内科治疗护理病历讨论模板课件.pptx
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- 内科 治疗 护理 病历 讨论 模板 课件
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1、内 科 病 例 讨 论XX省三甲人民医院部门:血液内科举办人:病 史 介 绍01辅 助 检 查02治 疗 护 理03讨 论 总 结04目录病 史 介 绍01病 史 介 绍患者,男,23岁因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院 反复高热,最高体温39.5,无时间规律,伴寒战,乏力、纳差、腹胀,厌油、消瘦,咽喉部不适外院抗感染、退热治疗后体温下降,仍反复发热精神、食欲差,大小便正常,体重下降10余斤门诊以“发热原因待查”收入院病 史乙肝病毒标志物“小三阳”史,无肝功能异常否认药物、食物过敏史07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合07年输血一次既 往 史辅 助 检 查02 T38,P8
2、0次/分,R18次/分,BP120/70mmHg 贫血貌,皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 浅表淋巴结未扪及肿大,胸骨无压叩痛 心肺无异常 全腹无压痛反跳痛,肝肋下约2cm,脾大至盆腔,表面光整,质地中等,无压痛,腹水征(-)辅助检查体格检查门 诊 检 查 资 料HB 90g/LWBC 1.1109/LPLT 83109/L巨脾,脾脏局限性回声减低;肝脏增大;腹腔未见积液双肺未见明显实质性病变,心膈正常(X线图)骨髓增生极度活跃,红系29%,粒系57.5,巨核细胞36个/片,成熟障碍。造血组织增生极度活跃(病理切片)辅助检查胸片腹部彩超时间HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)
3、N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3入 院 后 检 查 血 项电解质肝功能肾功能凝血功能K+3.76Na+140.2Cl 100.7Ca21.8 ALT 9 AST 17 GGT 54 AKP 156 总蛋白 68.5白蛋白 32.3 球蛋白 36.2 总胆红素 13.0结合胆红素 10.1 总胆汁酸 7.1BUN 2.57Cr 86.0UA 405.6血氨 28.68PT 10.9APTT 27.1TT 12.5Fg 7.0 D-Dimer 0.2入 院 后 检 查 生 化乙肝标志其它传染病免疫学肝纤三项Hbs
4、Ag +HbeAb +其余 -HIV-Ab -HCV-Ab -Anti-TP -ENA多肽 -Ds-DNA -血清层粘连蛋白 148.68ng/ml型胶原蛋白 280.35 ng/ml 透明质酸酶 121.7 ng/ml2 0 0 9-2-3 眼 科 会 诊:双 角 膜 透 明,未 见 K-F 环入 院 后 检 查入 院 后 检 查 影 像上腹部CT脾巨大,前部实质内见扇形低密度灶,境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。(CT图片)意见:脾大并梗死首先考虑食管吞钡食管、胃底静脉曲张(中度)(图片)胸片双肺未见明显实质性病变,心膈正常心电图窦性心律,正常心电图(图)治 疗 护 理
5、03 抗 感 染:头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐 支持治疗:红细胞、血浆 升白细胞:G-CSF 治疗2周仍反复发热,体温波动于3638,有时达39 200926血象:HB128g/L,RBC 4.481012/L WBC5.1109/L,L7.8,M3.5,N87.1 PLT 36109/L治疗护理入院后治疗治疗2周后体温、血象电解质肝功能肾功能K+4.03Na+138.3CL 99.9Ca2+2.10ALT 15 总蛋白 69.4AST 31 白蛋白 34.5GGT 52 球蛋白 34.9AKP 151 总胆红素 16.2 结合胆红素 10.1 总胆汁酸 1.5BUN 3.01Cr 81.
6、8UA 484.2血氨 10.71 CRP 32.041、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑?2、下一步的诊疗措施是什么?治 疗 二 周 后 生 化讨 论 问 题 200926全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。术后体温迅速下降,(第二天体温37.4,随后均在3637之间)后 续 治 疗全院会诊决定手术治疗 脾病检,明确诊断提升血细胞处理胃底曲张血管脾脏体积30*25*9cm,重4350g。红髓区明显扩大,淤血伴明显髓外造血及梗死,以及明显红细胞吞噬现象。部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。脾门淋巴结一枚反应性增生。脾脏病理电 解 质:K+3.66,Na143.1,CL 104.6,Ca2 2.2
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