关节病的治疗医学课件.ppt

1、1目 骨关节炎 类风湿性关节炎234(Osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病。具有下列特征：-关节软骨完整性被破坏 -软骨下骨板的病变 -关节边缘骨质增生 -有症状和体征5关节面粗糙关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂硬化早期退行性变6软骨缺失，关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，关节软骨变薄软骨下骨硬化明显进展期退行性变7软骨下囊性变关节软骨缺失（骨面暴露）关节囊纤维化软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下骨硬化终末期退行性变骨赘89 40岁以上人群的患病率为10-17

2、%60岁以上人群可达50%75岁以上人群可达80%该病的最终致残率为53%女性较男性多见10Woolf and Pfleger.WHO Bulletin 2003膝骨关节炎的流行病学（按年龄、性别和地区划分）11指间膝关节髋关节骨关节炎发生率(%)男性女性年龄(岁)年龄(岁)12WHO统计，目前全球人口中，10%的医疗问题源于骨关节炎。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病，致残率可高达53%：60岁以上：50%有X线骨关节炎表现，其中3550%有临床表现75岁以上：80%以上的人可有骨关节症状 OA已成为老年人致残头号杀手！13 遗传因素 过度使用 肥胖：性别：创伤 炎症 年龄：75岁，发病

3、率可达80%14较多受累，如手、膝、髋、足、颈椎和腰椎关节最易累及 15受累关节的 疼痛和压痛：活动痛持续性疼痛 肿胀：早期为关节周围局限性，随着病情的进展 可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液 晨僵：30分钟 关节摩擦音：主要见于膝关节（软骨破坏，关节 面粗糙，在活动时出现）16关节痛、僵，长时间不活动后尤甚膝屈曲、内翻畸形17骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变软化灶软骨粗糙不平表面剥落糜烂软骨下骨质暴露 脱落的碎片 滑膜炎症承受压力和磨损大的部位象牙样变，增厚外周承受压力小的部位骨赘（骨刺）骨质疏松临床症状过度使用理化因素炎症反应骨关节炎18韧带、肌腱和肌肉的损伤和减弱

4、骨(压力过大)滑囊炎附着点病变关节膜炎软骨纤维化/破坏骨赘旁肌腱的力学牵伸关节囊增厚(关节内压力增加,关节不稳)骨(软骨下微骨折)肌张力过高191.临床表现及体征为主临床表现及体征为主 受累关节（膝、髋、受累关节（膝、髋、DIP等）等）Heberden结节、骨摩擦感等结节、骨摩擦感等2.辅助检查为辅辅助检查为辅 X线片线片 无无RF、CCP抗体及明显抗体及明显-G增高等增高等3.不典型骨关节炎不典型骨关节炎 年轻、早期、单关节年轻、早期、单关节4.与其它关节炎的鉴别与其它关节炎的鉴别 RA、PsA、Gout等等5.诊断标准作参考诊断标准作参考20 临床标准：临床标准：上个月大多数时间有膝痛上个

5、月大多数时间有膝痛 活动时有骨摩擦感活动时有骨摩擦感 晨僵晨僵 30min30min 年龄年龄 3838岁岁 有骨性膨大有骨性膨大 满足满足+或或+或或+可诊断可诊断21上个月大多数时间有手痛、发酸、发僵上个月大多数时间有手痛、发酸、发僵 1010个指间关节中，骨性膨大者个指间关节中，骨性膨大者2 2个个 1010个指间关节：双侧第个指间关节：双侧第2 2、3 3远指和近指关节远指和近指关节 双侧第一腕掌关节双侧第一腕掌关节掌指关节肿胀掌指关节肿胀2 2个个远指关节骨性膨大远指关节骨性膨大 2 2个个 1010个指间关节中，畸形者个指间关节中，畸形者 1 1个个满足满足+或或+可确诊可确诊22

6、 临床标准：临床标准：上个月大多数时日髋痛上个月大多数时日髋痛 髋内旋髋内旋1515o o ESR45mm/h ESR45mm/h 髋屈曲髋屈曲1151515o o 晨僵晨僵60min5050岁岁 内旋时疼痛内旋时疼痛满足满足+或或+或或+可诊断可诊断23Heberden结节24关节软骨下骨硬化25Ann Rheum Dis 2007,66:377-8826 关节保护性措施：休息、减肥、减少持重 物理治疗：热疗 牵引疗法 推拿一般治疗外科治疗27281.膝膝OA治疗应个体化，应考虑肥胖、治疗应个体化，应考虑肥胖、年龄年龄等因素等因素2.最佳治疗需联合药物及非药物治疗最佳治疗需联合药物及非药物治

7、疗3.关节穿刺及长效激素治疗关节穿刺及长效激素治疗(尤其积液者尤其积液者)4.SYSADOA(Symptomatic slow acting drugs for OA)有效有效5.SYSADOA可能可以改善关节结构损坏可能可以改善关节结构损坏6.非药物治疗应包括：教育、锻炼、非药物治疗应包括：教育、锻炼、辅助器械辅助器械7.增加股四头肌力量及注意膝关节功能活动增加股四头肌力量及注意膝关节功能活动8.首选对乙酰氨基酚，若有效可长期服用首选对乙酰氨基酚，若有效可长期服用9.对乙酰氨基酚无效者应考虑（局部或口服）对乙酰氨基酚无效者应考虑（局部或口服）NSAIDs10.关节置换关节置换Pendleto

8、n,et al.Ann Rheum Dis 2000,936;59:936291.药物与非药物治疗联合药物与非药物治疗联合2.膝关节膝关节OA治疗前的病情评估治疗前的病情评估：（1）膝关节危险因素（肥胖等）膝关节危险因素（肥胖等）（2）一般危险因素（年龄等）一般危险因素（年龄等）（3）疼痛水平及功能丧失程度）疼痛水平及功能丧失程度 （4）炎症程度）炎症程度 （5）关节结构损坏的位置及程度）关节结构损坏的位置及程度3.膝膝OA的非药物治疗：教育、锻炼、的非药物治疗：教育、锻炼、辅助器械、减肥辅助器械、减肥4.止痛首选对乙酰氨基酚止痛首选对乙酰氨基酚5.对乙酰氨基酚无效者应考虑对乙酰氨基酚无效者应

9、考虑NSAIDs6.局部用药安全有效局部用药安全有效7.NSAIDs禁忌禁忌/无效无效/不耐受者：阿片类不耐受者：阿片类/+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚8.SYSADOA对改善症状有效，也可能会改善结构对改善症状有效，也可能会改善结构 （氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因（氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因）9.关节穿刺关节穿刺/长效激素治疗长效激素治疗10.关节置换关节置换 Jordan et al.Ann Rheum Dis 2003;62:114530 Ann Rheum Dis 2007,66:377-88 推荐内容推荐内容 证据级别证据级别最佳方法是非药物和药物联合的个体化治疗最佳方法是非药

10、物和药物联合的个体化治疗个体化治疗方案制定包括：部位、危险因素、炎症、结构改变、个体化治疗方案制定包括：部位、危险因素、炎症、结构改变、疼痛程度、伴发病、患者期望度疼痛程度、伴发病、患者期望度关节保护培训和运动训练方案关节保护培训和运动训练方案局部理疗局部理疗矫形器矫形器局部应用局部应用NSAIDs和辣椒碱和辣椒碱对乙酰氨基酚可做首选对乙酰氨基酚可做首选NSAIDs应最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者应选应最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者应选 COX-2抑制剂或非选择性抑制剂或非选择性NSAIDs+胃保护剂；胃保护剂；OA慢作用药慢作用药(SYSADOA)包括氨基葡萄糖、硫酸软骨

11、素、双醋瑞包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因和关节内透明质酸因和关节内透明质酸关节内注射长效激素对疼痛复发有效关节内注射长效激素对疼痛复发有效必要时可考虑手术必要时可考虑手术1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.IVIVIVIVIVIaIVIaIb-IVIbIII31非药物治疗1.患者教育2.电话沟通3.医生的治疗安排4.锻炼（需氧，肌肉力量，运动幅度）5.减肥6.辅助工具7.膝关节固定带8.合适的鞋及鞋垫9.冷热疗法10.经皮电神经刺激器11.针灸Zhang W.et al.Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):137-62.321.一般治疗一般

12、治疗 （1）患者教育）患者教育 （2）物理治疗）物理治疗 （3）减轻关节负荷）减轻关节负荷2.药物治疗药物治疗 （1）控制症状的药物）控制症状的药物 a.止痛剂：对乙酰氨基酚、曲马多止痛剂：对乙酰氨基酚、曲马多 b.非甾类抗炎药：双氯芬酸等非甾类抗炎药：双氯芬酸等 c.局部治疗：关节腔注射长效激素、透明质酸局部治疗：关节腔注射长效激素、透明质酸 （2）改善病情药物：氨基葡萄糖、双醋瑞因）改善病情药物：氨基葡萄糖、双醋瑞因3.外科治疗外科治疗 （1）关节镜）关节镜 （2）整形外科手术）整形外科手术中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志，2003;11*不能全身应用激素不能全身应用激素*避免同一关节反

13、复注射激素避免同一关节反复注射激素*消炎痛、阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢消炎痛、阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢 33 -NSAIDs -其他止痛药：曲马多 -局部治疗：关节腔内注射激素、冲洗、外用NSAID 此类药物能减缓或逆转骨关节炎软骨降解，缓解疼痛和改善关节功能，干扰骨关节炎病理过程，如硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖属于此类。药物治疗 34（Rheumaticarthritis，RA）35（RA）是一种病因不明的以为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。慢性、对称性、多滑膜关节炎为主要临床表现 好发于手、腕、足等小关节，反复发作 早期有关节红肿热痛和功能障碍 晚期关节出现不同程度的僵硬畸形，伴骨

14、和肌肉的萎缩，极易致残。主要累及关节滑膜（以后可波及关节内软骨、骨组织、关节韧带和肌腱）3637 全世界患病率平均1%左右（0.3%-2.1%）我国为0.32-0.36%发病率随年龄增长而增高，约80%患者的发病年龄在20-45岁，以青壮年为多 男女之比为1:2-438：支原体、白喉杆菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、链球菌、葡萄球菌、EB病毒感染？：类风湿关节炎病人家族中类风湿关节炎的发病率比 健康人群高210倍：类风湿性关节炎是免疫系统调节功能紊乱所致的炎 症性疾病。：女性多于男性，更年期妇女患病率最高提示雌激 素可能促进类风湿关节炎的发生，而孕激素则可能 减缓发生。受冻、潮湿、劳累、营养不良

15、等常为本病的诱发因素。39 对称性、持续性肿胀和压痛，常伴晨僵（60分钟）关节疼痛僵硬，开始为1-2个关节 关节受累从四肢远端小关节开始 近侧指间关节最常发病，呈梭状肿大 关节畸形 4041 皮下小结 淋巴结及脾肿大 巩膜炎，角膜结膜炎 心包炎 胸膜炎等1.晨僵至少1小时（6周）2.3个或3个以上关节肿（6周）3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）4.对称性关节肿（6周）5.皮下结节（1520%）6.手X光片改变7.类风湿因子阳性（滴度1:32）具备以上7项中任何4项即可诊断43RA OA 发病年龄易患因素晨僵受累关节体征全身症状X-ray20-40岁HLA-DR4/DR11小时小关节，对称

16、性软组织肿胀明显皮下结节有 关节面破坏间隙变窄老年创伤，肥胖短暂负重关节(膝,髋)软组织肿胀轻无皮下结节无骨赘、软骨下硬化44 控制关节及其它组织的炎症，缓解症状 保持关节功能和防止畸形 修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能 治疗的目的45理疗：热浴，热水袋，红外线锻炼：目的是保存关节的活动功能，加强肌肉的 力量和耐力心理治疗：外科治疗：滑膜切除术、关节成形，人工关节置换等46为主不同的病人应选用，以确定最佳治疗方案一种药必须以适当剂量，经（2周4周）试 用，才能对其疗效作出评估或考虑改换它药如活动性类风湿性关节炎虽经基础性姑息疗法足够时间治疗，症状仍未见明显好转，特别是病情仍在发展（骨质侵蚀、皮

17、下小结形成、系统性病变）时，则应加用一种，目前多选用甲氨蝶呤，或先试用羟氯喹，再用金制剂、青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等 4748NSAIDs的常用药物扶他林、芬必得、莫比可、西乐葆如何选择理想的关节炎治疗药物强效抗炎镇痛确定的安全性,放心耐受的治疗药物效价比更高49l 双氯芬酸钠是一种环氧合酶,脂氧合酶双重抑制剂l 减少导致疼痛的前列腺素分泌l 具有止痛、抗炎的作用 l 双氯芬酸1993年在中国上市 -肠溶片：肠溶片不在胃内崩解，减少对胃粘膜的直 接刺激 -缓释片：血药峰浓度下降，谷峰浓度波动降低，血 药浓度平稳50细胞膜破坏（磷脂分解）花生四烯酸磷脂酶A2的激活5-脂氧合酶前列腺素血管舒张疼

18、痛发热水肿白细胞三烯环氧化酶血管通透性增加、水肿双氯芬酸(扶他林)5152v 强力抗炎镇痛v 确定的安全性,放心耐受的治疗药物v 效价比更高v NNT(number needed to treat)为接受患者治疗的平均数：每出现一个达到疼痛至少缓解50%镇痛疗效的患者所对应的（接受相同治疗的）平均患者数量vNNT值越小，疗效越强；NNT值越大，疗效越弱Oxford league table of analgesics in acute pain-Bandolier 542007牛津疼痛表（至少具有三项研究或250名患者），口服NSAIDs药物55Japanese Journal of Inflammation,Vol.10,No.3 May 1990胃肠道不良反应发生率6.63%2,365例良好耐受比例93.37%33,288例35,653例双氯芬酸25mgtid/天-样本量为35653的大规模上市后持续6年的临床观察研究56v扶他林强力抗炎镇痛v扶他林具有确定的安全性,是放心耐受的治疗药物v效价比更高扶他林是理想的关节炎治疗药物，满足医生的需求，是医生的最佳选择。谢谢58