倍他乐克在心力衰竭治疗中的作用的课件.ppt
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- 心力衰竭 治疗 中的 作用 课件
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1、倍他乐克在心力衰竭治疗中的作倍他乐克在心力衰竭治疗中的作用的用的S慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),激活神经内分泌,引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。2S据2003年的调查统计显示,我国心衰患病率为0.9%,其中男性为0.7,女性为1.0,女性患病率高于男性,约有400万心衰患者。S近年来,人口老龄化和急性心肌梗死后生存率的改善,使CHF患者数量迅速增加。3心衰发生发展阶段划分S阶段阶段A(Pre-Heart Failure):心衰高危
2、人群,尚无心):心衰高危人群,尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或或)体征。体征。S阶段阶段B(Pre-Clinical Heart Failure):已发展成结构):已发展成结构性心脏病,但从无心衰的症状和性心脏病,但从无心衰的症状和(或或)体征。体征。S阶段阶段C(Clinical Heart Failure):已有结构性心脏病,):已有结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和以往或目前有心衰的症状和(或或)体征;或目前虽无心衰的症体征;或目前虽无心衰的症状和状和(或或)体征,但以往曾因此治疗过。体征,但以往曾因此治疗过。S阶段阶段D(Refra
3、ctory Heart Failure):有进行性结构性):有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预。殊干预。4心衰各阶段的防治措施S阶段A:控制危险因素和原发病,可用ACEI或ARB。S阶段B:阶段A的措施,酌情应用ACEI、受体阻滞剂或ARB,冠状动脉血运重建术,瓣膜置换或修补术,ICD。S阶段C:阶段A、B的措施,并常规应用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂,酌情加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适病例应用。S阶段D:阶段A、B、C的措施,并可应用心脏移植、左室辅助
4、装置、静脉滴注正性肌力药、超滤法或血液透析。处理重要的合并症(睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等)。5慢性收缩性心力衰慢性收缩性心力衰竭的治疗竭的治疗是慢性心衰治疗中必不可少的药物,是慢性心衰治疗中必不可少的药物,NYHA、级均需无级均需无限期使用,限期使用,NYHA 级待病情稳定后使用级待病情稳定后使用舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗逆转左室肥厚,改善舒张功能逆转左室肥厚,改善舒张功能(II b类,类,C级级)心力衰竭并发室性心力衰竭并发室性心律失常心律失常首选和基础治疗,用于心衰可降低心脏性猝死率首选和基础治疗,用于心衰可降低心脏性猝死率(I类,类,A级级)。无症状、非持续性室性心律失常:不建
5、议使用无症状、非持续性室性心律失常:不建议使用受体阻滞剂之外的受体阻滞剂之外的其他抗心律失常药物。其他抗心律失常药物。心力衰竭并发房颤心力衰竭并发房颤心室率控制心室率控制慢性心力衰竭急性慢性心力衰竭急性加重的治疗加重的治疗症状轻:增加利尿剂剂量而继续使用症状轻:增加利尿剂剂量而继续使用受体阻滞剂;受体阻滞剂;症状严重:需静脉使用正性肌力药物,可酌情暂时减量或停止使症状严重:需静脉使用正性肌力药物,可酌情暂时减量或停止使用用受体阻滞剂受体阻滞剂急性心衰非急性心衰非受体阻滞剂应用指征,除有持续性胸痛,吗啡无效,受体阻滞剂应用指征,除有持续性胸痛,吗啡无效,或进行性心肌缺血、心动过速者,可静脉注射美
6、托洛尔或进行性心肌缺血、心动过速者,可静脉注射美托洛尔(b类,类,C级级)不同种类心衰中受体阻滞剂的应用6对受体阻滞剂在心衰治疗中作用的认识不断提高S既往由于担心既往由于担心受体阻滞剂负性肌力药理作用的影响,普受体阻滞剂负性肌力药理作用的影响,普遍认为它不宜用于心衰的治疗。遍认为它不宜用于心衰的治疗。S自从自从20世纪世纪70年代研究者将年代研究者将受体阻滞剂用于心衰治疗,受体阻滞剂用于心衰治疗,B受体阻滞剂针对慢性收缩性心衰的几项大规模临床研究受体阻滞剂针对慢性收缩性心衰的几项大规模临床研究表明,表明,受体阻滞剂能减轻患者症状、改善左室功能和功受体阻滞剂能减轻患者症状、改善左室功能和功能性容
7、量,改善左室重构,进而降低患者入院率、病死率,能性容量,改善左室重构,进而降低患者入院率、病死率,并且患者耐受性较好。并且患者耐受性较好。7S1999年以来发表的几个大规模临床试验年以来发表的几个大规模临床试验(MERIT-HF,CIBIS-II 和和COPERNICUS)奠定了奠定了受体阻滞剂治疗心力受体阻滞剂治疗心力衰竭的有力地位衰竭的有力地位,以令人信服的证据结束了使用以令人信服的证据结束了使用受体阻滞受体阻滞剂治疗心力衰竭中存在的争议和困惑剂治疗心力衰竭中存在的争议和困惑,是具有里程碑式的是具有里程碑式的临床试验。临床试验。S目前,目前,受体阻滞剂已经成为治疗心力衰竭的基本药物,受体阻
8、滞剂已经成为治疗心力衰竭的基本药物,这是这是受体阻滞剂问世受体阻滞剂问世40多年来最大的进步之一。多年来最大的进步之一。8S心衰的内科治疗措施已从短期、血流动力学药理学的模式转为更长期的修复性的策略,目的是有力地改变衰竭心脏的生物学性质。9S在纽约举行的2012年美国高血压学会年会,公布了美国学者Elliott教授等人关于受体阻滞剂对死亡和心衰住院影响的荟萃分析结果。S该荟萃分析显示:整体而言,受体阻滞剂较安慰剂在预防伴左室功能受损的心衰患者的死亡和心衰住院方面疗效更显著。10S研究人员对2001贝叶斯荟萃分析(Ann Intern Med.2001;134:55060)进行了更新,增加了近期
9、5 项临床试验(美国卡维地洛试验,COPERNICUS,BEST,CAPRICORN,SENIORS)结果。此荟萃分析共纳入27项试验(n=20313)。S在安慰剂对照试验中,死亡发生率分别为16%(安慰剂:1637/9792),8%(卡维地洛:315/3819),7%(美托洛尔美托洛尔:183/2477),13%(比索洛尔:209/1647),28%(布新洛尔:415/1500),and 16%(奈必洛尔:169/1078)。11受体阻滞剂治疗心衰的理论基础S心衰时患者的1受体下调,mRNA表达下降,参与受体减敏的G蛋白偶联受体激酶GRK2增加,促进心功能恶化,而受体阻滞荆就是通过1受体阻滞
10、作用与降低GRK2水平,抑制受体下调,而保护心功能。肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的过度兴奋则加速心肌重构。除交感神经系统(NS)和RAAS外,内皮素、白介素等细胞因子的持续激活能够导致心肌细胞的功能异常、损伤和细胞凋亡,介导心肌重构。S受体阻滞剂阻断心脏的1肾上腺素受体,减小心脏收缩力和速率,进而减小动脉血压和心脏负荷。此外,肾脏1肾上腺素受体阻断抑制肾素的释放,进而减少血管紧张素和血浆醛固酮水平。它们还有一个主要的作用,降低整个交感神经的活性。12S受体阻滞剂在心衰治疗的初期具有一定的负性肌力作用,可能降低LVEF,但是长期治疗(3个月)后,则可以改善心功能,提高LVEF。治疗412
11、个月,则能降低心室肌重量和容量、改善心室形状,提示其能够延缓和逆转心肌重构。S另一方面,受体阻滞剂能够减慢心率,延缓心室充盈时间,有利于冠状动脉灌注,减少心肌耗氧量,降低游离脂肪酸的释放,改善心脏能量代谢,并减少心肌氧化应激反应,以与抗心率失常作用,降低猝死率等而有利于心衰的治疗。13S虽然对抗1受体激活(从而阻止其长期的有害作用)是所有阻滞剂的通有性质并已被临床疗效所证实,但是最近发现的几个特性将作为预测其有益作用的关键因素。这些因素包括受体多形性或蛋白受体激酶调节受体的减感,以与特殊的阻滞剂辅助的药效学属性。S目前受体阻滞剂的作用机制并没有完全阐释清楚,而且它们之间的作用机制显著不同。不同
12、的受体阻滞剂在药效动力学和药代动力学特性方面也有明显不同。新型受体阻滞剂在对肾上腺素受体的亲合力、选择性以及部分激动活性方面不同于以往的受体阻滞剂。这可能对它们的作用机制以及临床应用产生重要影响.14受体阻滞剂治疗心衰的适应症S(1)所有慢性收缩性心衰、NYHA I级病情稳定以与阶段B、无症状性心衰的患者均必须应用受体阻滞剂,而且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IV级者需待病情稳定后,在严密监护下由专科医师指导应用。S(2)受体阻滞剂应尽早开始应用,不要等到其他疗法无效时才用,因患者可能在延迟用药期间死亡。受体阻滞剂如能早期应用,有可能防止患者死亡。S(3)应告知患者:症状改善常
13、在治疗23个月后才出现,即使症状不改善,亦能防止疾病的进展;不良反应常发生在治疗早期,但一般不妨碍长期用药。S(4)一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。15禁忌证S(1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次min)、二度与以上房室传导阻滞(除非已安置起搏器)者均不能应用。S(2)心衰患者有明显液体潴留、需大量利尿者暂时不能应用,应先利尿,达到干体重后再开始应用。16受体阻滞剂分类S根据其作用特性不同而分为三类:S第一类为非选择性的,作用于1和2受体,常用药物为普萘洛尔(心得安),目前已较少应用;S第二类为选择性的,主要作用于1受体,常用药物为美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心
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