冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统课件.ppt
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- 冠心病 介入 治疗 相关 对比 损伤 危险 因素 评分 系统 课件
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1、冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统危险因素及危险评分系统1冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统1心心&肾肾维持机体有效循环和血流动力学稳定维持机体有效循环和血流动力学稳定生理功能上相互依存生理功能上相互依存病理状态下相互影响病理状态下相互影响治疗学上又有许多共同之处治疗学上又有许多共同之处冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统2危险因素危险因素氧化应激氧化应激炎症反应炎症反应早期组织早期组织/内皮损伤内皮损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化MIMI、卒中、肾、卒中、肾功能不全、外功能不全、外周动脉疾病周动脉疾病病理性
2、重构病理性重构靶器官受损靶器官受损器官衰竭(心衰、肾衰)器官衰竭(心衰、肾衰)死亡死亡 心血管心血管 与与 肾脏肾脏 病理生理事件链病理生理事件链 冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统3困扰困扰 和和 疑问疑问冠心病患者中慢性肾病的患者有多少?冠心病患者中慢性肾病的患者有多少?介入手术的冠心病患者中肾功能的状况如何?介入手术的冠心病患者中肾功能的状况如何?用用ScrScr来评估肾功能是否还能符合临床需求?来评估肾功能是否还能符合临床需求?冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统41.34mL/min/1.73 m1.34mL/min/1.73 m2 2冠心病患者
3、冠心病患者eGFReGFR每年减少每年减少增龄性肾功能减退增龄性肾功能减退 (Aging renal hypofunction)(Aging renal hypofunction)增龄性肾功能减退增龄性肾功能减退正常人:正常人:3030岁岁eGFR 140mL/min/1.73meGFR 140mL/min/1.73m2 2 8080岁岁eGFR 97mL/min/1.73meGFR 97mL/min/1.73m2 2每年减少每年减少0.86ml/min/1.73m0.86ml/min/1.73m2 2冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统5Shepherd J et al.J
4、 Am Coll Cardiol.2008;51:1448-Shepherd J et al.J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454.1454.冠心病(冠心病(CHDCHD)患者常合并慢性肾病)患者常合并慢性肾病(CKDCKD)合并合并CKDCKD(N=3,107)(N=3,107)不合并不合并CKDCKD(N=6,894)(N=6,894)TNTTNT研究中,研究中,CHDCHD合合并并CKDCKD的患者高达的患者高达31%31%v 运用简化运用简化 MDRDMDRD方程对所有患者计算方程对所有患者计算估算肾小球滤过率(估算肾小球滤过率(eGRFeGRF),)
5、,eGFR eGFR 60 ml/min/1.73 m60 ml/min/1.73 m2 2视为视为CKDCKD患者患者冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统6ACS-PCIACS-PCI术前患者术前患者肾功能不全发生率高达肾功能不全发生率高达60%60%以上以上霍勇霍勇,何华何华.北京大学学报北京大学学报;2007,39(6):624-629;2007,39(6):624-629肾功能不全肾功能不全(以(以MDRDMDRD方程估算方程估算eGFReGFR)肾功能正常肾功能正常62.662.637.437.4v 回顾性分析,入选回顾性分析,入选3,5893,589名接受过介入治
6、疗的名接受过介入治疗的ACSACS患者,根据患者入院时患者,根据患者入院时行造影前血清肌酐水平,运用简化行造影前血清肌酐水平,运用简化 MDRDMDRD方程对所有患者估算方程对所有患者估算eGFReGFR为何临床中感觉为何临床中感觉CKDCKD患者没有那么多?患者没有那么多?冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统7为什么临床上感觉为什么临床上感觉肾功能不全的患者并不多呢?肾功能不全的患者并不多呢?用用“血肌酐血肌酐”无法准确评价肾功能无法准确评价肾功能67%67%的的CKDCKD患者初诊时患者初诊时SCr SCr 2mg2mg 前往肾科就诊前往肾科就诊1.1.肾脏的损伤很难逆转
7、肾脏的损伤很难逆转2.2.肾脏损伤已经比较严重肾脏损伤已经比较严重3.3.面临透析和移植风险面临透析和移植风险 隐匿性隐匿性 CKD CKD1.1.人口老龄化人口老龄化 2.2.糖尿病糖尿病 3.3.心血管疾病心血管疾病 CKDCKD的患者在隐匿性的增加的患者在隐匿性的增加Xie Y&Chen X;Am J Nephrol 2008;28:17冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统8常用的肾功能监测手段常用的肾功能监测手段 血清肌酐血清肌酐 (SCr)(SCr):但由于但由于ScrScr易受年龄、性别、体重、饮食易受年龄、性别、体重、饮食等影响,难于准确反映肾脏功能等影响,难于
8、准确反映肾脏功能 肌酐清除率肌酐清除率(CCr)(CCr):Cockcraft-GaultCockcraft-Gault公式公式 (140-age)x(140-age)x 体重体重 x 0.85(x 0.85(女性女性)/72xSCr(mg/dl)/72xSCr(mg/dl)基于基于SCrSCr的计算的计算eGFReGFR的公式:的公式:MDRDMDRD公式公式 186 x Scr186 x Scr-1.164-1.164 x x 年龄年龄-0.203-0.203 x 0.74(x 0.74(女性女性)冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统9估算估算 GFRGFR(ml/min
9、)(ml/min)估算估算 GFRGFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐(mmol/L)(mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-20许多许多CKDCKD患者未被正确检出原因在于肾功能患者未被正确检出原因在于肾功能评价指标评价指标eGFReGFR是更敏感的肾功能评估指标是更敏感的肾功能评估指标冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统10如何及早发现如何及早发现CKDCKD?临床需早期通过估算肾小球滤过率(临床需早期通过估算肾小球滤过率(eGRFeGRF)评估肾功能)评估肾功能霍勇霍勇,何华何华.北京大学学报北
10、京大学学报;2007,39(6):624-629;2007,39(6):624-62962.662.64.014.01肾功能不全肾功能不全(通过测定(通过测定ScrScr)62.6%62.6%肾功能不全肾功能不全(通过测定(通过测定eGRFeGRF)4.01%4.01%目前临床中常通过测定目前临床中常通过测定血清肌酐血清肌酐ScrScr评估肾功能,这使评估肾功能,这使肾功肾功能不全的临床检出率极低能不全的临床检出率极低。冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统11开机咯开机咯关机咯关机咯1 1、2 2 按键选择性别:按键选择性别:按按1 1次为男,次为男,2 2次为女次为女3 3
11、 年龄键年龄键4 4 血肌酐键:按键血肌酐键:按键1 1次次、或、或2/32/3次进行单位换次进行单位换算算人种选择键人种选择键体重键:按键体重键:按键1 1次次或或2 2次单位换算次单位换算体表面积体表面积的结果的结果肌酐清除率肌酐清除率aMDRDaMDRD计算结果计算结果 eGFReGFR计算器计算器临床早期发现临床早期发现CKDCKD小助手小助手6.体重键:按键体重键:按键1 1次次或或2 2次单位换算次单位换算冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统12关注肾功能的临床意义(一)关注肾功能的临床意义(一)合并慢性肾病的合并慢性肾病的冠心病患者冠心病患者合并慢性肾病的合并慢
12、性肾病的ACSACS患者患者合并慢性肾病的合并慢性肾病的PCIPCI术后的患者术后的患者这些患者群均普遍的增加了这些患者群均普遍的增加了各类心血管事件风险各类心血管事件风险冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统13N Engl J Med.2004;351(13):1296-1305American Journal of Kidney Diseases,Vol 56,No 2(August),2010:pp 399-417CVDCVD事件风险事件风险(HR)(HR)N=1,120,295N=1,120,295KDOQIKDOQI(肾脏疾病临床实践指(肾脏疾病临床实践指南)南):
13、所有:所有CKDCKD患者,无患者,无论是否合并论是否合并CVDCVD,均是,均是CVDCVD高危人群。高危人群。CKDCKD患者的患者的CVDCVD风险高风险高冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统140 01 12 23 34 45 56 6时间时间(年年)0.200.200.100.100.050.050 0发生首次主要心血管事件的患者比例发生首次主要心血管事件的患者比例*0.150.15CKD CKD 患者患者(n=3,107)(n=3,107)eGFReGFR正常患者正常患者(n=6,549)(n=6,549)*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏 骤停复苏、致
14、死或非致死性卒中Data on file.Pfizer Inc,New York,NY.Data on file.Pfizer Inc,New York,NY.TNT-TNT-亚组分析亚组分析基线基线CHDCHD合并合并CKDCKD患者发生首次主要心血管事件的风险升高患者发生首次主要心血管事件的风险升高35%35%35%35%P P.0001.0001TNTTNT研究研究:10mg:10mg立普妥立普妥 VS 80mgVS 80mg立普妥立普妥冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统15肾功能不全肾功能不全增加增加ACSACS患者院内死亡和院内出血事件患者院内死亡和院内出血事件院
15、内死亡率院内死亡率院内出血事件发生率院内出血事件发生率P P=0.0013=0.0013P P=0.0509=0.0509院内死亡率院内死亡率(%)(%)院内出血率院内出血率(%)(%)来自来自“关爱于心,关注于行关爱于心,关注于行”项目调研结果项目调研结果冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统16Mercado N,et al.Am J Cardiol 2008;102:11511155入选入选5,8355,835名名PCIPCI术后患者,使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的术后患者,使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性,共随访相关性,共随访210210
16、天天/7/7个月(个月(EXCITE-EXCITE-珍米洛非班控制血栓性事件的评估)珍米洛非班控制血栓性事件的评估)蛋白尿蛋白尿无蛋白尿无蛋白尿死亡死亡风险风险增加增加蛋白尿与蛋白尿与PCIPCI术后患者死亡风险增加密切相关术后患者死亡风险增加密切相关183%183%(P0.001)(P0.050.05,结果见表,结果见表1 1)2.2.入选标准:入选标准:年龄年龄18-8018-80岁、岁、PCIPCI术前及术后术前及术后24-72h24-72h有完整肾功能记录有完整肾功能记录3.3.排除标准:排除标准:对比剂过敏、既往行肾脏切除手术、恶性肿瘤、急慢性肺病、对比剂过敏、既往行肾脏切除手术、恶
17、性肿瘤、急慢性肺病、泌尿道感染、术前一周内行介入诊疗、术前行透析治疗泌尿道感染、术前一周内行介入诊疗、术前行透析治疗资料与方法资料与方法冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统23 诊断标准诊断标准:CINCIN:排除其它影响肾功能原因,使用对比剂后排除其它影响肾功能原因,使用对比剂后24-72h24-72h内,内,ScrScr水平较水平较 原有基础升高原有基础升高25%25%或者绝对值升高或者绝对值升高44.2mol/L44.2mol/L以上。以上。eGFReGFR:186186ScrScr(mg/dlmg/dl)-1.154-1.154年龄年龄(岁岁)-0.203-0.203
18、(1 1 男性;男性;0.742 0.742 女性)女性)高龄:高龄:7070岁岁贫血:贫血:RBCRBC计数:男性计数:男性4.04.010101212/L/L、女性、女性3.53.510101212 或或HbHb含量男性含量男性120g/L120g/L、女性、女性110g/L5.72mmol/LTC5.72mmol/L低血压:低血压:收缩压收缩压90mmHg90mmHg;高血压:收缩压;高血压:收缩压140mmHg140mmHg或或 舒张压舒张压90mmHg90mmHg糖尿病:糖尿病:具有典型症状,空腹血糖具有典型症状,空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L或餐后血糖或餐后血糖11
19、.1mmol/L11.1mmol/L资料与方法资料与方法冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统24资料收集资料收集:基本资料:年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、基本资料:年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、基础血压、左室射血分数(饮酒史、基础血压、左室射血分数(LVEFLVEF)生化指标:术前及术后生化指标:术前及术后24-72h Scr24-72h Scr、术前、术前eGFReGFR、血常规、血常规、球蛋白、白蛋白、血脂球蛋白、白蛋白、血脂PCIPCI术分期(急诊或择期)、对比剂剂量及剂型术分期(急诊或择期)、对比剂剂量及剂型资料与方法资料与方法冠心
20、病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统25单因素检验:单因素检验:对实验组中的对实验组中的CINCIN组与非组与非CINCIN组基本资料进组基本资料进 行行 2 2或或t t检验检验多元多元LogisticLogistic回归分析:回归分析:对实验组中上述检验,差异有统对实验组中上述检验,差异有统 计学意义的因素计学意义的因素应用多元应用多元LogisticLogistic回归分析,确定回归分析,确定CINCIN危险因素及其危险因素及其OROR值,根据值,根据OROR值采值采用四舍五入原则确定相应危险因素的危用四舍五入原则确定相应危险因素的危 险积分,各危险因素积分之和为险积分,各
21、危险因素积分之和为该患者该患者CINCIN危险总评分危险总评分趋势检验(趋势检验(Cochran-ArmitageCochran-Armitage法):法):检验实验组和验证组危险评分与检验实验组和验证组危险评分与 发病率趋势发病率趋势拟合度检验(拟合度检验(Hosmer LemeshowHosmer Lemeshow法):法):检验实验组与验证组拟合度,检验实验组与验证组拟合度,并计算并计算c c statstic statstic值,评价值,评价CINCIN危险评分系统的预测能力危险评分系统的预测能力(P 0.05P 7070岁(例岁(例%)464464(30.930.9)328328(3
22、2.832.8)0.8600.8600.3540.354女性(例女性(例%)401401(26.726.7)244244(24.424.4)1.7061.7060.2080.208低血压(例低血压(例%)114114(7.67.6)7474(7.47.4)0.0860.0860.7690.769术前术前RBCRBC(10101212)4.384.381.051.054.364.361.201.200.5210.5210.6030.603术前术前Hct(%)Hct(%)39.7339.735.675.6739.3839.386.176.171.4371.4370.1510.151术前术前HbHb
23、(g/Lg/L)135.84135.8419.1019.10135.63135.6320.0620.060.2660.2660.7900.790贫血(例贫血(例%)293293(19.519.5)216216(21.621.6)1.5801.5800.2090.209术前术前ScrScr(mol/Lmol/L)81.2581.2523.5023.5080.5980.5925.2925.290.6630.6630.5080.508eGFR(ml/min/1.73 meGFR(ml/min/1.73 m2 2)84.4884.4835.1135.1187.7187.7134.1234.121.30
24、01.3000.1940.194eGFR60(ml/min/1.73meGFR60(ml/min/1.73m2 2)(例(例%)299(19.9)299(19.9)187(18.7)187(18.7)0.5830.5830.4450.445LVEFLVEF(%)58.2758.279.759.7558.4658.469.799.790.4690.4690.6930.693LVEF45%LVEF200ml200ml(例(例%)918918(61.261.2)605605(60.560.5)2.7172.7170.0990.099冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统27CINCI
25、N发病率发病率:实验组:实验组:15001500例,仅例,仅ScrScr水平较原有基础升高水平较原有基础升高25%25%的有的有 193193例,仅例,仅Scr Scr 水平升高水平升高44.2mol/L44.2mol/L的有的有2525例,例,同时满足二者的有同时满足二者的有2828例。例。总计共有总计共有246246例发生例发生CINCIN,发病率为,发病率为16.4%16.4%验证组:验证组:10001000例患者中共例患者中共172172例发生例发生CINCIN,其发病率为,其发病率为17.2%17.2%结结 果果冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统28单因素检验:单
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