或健康的摄入量,或健康状况改变等状况改变等如果没有找到原因,应改变华法林的剂量,并重新调如果没有找到原因,应改变华法林的剂量,并重新调整整14华法林治疗组脑出血时的华法林治疗组脑出血时的1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0比值比值 2.44.
8、03.02.01.0 指南推荐指南推荐 :2-3 2-3 不同研究的目标范围不同研究的目标范围15 只要密切监测只要密切监测,把控制在合适的范围把控制在合适的范围,就可以很好的就可以很好的减少出血事件的发生减少出血事件的发生.中等强度中等强度2-316中国人合适的值中国人合适的值 一些研究显示与白种人相比一些研究显示与白种人相比,中国人对华法林更敏中国人对华法林更敏 感感,需要较低剂量的华法林需要较低剂量的华法林(4-6天、天、3天天)(2000;34:1395-401)欧洲试验欧洲试验241人华法林治疗期间在人华法林治疗期间在2.0-3.9时事件发时事件发生率最低生率最低.缺血事件发生时为缺
9、血事件发生时为4.0 (N J 1995;333:5-10)中国人合适的中国人合适的?17中国人合适的值中国人合适的值 香港中国患者491人(72%)、深静脉血拴(12%)平均年龄65.814.2岁,随访453人年.华法林治疗期间,主要血栓栓塞和出血事件的 发生率确定国人合适的水平 J 2005 59:5 582-58718时间窗时间窗4912-3:50 3:6%19中国人对华法中国人对华法林更敏感林更敏感 1.8-2.4 1.8-2.4 总事件发生率最总事件发生率最低低 4/10075岁患者更要注意,加强监测力度岁患者更要注意,加强监测力度 患者宣教患者宣教,提高治疗顺从性和自我监控意识提高
10、治疗顺从性和自我监控意识 305例自我监控的患者中处于治疗范围者占例自我监控的患者中处于治疗范围者占78%22监测的连贯性监测的连贯性 国外研究中国外研究中,普通门诊就诊的患者普通门诊就诊的患者,平均每平均每19天监测一次天监测一次,只有只有59%的在治疗范围的在治疗范围,年出血率年出血率10.9%血栓栓塞年发生率血栓栓塞年发生率3.6%.建立抗凝门诊建立抗凝门诊,系统管理病人系统管理病人,对监测连贯性对监测连贯性,大大提高抗凝治疗的有效性和安全性大大提高抗凝治疗的有效性和安全性.23 华法林剂型改变对影响华法林剂型改变对影响 客观原因造成华法林剂型改变客观原因造成华法林剂型改变如国产如国产进
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