偏头痛的药物治疗课件.ppt
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1、1编辑版编辑版ppt 定义定义 流行病学流行病学 病因病因 第一节第一节 概述概述 发病机制发病机制 分类及临床症状分类及临床症状 诊断标准诊断标准 用药原则用药原则第二节第二节 常用的偏头痛急性发作治疗药常用的偏头痛急性发作治疗药第三节第三节 常用的预防偏头痛发作药物常用的预防偏头痛发作药物2编辑版ppt 头痛是一种常见疾病,多于头痛是一种常见疾病,多于90%90%的人群有过头痛的经历。的人群有过头痛的经历。头痛的种类和病因很多,可分为原发性(如偏头痛和紧张头痛的种类和病因很多,可分为原发性(如偏头痛和紧张性头痛)和继发性头痛(由其他原因引起的,如脑肿瘤等)。性头痛)和继发性头痛(由其他原因
2、引起的,如脑肿瘤等)。98%0.4%1%MigraineTensionSecondary3编辑版ppt定义定义偏头痛偏头痛(Migraine)(Migraine)是一种反复发作的血管性是一种反复发作的血管性头痛。表现为发作性的搏动性头痛,伴恶心、呕吐,头痛。表现为发作性的搏动性头痛,伴恶心、呕吐,经一段间歇期后再次发病。在安静、黑暗环境内或睡经一段间歇期后再次发病。在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解。在头痛发生前或发作时可伴有神经、眠后头痛缓解。在头痛发生前或发作时可伴有神经、精神功能障碍。精神功能障碍。世界卫生组织(世界卫生组织(WHOWHO)提出偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍和痴呆均)提出偏头
3、痛与四肢瘫痪、精神障碍和痴呆均已成为最严重的慢性功能障碍性疾病已成为最严重的慢性功能障碍性疾病4编辑版ppt 偏头痛是一种古老疾患,早在偏头痛是一种古老疾患,早在30003000年前就有人对此年前就有人对此病进行过描述,病进行过描述,25002500年前由年前由Hippocraets Hippocraets 命名为偏头命名为偏头痛,沿用至今。痛,沿用至今。祖国医学对偏头痛之症早有认识,认为其机制多祖国医学对偏头痛之症早有认识,认为其机制多为三阳经病变。冷庐医话云:为三阳经病变。冷庐医话云:“头痛属太阳病者头痛属太阳病者,自脑后上至巅顶,其痛连项;属阳明者,上连目珠,自脑后上至巅顶,其痛连项;属
4、阳明者,上连目珠,在前额;属少阳者,上至两角,痛在头侧。,在前额;属少阳者,上至两角,痛在头侧。”5编辑版ppt 流行病学调查发现,在精神文明高度发达的流行病学调查发现,在精神文明高度发达的城市,文化程度比较高的人,较容易患偏头痛,城市,文化程度比较高的人,较容易患偏头痛,这与人们所承受的精神压力、工作紧张程度有很这与人们所承受的精神压力、工作紧张程度有很大的关系。在生活中偏头痛患者比较常见于争强大的关系。在生活中偏头痛患者比较常见于争强好胜、脾气急躁、过于追求完美的人。如单从患好胜、脾气急躁、过于追求完美的人。如单从患病者的性格特点来说,病者的性格特点来说,A A型性格型性格的人更容易的人更
5、容易“中中招招”,6编辑版pptA A型性格表现为:型性格表现为:1 1、运动、走路和吃饭的节奏很快、运动、走路和吃饭的节奏很快2 2、对很多事情的进展速度感到不耐烦、对很多事情的进展速度感到不耐烦3 3、总是试图做两件以上的事情、总是试图做两件以上的事情 4 4、无法处理休闲时光、无法处理休闲时光5 5、着迷于数字,成功是以每件事情中、着迷于数字,成功是以每件事情中 自己获益多少来衡量自己获益多少来衡量7编辑版ppt个人负担个人负担:19991999年,美国受偏头痛影响的成人约为年,美国受偏头痛影响的成人约为28002800万。万。92%92%的女性和的女性和89%89%的男性严重偏头痛患者
6、存在因头痛无法正的男性严重偏头痛患者存在因头痛无法正常工作,约一半工作受到严重影响或需卧床休息。由于任常工作,约一半工作受到严重影响或需卧床休息。由于任何时间的头痛发作都会干扰其照顾家庭或履行社会义务的何时间的头痛发作都会干扰其照顾家庭或履行社会义务的能力,因此许多偏头痛患者都生活在恐惧之中。偏头痛降能力,因此许多偏头痛患者都生活在恐惧之中。偏头痛降低了健康相关生活质量。低了健康相关生活质量。家庭负担家庭负担:在最近的一项研究中,有半数受试者认为偏头痛:在最近的一项研究中,有半数受试者认为偏头痛使他们更易与家人发生争吵,使他们更易与家人发生争吵,20%-60%20%-60%的人觉得偏头痛发的人
7、觉得偏头痛发作对家庭关系有其负面影响。作对家庭关系有其负面影响。偏头痛造成的负担偏头痛造成的负担8编辑版ppt社会负担社会负担:包括医疗负担和由生产能力下降造成的间接:包括医疗负担和由生产能力下降造成的间接 损失。偏头痛患者比正常人平均降低损失。偏头痛患者比正常人平均降低8%8%的工作效率。的工作效率。意大利超过意大利超过50%50%的偏头痛患者每月要发作的偏头痛患者每月要发作1-71-7天;天;美国美国51%51%的女性和的女性和38%38%的男性每年至少有的男性每年至少有6 6 天不能工作;天不能工作;法国平均每人每年直接医疗花费法国平均每人每年直接医疗花费128128欧元,而其他头痛欧元
8、,而其他头痛 的花费总额每人不到的花费总额每人不到2828欧元;欧元;西班牙偏头痛患者每年造成经济损失西班牙偏头痛患者每年造成经济损失10.7610.76亿欧元亿欧元9编辑版pptl 美国偏头痛研究表明,目前美国有美国偏头痛研究表明,目前美国有2 2千千8 8百万偏头痛患百万偏头痛患者(者(2 2千千1 1百万女性,百万女性,7 7百万男性)百万男性)l 女性发病率()高于男性()女性发病率()高于男性()l 发病年龄多在发病年龄多在25-5525-55岁之间岁之间Age(years)MalesFemales110 20 30 40 50 60 70 8010编辑版pptl 70%70%的妇女
9、在月经周期时头痛加剧的妇女在月经周期时头痛加剧l 60%60%的妇女怀孕期间头痛减弱的妇女怀孕期间头痛减弱l 70%70%的妇女停经后偏头痛发作减少的妇女停经后偏头痛发作减少11编辑版ppt 女性偏头痛往往在两次月经周期之间的排卵期或月经期之前出现女性偏头痛往往在两次月经周期之间的排卵期或月经期之前出现,处于此期的女性体内雌激素含量较平常要高出许多。据此,科学,处于此期的女性体内雌激素含量较平常要高出许多。据此,科学家们推测,女性偏头痛与家们推测,女性偏头痛与雌激素雌激素的作用有着密切关系。的作用有着密切关系。进一步研究发现,体内激素含量猛增时,会大量产生一种名叫进一步研究发现,体内激素含量猛
10、增时,会大量产生一种名叫“血清基血清基”的神经化学物质,血清基能有效刺激大脑神经,从而导致的神经化学物质,血清基能有效刺激大脑神经,从而导致偏偏头痛。头痛。另外,患偏头痛妇女月经期前后,血液中另外,患偏头痛妇女月经期前后,血液中前列腺素前列腺素会大量释放会大量释放,前列腺素是一个帮凶;同时,前列腺素是一个帮凶;同时“安多啡安多啡”,它是由,它是由“血清基血清基”影响影响,在,在人体内的分泌减少,而安多啡的作用恰恰是镇痛和具有麻醉的效果人体内的分泌减少,而安多啡的作用恰恰是镇痛和具有麻醉的效果。这样一增一减,使偏头痛明显加重,。这样一增一减,使偏头痛明显加重,12编辑版ppt 病因不清,约病因不
11、清,约50%50%病人有家族史。女性病人偏头痛病人有家族史。女性病人偏头痛倾向在月经期前发作,怀孕后发作减少,精神紧张、倾向在月经期前发作,怀孕后发作减少,精神紧张、过度劳累、气候骤变、强光刺激、烈日照射、低血糖过度劳累、气候骤变、强光刺激、烈日照射、低血糖、应用扩血管药物或利血平、食用高酪胺食物、酒精、应用扩血管药物或利血平、食用高酪胺食物、酒精类饮料,均可诱发偏头痛发作。类饮料,均可诱发偏头痛发作。13编辑版ppt偏头痛发作有何诱因偏头痛发作有何诱因?诱发偏头痛的因素很多,归纳起来,可分为常见与少见两大类:诱发偏头痛的因素很多,归纳起来,可分为常见与少见两大类:(l)l)常见诱因常见诱因:
12、1 1 精神因素:如着急、生气、紧张、焦虑或过度悲伤;精神因素:如着急、生气、紧张、焦虑或过度悲伤;2 2 外界物理性刺激:如强光、噪音、异味、花纹图案等。外界物理性刺激:如强光、噪音、异味、花纹图案等。3 3 饮食因素:饥饿或进食较晚,食物种类(如含有亚硝酸盐、饮食因素:饥饿或进食较晚,食物种类(如含有亚硝酸盐、谷氨酸盐、天门冬酸酪胺等食物),还有巧克力、酒精饮料、谷氨酸盐、天门冬酸酪胺等食物),还有巧克力、酒精饮料、冷饮等,因偏食导致体内镁摄入减少也可诱发。冷饮等,因偏食导致体内镁摄入减少也可诱发。4 4 气候的变化:如暴晒、吹风、寒冷刺激等。气候的变化:如暴晒、吹风、寒冷刺激等。另外睡眠
13、少、头外伤、过度疲劳、女性月经周期及服用避另外睡眠少、头外伤、过度疲劳、女性月经周期及服用避 孕药也是常见原因。孕药也是常见原因。14编辑版ppt (2)(2)少见诱因少见诱因:高热;过多睡眠;高原地区;过量:高热;过多睡眠;高原地区;过量维生素维生素A A;药物药物硝酸甘油、组织胺、利血平、硝酸甘油、组织胺、利血平、肼苯达嗪、雌激素肼苯达嗪、雌激素;停用考的松;冷食;阅读;停用考的松;冷食;阅读;刺激气味、香料;荧光;变态反应。;刺激气味、香料;荧光;变态反应。15编辑版ppt 自百余年前起,偏头痛的发病机理就有血管源自百余年前起,偏头痛的发病机理就有血管源性学说与神经源性学说之争性学说与神
14、经源性学说之争:血管学说血管学说:认为偏头痛是原发性脑血管功能障碍;:认为偏头痛是原发性脑血管功能障碍;神经学说神经学说:认为偏头痛是原发性神经细胞功能障碍。:认为偏头痛是原发性神经细胞功能障碍。16编辑版ppt 19381938年年WolffWolff率先用当时最先进的生理学方法,率先用当时最先进的生理学方法,以记纹鼓描记颞浅动脉在偏头痛发作时的波幅变化以记纹鼓描记颞浅动脉在偏头痛发作时的波幅变化。发现酒石酸麦角碱可降低颞动脉波幅,同时头痛。发现酒石酸麦角碱可降低颞动脉波幅,同时头痛程度减轻。所以认为:偏头痛是原发性脑血管功能程度减轻。所以认为:偏头痛是原发性脑血管功能疾病,先兆期的神经系统
15、症状是由于颅内血管收缩疾病,先兆期的神经系统症状是由于颅内血管收缩(导致短暂性脑缺血)引起,头痛期是由于颅外血(导致短暂性脑缺血)引起,头痛期是由于颅外血管扩张(牵引了血管壁的神经末梢上的伤害性感受管扩张(牵引了血管壁的神经末梢上的伤害性感受器)引起。器)引起。17编辑版ppt支持血管学说有:支持血管学说有:1 1偏头痛性质呈搏动性,提示血管扩张;偏头痛性质呈搏动性,提示血管扩张;2 2头痛是许多血管性疾病如高血压、脑梗塞、蛛网膜头痛是许多血管性疾病如高血压、脑梗塞、蛛网膜 下腔出血、颞动脉炎等的常见伴随症状;下腔出血、颞动脉炎等的常见伴随症状;3 3大脑腹侧面有许多对疼痛敏感组织如大血管、脑
16、膜;大脑腹侧面有许多对疼痛敏感组织如大血管、脑膜;4 4血管收缩剂如酒石酸麦角胺能减轻头痛。血管收缩剂如酒石酸麦角胺能减轻头痛。18编辑版ppt 以后,以后,TunisTunis及及WolffWolff(19531953)又进行了进一步)又进行了进一步研究:从研究:从7575名偏头痛患者中,测定了其中名偏头痛患者中,测定了其中1010名患者名患者在发作期间及间歇期颞浅动脉的波幅,发现间歇期在发作期间及间歇期颞浅动脉的波幅,发现间歇期的平均波幅显著低于发作期。由于有实验室资料提的平均波幅显著低于发作期。由于有实验室资料提供佐证,因此,血管学说深为广大医务工作者认同供佐证,因此,血管学说深为广大医
17、务工作者认同,处主导地位达数十年,处主导地位达数十年19编辑版ppt 神经学说认为偏头痛的血管变化是继发于神经细胞神经学说认为偏头痛的血管变化是继发于神经细胞功能紊乱,其理由及支持点:功能紊乱,其理由及支持点:偏头痛先兆期症状表现为偏头痛先兆期症状表现为缓慢、有规律的扩展,如闪烁暗点的周边亮光呈剧齿状缓慢、有规律的扩展,如闪烁暗点的周边亮光呈剧齿状,该暗点始于视野之中心,约经,该暗点始于视野之中心,约经10101515分钟对称性地扩分钟对称性地扩展到周边(颞侧),又约经展到周边(颞侧),又约经10101515分钟逐渐悄失,以这分钟逐渐悄失,以这种缓慢、渐进形式出现,神经系统局灶症状难以用血管种
18、缓慢、渐进形式出现,神经系统局灶症状难以用血管学说解释。又如感觉先兆出现时,感觉异常始于手指,学说解释。又如感觉先兆出现时,感觉异常始于手指,缓慢扩展至上肢,又向下扩展至大腿。这种缓慢扩展的缓慢扩展至上肢,又向下扩展至大腿。这种缓慢扩展的形式也难用血管病变去解释。形式也难用血管病变去解释。20编辑版ppt 随着生物化学及药理学的迅猛发展,推动了血管随着生物化学及药理学的迅猛发展,推动了血管学说与神经学说的结合,提出神经血管学说。认为偏学说与神经学说的结合,提出神经血管学说。认为偏头痛属于原发性神经血管疾病之一。这是近年来偏头头痛属于原发性神经血管疾病之一。这是近年来偏头痛研究领域的重大成就。该
19、学说认为偏头痛是由于三痛研究领域的重大成就。该学说认为偏头痛是由于三叉神经血管系统(由叉神经血管系统(由5-HT5-HTIB/IDIB/ID受体调节)和中枢神经受体调节)和中枢神经系统内源性镇痛系统功能缺陷(与遗传有关),加之系统内源性镇痛系统功能缺陷(与遗传有关),加之过多的内外刺激引起(过多的内外刺激引起(Moskowitz,1997Moskowitz,1997)。)。21编辑版ppt 颅内疼痛敏感组织有大的脑血管、硬脑膜、软脑膜颅内疼痛敏感组织有大的脑血管、硬脑膜、软脑膜血管及静脉窦,供应这些敏感组织血管周围的神经纤淮源血管及静脉窦,供应这些敏感组织血管周围的神经纤淮源自三叉神经节。环绕
20、血管周围的三叉神经末梢含有血管活自三叉神经节。环绕血管周围的三叉神经末梢含有血管活性肽类物质,如性肽类物质,如P P物质(物质(SPSP)、钙基因相关肽()、钙基因相关肽(CGRPCGRP)及)及神经激肽(神经激肽(NKNK)。当供应硬脑膜、颅血管壁上的三叉神经)。当供应硬脑膜、颅血管壁上的三叉神经纤维末梢受到刺激时,释放出纤维末梢受到刺激时,释放出SPSP、CGRPCGRP、NKNK引起神经源性引起神经源性炎症,这种伤害性刺激沿着三叉神经纤维传至三叉神经核炎症,这种伤害性刺激沿着三叉神经纤维传至三叉神经核尾部,冲动达到延髓化学感受区,引起恶心、呕吐;传入尾部,冲动达到延髓化学感受区,引起恶心
21、、呕吐;传入下丘脑,出现畏光症状;传入大脑皮层产生痛觉。下丘脑,出现畏光症状;传入大脑皮层产生痛觉。22编辑版ppt 5-5-羟色胺羟色胺(5-hydroxtryptamine(5-hydroxtryptamine,5-HT)5-HT),早,早在在19411941年就由年就由RapportRapport等从血清中分离出来,是等从血清中分离出来,是一种具有缩血管活性的物质,并命名为血清紧张一种具有缩血管活性的物质,并命名为血清紧张素,简称血清素素,简称血清素(serotonin)(serotonin)。5-HT5-HT既是一种血既是一种血管活性物质,又是一种神经递质,在中枢及周围管活性物质,又是
22、一种神经递质,在中枢及周围神经系统起着重要的生理功能。神经系统起着重要的生理功能。23编辑版ppt 5-HT 5-HT受体受体(5-HTR)(5-HTR)数目众多,到目前为止数目众多,到目前为止5-HT5-HT受体已经证明有受体已经证明有7 7个类型个类型1515个亚型以上。这些受个亚型以上。这些受体大部分分布在神经组织,但是在其他外周组织体大部分分布在神经组织,但是在其他外周组织,这些受体也有重要的生理功能,这些受体也有重要的生理功能,5-HT 5-HT 复杂的复杂的生理功能大部分就是通过这些受体介导的。生理功能大部分就是通过这些受体介导的。24编辑版ppt5-HT1A5-HT2A5-HT3
23、5-HT45-HT5A5-HT65-HT75-HT1B5-HT2B5-HT5B5-HT1D5-HT2C5-HT1E5-HT1F25编辑版ppt 与偏头痛相关的有与偏头痛相关的有5-HT15-HT1、5-HT25-HT2和和5-HT35-HT3受体。受体。5-5-HT1HT1受体广泛分布于脑、特别是颅内血管及脑干的中缝背受体广泛分布于脑、特别是颅内血管及脑干的中缝背核及大核。其中脑干这核及大核。其中脑干这2 2个区域在偏头痛的形成中起重要个区域在偏头痛的形成中起重要作用,被某些专家称之为作用,被某些专家称之为“偏头痛启动位点偏头痛启动位点”5-HT3 5-HT3受体主要位于延髓的呕吐中枢,一些专
24、家推测受体主要位于延髓的呕吐中枢,一些专家推测这些受体在偏头痛发作中被激活,这些受体在偏头痛发作中被激活,5-HT35-HT3受体拮抗剂可能受体拮抗剂可能对偏头痛的恶心呕吐治疗有效。对偏头痛的恶心呕吐治疗有效。26编辑版ppt 偏头痛发作时尚出现一系列生化改变。在先兆期,血浆偏头痛发作时尚出现一系列生化改变。在先兆期,血浆5-5-羟色胺(羟色胺(5-HT5-HT)含量可有短暂的增高;头痛发作时尿中)含量可有短暂的增高;头痛发作时尿中5-5-HTHT的代谢物,的代谢物,5-5-羟吲哚乙酸(羟吲哚乙酸(5-HIAA5-HIAA)可明显增加。这提示)可明显增加。这提示血浆中的血浆中的5-HT5-HT
25、很快被降解而从尿中排出。很快被降解而从尿中排出。5-HT5-HT对平滑肌有双对平滑肌有双相作用,血浆相作用,血浆5-HT5-HT降低引起小动脉收缩及较大动脉的扩张。降低引起小动脉收缩及较大动脉的扩张。小动脉收缩造成脑组织缺血,产生先兆或其他神经系统损害小动脉收缩造成脑组织缺血,产生先兆或其他神经系统损害症状;大动脉扩张引起头痛。部分症状;大动脉扩张引起头痛。部分5-HT5-HT漏出到血管周围的细漏出到血管周围的细胞外液中,与组胺、缓激肽、血管驰缓激肽等神经肽类物质胞外液中,与组胺、缓激肽、血管驰缓激肽等神经肽类物质一起使血管壁痛阈降低及导致动脉的一起使血管壁痛阈降低及导致动脉的“无菌性炎症无菌
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