冠心病调脂治疗课件.ppt

1、23NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39他汀治疗的原则他汀治疗的原则4NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39他汀治疗的原则他汀治疗的原则5NCEP Report.Circulation.2004:110;227-396NCEP Report.Circulation.2004:110;227-397NCEP Report.Circulation.2004:110;227-398NCEP Report.Circulation.2004:110;227-399JAMA 2001:285;24862497CHD 或或 C

2、HD 等危征等危征 20%NCEP Report.Circulation.2004:110;227-3911或烟酸；或烟酸；如果如果TG200mg/dl，非，非HDL-C为次要目标，非为次要目标，非HDL-C目标值应较目标值应较LDL-C目标值高目标值高30mg/dl。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-3912Downs JR et al.JAMA 1998;279:1615-1622.|Shepherd J et al.N Engl J Med 1999;333:1301-1307.|Scandinavian Simvastatin Study Gro

3、up.Lancet 1994;344:1383-1389.|Sacks FM et al.N Engl J Med 1996;335:1001-1009.|LIPID Study Group.N Engl J Med 1998;339:1349-1357.|PROSPER Study Group.Lancet 2002;360:1623-30.|Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22|Schwartz GG et.al.JAMA 2001;285:1711-1718|Pitt B et.al.N Engl

4、J Med 1999;341:70-76|Liem AH et.al.Eur Heart J 2002;23:1931-1937|Ross AM et.al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962 PCI PCI后后13大型临床研究结果证实：大型临床研究结果证实：Serruys PW,et al.JAMA.2002;287(24):3215-22Holdaas H,et al.Lancet.2003;361(9374):2024-31 40353025201510504SMIRACLALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERPROVE-ITTNT他

5、汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异14n防止组织因子释放Corti et al.Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al.Circulation 2001;103:926-933.15 Ballantyne C,et al.Clin Ther 2001;23:17792 16糖尿病糖尿病LDL 颗粒LDL-C 水平正常,但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖尿病LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度低低冠心病危险冠心病危险高高小而密的LDL结合更多的 apoBAdapted from Austin

6、MA,Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171;Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.apoB LDL-C一项病例对照研究发现，以小而致密LDL颗粒为主的LDL亚型特征可使MI的危险增加约3倍17 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度密度ApoB(mg/d

7、L)安慰剂（n=39）基线氟伐他汀（n=31）基线8周8周来适可显著降低来适可显著降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（小而致密的低密度脂蛋白（LDLLDL）亚组分）亚组分Winkler K,Abletshauser C,Hoffmann MM,Friedrich I,Glser R,Baumstark MW,Wieland H,Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5484-90.Abstract presented at the American College of cardiology Scientific Session,20

8、02 March 17-20,Atlanta,USA181920对以下内容进行了调查对以下内容进行了调查:58 CCUs.40 389 MI 患者，年龄患者，年龄 14 days.结结 论论:带他汀类药物出院的患者，带他汀类药物出院的患者，一年的病死率降低一年的病死率降低 37%(p 0.001).在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年总死亡率总死亡率非致死心梗非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡血管重建血管重建中风中风-22%P0.001-24%P0.001-24%P0.001-20%P130mg/dl Age 70

9、 years No diabetes Age 50 years Stent PCI Baseline LDL-C130mg/dl Cost per QALY Saved,$,ThousandsPatients30LIPS研究的费效关系评价研究的费效关系评价Annals of Pharmacotherapy:2005:39(94)：610-6 313224 月月4497 例急性冠脉例急性冠脉综合征患者综合征患者安慰剂安慰剂4 个月个月辛伐他汀辛伐他汀 20mg/d辛伐他汀辛伐他汀 40mg/d x 1月，月，接着接着80mg/d 0 4 月月保守治疗保守治疗早期强化治疗早期强化治疗随机化随机化2

10、2322265James A de Lenas,et al.JAMA,2004;292(11):13071633A to Z 的的Z期研究的主要终点结果期研究的主要终点结果0 14812162024月05101520主要终点发生率主要终点发生率(%)保守治疗组保守治疗组16.7%强化治疗组强化治疗组14.4%P=0.14HR=0.89,CI:0.76 1.04高剂量辛伐他汀的治疗并不能显著减少心血管疾病引起死亡的主要结局，以及心肌梗死、急性冠脉综合征再度入院和中风的发生。James A de Lenas,et al.JAMA,2004;292(11):13071634高剂量辛伐他汀组的肌病和横

11、纹肌溶解的发生率增加高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加James A de Lenas,et al.JAMA,2004;292(11):130716A to Z 的的Z期研究的安全性结果期研究的安全性结果35TNT研究的设计及主要疗效结果研究的设计及主要疗效结果10,001例稳定性冠心病例稳定性冠心病患者患者LDL-C:130250 mg/dlTG 600 mg/dl阿托伐他汀阿托伐他汀80mg4.9年年阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg8周，周，LDL-C达到达到130 mg/dlTNT：Treating to New Targets John C.LaRosa,et al.New

12、Eng J Med.2005;Early release 阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg36TNT研究主要结果研究主要结果John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 37p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001肝转氨酶升高肝转氨酶升高不良事件不良事件停药停药高剂量阿托伐他汀（高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了）组的肝酶异常增加了6 倍，倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。不良事件和停药的发生率也明显增加。

13、TNT研究的安全性结果研究的安全性结果3839PRIMO press release,Mar 8,2005;Paris，French40患者中检出合并的危险因素。410.3311.281.7800.40.81.21.62氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀出现肌肉症状的比值比氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀以40mg普伐他汀为对照PRIMO press release,Mar 8,2005;Paris，French42他汀类药物的肌毒性他汀类药物的肌毒性v 他汀类药物最严重的不良反应是肌病，v 表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上

14、，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度；v 发生率大约是0.1%，且与剂量相关；v 危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭；43澳大利亚药物不良反应委员会澳大利亚药物不良反应委员会（ADRAC）公报：）公报：通过CYP3A4代谢而抑制他汀类药物代谢的物质环孢素、钙离子拮抗剂，大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁通过其他作用方式抑制他汀类药物代谢的药物吉非贝齐疾病状态糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏疾病高龄 岁大剂量服用他汀类药物 Australian Adverse Drug Reactions Bullet

15、in.2004 Feb；23（1）使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素44Source:Sabia H et al.J Cardiovasc Pharmacol 2001;37:502511Rosuvastatin63%60%37%40%Atorvastatin454647来适可来适可与临床常用药物联合应用与临床常用药物联合应用很少发生药物间相互作用很少发生药物间相互作用辛伐他汀阿托伐他汀来适可来适可不良反应不良反应药物积聚药物积聚来适可来适可的途径的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 2C9与与CYP 450 3A4 相互

16、作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物(华法令，钙离子拮抗华法令，钙离子拮抗剂，剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸，烟酸)抗菌药抗菌药(克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物抗哮喘药物(茶碱茶碱)免疫抑制剂免疫抑制剂(环孢素环孢素)胃肠道药物胃肠道药物(奥美拉唑奥美拉唑)Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:25727748药物间相互作用药物间相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签环孢素环孢素烟

17、酸烟酸大环内大环内酯类抗生素酯类抗生素 唑类抗真菌药唑类抗真菌药 药物种类来适可来适可阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米维拉帕米Thompson PD et al.JAMA 2003;289:1681169049FDA数据：氟伐他汀发生肌毒性事件最少数据：氟伐他汀发生肌毒性事件最少 FDA不良事件报告数据（不良事件报告数据（1997.112000.3）50Staffa JA,et al.N Engl J Med.2002;346:539-5401 FDA 不良事件报告系统 2001年6月前的数据.2 以处方数为计量。报告的数字并非

18、事件的发生率。51 Farnier M et al.Am J Cardiol 2003;91:238240*各治疗组间肌酸激酶升高大于5倍正常上限的发生率没有统计学差异(P=0.7314).各治疗组间的差异不具有统计学意义(P=0.5603).52ITT,intent-to-treat population.Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline.随机后时间（年）随机后时间（年）发生事件发生事件患者患者的比例的比例(%)氟伐他汀氟伐他汀安慰剂安慰剂6.01.01.52.02.53.03.54.04.55.05.50.00.5P=0.03138%10950876432153 Holdaas H et al.Lancet 2003;361:20242031ULN,正常上限ALERT(来适可来适可 对肾移植患者作用的评估对肾移植患者作用的评估)证实：在接受环孢素治疗的肾移证实：在接受环孢素治疗的肾移植受者中，植受者中，来适可来适可 治疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安治疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安慰剂相似慰剂相似545556