侵袭性真菌感染诊疗和治疗培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。美丽的背后美丽的背后本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要致病性下呼吸道真菌种类主要致病性下呼吸道真菌种类肺真菌病诊断和治疗专家共识-2007本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。院内真菌感染比例及流行趋势院内真菌感染比例及流行趋势Martin GS et al.N Engl J Med 2003;348:1546-54.15000019791981 198319851987198

2、9199119931995 19971999 2001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌真菌真菌0年年脓毒血症脓毒血症本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。念珠菌与曲霉菌感染的发生率念珠菌与曲霉菌感染的发生率本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。曲霉感染尸检检出率远高于发病率曲霉感染尸检检出率远高于发病率发病率发病率尸检检出率尸检检出率仅仅1/4的患者的患者在生前检测在生前检测出真菌感染出真菌感染早期明确早期明确诊

3、诊断断可极大挽救患可极大挽救患者生命者生命本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。曲霉菌感染分布曲霉菌感染分布-1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果Cornet m et al.J Hosp infect.2002;514:288-296本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。早期诊断早期诊断可显著降低侵袭性真菌可显著降低侵袭性真菌感染的归因死亡率！感染的归因死亡率！本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。酵母菌酵

4、母菌单细胞，圆形或卵圆形出芽生殖：母体细胞挤压出部分形成子代细胞菌落形态：奶油状，部分有荚膜呈粘液状假丝结构：芽生的子代细胞没有分离排列呈线状。细胞间连接处较为狭窄，如藕节状，一般没有隔膜。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。曲霉菌曲霉菌多细胞菌落形态：绒毛状丝状细胞：俗称菌丝，其交织成为菌丝体，菌丝具有隔膜及分生孢子本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。侵袭性真菌病侵袭性真菌病IFDIFD定义定义定义定义l系指真菌侵人人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍

5、、炎症反应的病理改变及病理生理过程三因素三因素l危险(宿主)因素+临床特征+微生物检查2008年 EORTC/MSG 将IFI修正为IFD linvasive fungal infectionslIFI（侵袭性真菌感染）侵袭性真菌感染）Invasive Fungal Disease本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IFDIFD定义的三个因素定义的三个因素宿主因素宿主因素临床标准临床标准微生物微生物标准标准本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宿主因素宿主因素粒细胞缺乏；粒细胞

6、绝对计数10 d，与真菌病发病即时相关同种异体造血干细胞移植受者长期使用类固醇激素。平均最小剂量达每日0.3 mgkg泼尼松或等效剂量3周(除外过敏性支气管肺曲霉病患者)过去90d内应用T细胞免疫抑制剂如环孢素、TNF阻滞剂、特异性单克隆抗体(如阿仑单抗，alemtuzumab)或核苷类似物遗传性严重免疫缺陷(如慢性肉芽肿性疾病，严重联合免疫缺陷病)注：宿主因素并不等同于危险因素，而是识别个例患者易发IFD的特征。主要适用于恶性疾病的治疗、同种异体造血干细胞移植和实体器官移植。亦适用于应用激素和其他T细胞抑制剂及原发性免疫缺陷者。欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感

7、染病研究院真菌病研究组EORTC/MSG共识组-2008年本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宿主因素宿主因素 国内国内VS 国外国外ICUICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏的破坏ICUICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植肤、粘膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌以及于体表皮

8、肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵人原本无菌的深部组织与血环境中的真菌易于侵人原本无菌的深部组织与血液液重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床标准临床标准下呼吸道真菌病：CT符合下列3项中1项：l致密影边界清晰的损害，伴或不伴有光晕征(halo sign)l空气新月征(air crescent sign)l空洞气管支气管炎：支气管镜检见气管支气管溃疡、结节、假膜、斑点或结痂鼻窦感染：影像学显示鼻窦炎，并具备下列中至少1项：l急性局部疼痛(包括疼痛放射至眼部)l鼻黏膜溃

9、疡伴黑痂l自鼻窦延伸超越骨屏障，包括进入眼眶中枢神经系统感染，符合下列2项中1项：l影像学检查提示局灶损害lMRI(或)CT显示脑膜增厚播散性念珠菌病。先前2周内念珠菌菌血症之后并符合下列2项中1项：l肝脏和(或)脾脏中有小的、周边分布的、靶状脓肿(牛眼征)l眼底检查视网膜渗出呈进行性加重注：1.下呼吸道真菌病必须与微生物标准中真菌检出部位和目前病情发作即时相关。2.播散性念珠菌病与急性脓毒症一致的症状、体征提示为急性播散性疾病如无则为慢性播散性疾病。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。微生物学标准微生物学标准直接检查(细胞学、直接镜

10、检或培养)：l痰液，支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉阳性显示下列中1项：呈现真菌成分显示为霉培养检出霉(即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌)间接检查(检测抗原或细胞壁组分)。l曲霉病：血浆、血清，支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原lIFD。除外隐球菌属和接合菌：血清-D葡聚糖检测阳性注：间接检查主要适应于曲霉病和念珠菌病，并不适用于隐球菌属或接合菌(如根霉、毛霉、犁头霉)。核酸检测并未包括在内，因无标准化方法。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。播散性播散性念珠菌病念珠菌病CT，核磁共振或超声发现在肝和，

11、核磁共振或超声发现在肝和/或脾中有小的边缘性靶状脓肿或脾中有小的边缘性靶状脓肿(牛眼征牛眼征)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性侵袭性肺曲霉病影像学表现急性侵袭性肺曲霉病影像学表现 晕轮征晕轮征halo-signhalo-sign 空气新月征空气新月征air-crescentair-crescent sign sign提示侵袭性肺曲霉病的影像学征象提示侵袭性肺曲霉病的影像学征象呈局灶而非弥漫性渗出，呈局灶而非弥漫性渗出，早期出现胸膜下密度增高的结节实变影和早期出现胸膜下密度增高的结节实变影和(或或)楔形实变楔形实变影，影，节段性

12、或肺叶实变节段性或肺叶实变团块状阴影，病灶周围可有晕轮征团块状阴影，病灶周围可有晕轮征数天后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月形空气征数天后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月形空气征曲霉引起侵袭性支气管感染曲霉引起侵袭性支气管感染影像学主要表现为沿支气管分布的结节阴影、树芽征和细支气管壁增厚等，可单影像学主要表现为沿支气管分布的结节阴影、树芽征和细支气管壁增厚等，可单独出现，但常与肺部病变并存独出现，但常与肺部病变并存本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部肺部CT的演变的演变图图1 1D 0D 0结节发生率结节发生率94.5

13、%94.5%。图图3 3D 10D 10半月征发生率半月征发生率10.2%10.2%。图图 2 2D 3D 3晕轮征发生率晕轮征发生率60.9%60.9%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。系统性曲霉菌感染的病理特点系统性曲霉菌感染的病理特点 以菌丝侵入血管以菌丝侵入血管为特征形成：为特征形成：血栓血栓 坏死坏死 出血性梗死出血性梗死本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分层诊断分层诊断确诊确诊IFDIFD临床诊断临床诊断IFDIFD拟诊拟诊IFDIFD本文档所提供的信息仅供

14、参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断标准诊断标准确诊(proven IFD)l绝大多数情况需在病变组织检出真菌成分临床诊断(probable IFD)l至少符合一项宿主因素，一项微生物学标准，且可能感染部位符合一项临床标准拟诊(possible IFD)l至少符合所列的一项宿主因素，可能感染部位符合一项临床标准，但无微生物学证据。l拟诊不适用于地方性真菌病，因宿主因素及临床特征均无特异性欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组EORTC/MSG共识组-2008年本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依

15、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断标准诊断标准儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断标准诊断标准欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组EORTC/MSG共识组-2008年本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断标准诊断标准有临床诊断意义的微生物学证据：有临床诊断意义的微生物学证据：(1)(1)合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养

16、连续2 2次以上分离到同种真菌次以上分离到同种真菌(2)(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性(3)(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌(4)(4)血液标本曲霉半乳甘露聚糖血液标本曲霉半乳甘露聚糖(GM)(GM)实验实验(ELISA)(ELISA)连续连续2 2次次吸光度指数吸光度指数(GM I)(GM I)值值008 8或单次或单次GM IGM I值值115 5(5)(5)血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分l l，3 3BDBD葡聚糖抗原葡聚

17、糖抗原(G(G试验试验)连续连续2 2次次阳性阳性(6)(6)血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性有确诊意义的微生物学证据：有确诊意义的微生物学证据：(1)(1)肺组织真菌培养阳性肺组织真菌培养阳性(2)(2)胸腔积液真菌培养阳性胸腔积液真菌培养阳性(3)(3)血液真菌培养阳性血液真菌培养阳性(曲霉曲霉和除马尼菲青霉以外的和除马尼菲青霉以外的青霉需排除污染青霉需排除污染)(4)(4)合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体(5)(5)胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌胸腔积液和

18、血液直接镜检发现新生隐球菌儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查实验室检查1.1.实时定量实时定量PCRPCR方法可以定量检测出有无真菌感染，并可鉴定种属方法可以定量检测出有无真菌感染，并可鉴定种属2.核酸检测并未包括在内，因无标准化方法。核酸检测并未包括在内，因无标准化方法。欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组EORTC/MSG共识组-2008年非培养诊断非培养诊断真菌抗原检测特异性核酸检测敏感影象学方法实时PCRHRCTSpira

19、l CT-D-glucan GM-ELISA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查实验室检查G试验l监测真菌细胞壁中1.3-D葡聚糖,BDGlFungite-G（20ng/l)和Glucateel(60ng/l)l敏感性97%，特异性90-96%l提示疾病发展和预后l不同BDG值可反映不同真菌菌种念珠菌 755 pg/ml曲霉菌 1103 pg/ml镰刀霉 1652 pg/ml接合菌(毛霉、根霉)，隐球菌0pg/mll不用于新生隐球菌和曲霉球诊断侵袭性真菌感染的实验室诊断方法；中华结核和呼吸杂志2007年11月第30卷第11期

20、 1,3-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义;中国感染与化疗杂志2008年3月20日第8卷第2期本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查实验室检查GMGM试验试验lGM是曲霉细胞壁上的多糖抗原（甘露聚糖核心+半乳糖抗原）l双夹心酶联免疫吸附法l Bio-Rad Plateh Aspergillus试剂盒l敏感性为80.7%，特异性为89.2%l血清GM阳性的出现时间常常早于临床表现，具有早期诊断价值l抗真菌治疗后血清GM升高者提示预后不良，连续的血清GM检测可能能够监测病情l隐球菌属和接合菌属感染者GM检测应为阴性本文档所

21、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查实验室检查GM试验l其他标本支气管肺泡灌洗液、尿液和脑脊液等尿液中GM出现较晚，早期诊断价值小l半乳甘露聚糖抗原血症缓解至正常水平，尚不足以作为停止抗真菌治疗的唯一标准（B-）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。G试验和试验和GM试验的诊断意义试验的诊断意义本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗Clinical Practice Guidelines for Clinica

22、l Practice Guidelines for the Management of Candidiasisthe Management of Candidiasis。2009 Update by the Infectious 2009 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaDiseases Society of AmericaTreatment of Aspergillosis:Treatment of Aspergillosis:Clinical PracticeGuidelines of Clinical Practic

23、eGuidelines of the Infectious Diseases Society the Infectious Diseases Society of America(2008)of America(2008)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预防治疗预防治疗经验治疗经验治疗目标性治疗目标性治疗高危患者高危患者拟诊拟诊确诊确诊抢先治疗抢先治疗临床诊断临床诊断本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抢先治疗抢先治疗 宿主因素宿主因素+临床证据临床证据+有临床诊断有临床

24、诊断意义的微生物学证据。意义的微生物学证据。预防性治疗预防性治疗具有高危因素而无临床感染和疾病的证据具有高危因素而无临床感染和疾病的证据经验性治疗经验性治疗 宿主因素宿主因素+临床证据临床证据目标治疗目标治疗具有确诊的证据具有确诊的证据本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。曲霉菌治疗曲霉菌治疗1321620%312.5%50%烟曲霉烟曲霉黄曲霉黄曲霉土曲霉土曲霉Chamilos G,Kontoyiannis DP.Update on antifungal drug resistance mechanisms of Aspergillus

25、 fumigatus,Drug Resistance Updates 8(2005)344358本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐意见推荐意见感染类型感染类型首选药物首选药物替代药物替代药物备备 注注侵袭性肺曲霉病伏立康唑两性霉素B脂质体，两性霉素B脂质复合物，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑基于相关临床资料缺乏，联合用药不推荐作为初始治疗气管支气管曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病)同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病由于慢性坏死性肺曲霉病疗程通常要延长数月，因此口

26、服给药的三唑类药物(如伏立康唑和伊曲康唑)优于静脉剂CNS曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病在各类侵袭性曲霉病中该感染的死亡率最高其他*同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐意见推荐意见感染类型首选药物替代药物备注经验性及抢先抗真菌治疗两 性 霉 素 B脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑抢先治疗是经验性抗真菌治疗的逻辑延伸，这一概念界定了有侵袭性真菌感染证据的高危患者(如出现肺浸润或GM检测结果阳性)*注：其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染(心内膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉

27、菌骨髓炎和脓毒性关节炎、皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐意见推荐意见初始治疗初始治疗l高度怀疑侵袭性曲霉病的患者，应尽早开始抗真菌治高度怀疑侵袭性曲霉病的患者，应尽早开始抗真菌治疗（疗（A-A-I I）l推荐伏立康唑而不推荐将推荐伏立康唑而不推荐将D-AMBD-AMB作为初始治疗（作为初始治疗（A-IA-I）静脉或口服（静脉或口服（A-A-I I）口服可增大至于标准口服可增大至于标准IVIV给药剂量给药剂量4mg/kg/4mg/kg/次大致相当次大致相当（B-B-）对于病情严重的患者，推荐使用静脉制

28、剂（对于病情严重的患者，推荐使用静脉制剂（A-A-）l初始替代治疗初始替代治疗L-AMBL-AMB用于部分初始治疗的替代（用于部分初始治疗的替代（A-A-I I）三唑类抗真菌药物应当替代三唑类抗真菌药物应当替代AMBAMB而作为土曲霉菌感染而作为土曲霉菌感染的初始治疗（的初始治疗（A-IIA-II）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐意见推荐意见补救治疗补救治疗l选择药物：LFABs（A-II），泊沙康唑（B-II），伊曲康唑（B-II），卡泊芬净（B-II），米卡芬净（B-II）l在此情况下，应确认诊断。治疗选择包括改变用药种类

29、，即换用AMB或棘白菌素类药物（B-II）l对伏立康唑初始治疗无效的侵袭性肺曲霉病，不推荐采用伊曲康唑作为补救治疗（B-II）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐意见推荐意见联合治疗联合治疗l未将联合治疗常规推荐为初始治疗（B-II）l补救治疗是可在当前治疗的基础上另外添加抗真菌药物，或者连用不同种类（于初始用药种类不同）抗真菌药物（B-II）l对于唑类药物预防或抑制治疗过程中出现的突破性侵袭性曲霉病的治疗尚无明确的临床试验资料，但提示应换用另一类药物（B-）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

30、处，请联系网站或本人删除。推荐治疗推荐治疗预防治疗预防治疗l适用范围：出现GVHD的HSCT受试者以及急性髓性白血病或骨髓增生异常综合症患者具有侵袭性曲霉病高危因素l推荐使用：l泊沙康唑进行抗真菌预防（A-I）l伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（B-I）经验性治疗经验性治疗l适用范围：对于广谱抗菌治疗后依然持续发热的长期中性粒细胞减少症高危患者l推荐使用：l推荐给与AMB，LFAB，伊曲康唑，伏立康唑或卡泊芬净进行经验型抗真菌治疗（A-I）l对于中性粒细胞减少持续时间预计较短（10d）的患者，不建议进行经验型抗真菌治疗，除非有其他证据提示存在侵袭性真菌感染（B-）本文档所提供的信息仅供参

31、考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐意见推荐意见伊曲康唑血药浓度的测定一般被推荐用于证实药物的吸收情况（B-II）皮质类固醇激素的停用或减量常为成功治疗侵袭性曲霉病的关键（A-）血培养的作用有限，因为结果多为阴性（即使在播散性感染中）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CNS CNS 推荐推荐推荐推荐初始全身治疗首选伏立康唑(A-)伊曲康唑，泊沙康唑或LFAB（两性霉素脂质体型）被推荐用于对伏立康唑不耐受或难治的患者（B-）很少有资料支持棘白菌素类单药作为CNS曲霉病的补救治疗外科切除病灶疗效确

32、切，可防止发生严重的CNS后遗症，改善预后。积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎体感染也是治疗的一个重要部分（B-）使用糖皮质激素有害，应尽量避免应用(C)对CNS曲霉病不推荐鞘内注射或病灶内注射抗真菌药，而推荐全身大剂量应用抗真菌药(B)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疗程建议疗程建议对于免疫抑制患者，整个免对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解直至病变缓解对于病情稳定患者，伏立对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉利用度有助于侵袭性曲霉

33、感染的长期治疗感染的长期治疗对于此后需免疫抑制治疗对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发疗可预防感染复发本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗真菌药物体外抗菌活性抗真菌药物体外抗菌活性伏立伏立康唑康唑两性霉两性霉素素B伊曲伊曲康唑康唑卡泊卡泊芬净芬净烟曲霉土曲霉黄曲霉组织胞浆菌属足放线病菌属白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌镰刀菌属曲霉菌属念珠菌属汪复 张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京

34、人民卫生出版社2004本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。44 念珠菌属的敏感性念珠菌属的敏感性菌属菌属氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶 两性霉素两性霉素B B棘白菌素棘白菌素白色念珠菌白色念珠菌S SS SS SS SS SS SS S热带念珠菌热带念珠菌S SS SS SS SS SS SS S近平滑念珠近平滑念珠菌菌S SS SS SS SS SS SS-RS-Ra a光滑念珠菌光滑念珠菌S-DD-RS-DD-RS-DD-RS-DD-RS-DD-RS-DD-RS-DD-RS-DD-RS

35、 SS-S-I IS S克柔念珠菌克柔念珠菌R RS-DD-RS-DD-RS SS SI I-R RS-S-I IS S葡萄牙念珠葡萄牙念珠菌菌S SS SS SS SS SS-S-R RS SI:I:中间敏感；中间敏感；R:R:耐药；耐药；S:S:敏感；敏感；S-DD:S-DD:剂量依赖敏感剂量依赖敏感;a a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。45IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009：确诊治疗：确诊治疗非非中性粒细胞减少患者的

36、中性粒细胞减少患者的念珠菌血症念珠菌血症大部分成人患者的一线治疗推荐大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I)氟康唑 负荷剂量 800 mg(12 mg/kg),随后400 mg/d(6 mg/kg/d)棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后，随后50 mg/d米卡芬净：100 mg/d阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d针对不同人群，专家组赞同的用药选择针对不同人群，专家组赞同的用药选择本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。46IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009：非非中性粒

37、细胞减少患者的念珠菌血症中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念珠菌的治疗推荐光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素首选棘白菌素(如卡泊芬净如卡泊芬净)(B-III)(B-III)未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑 (B-III)(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗，若病情得到临床改善，复查血培养阴性的患对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗，若病情得到临床改善，复查血培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗者可以继续使用唑类完成治疗 (B-III)(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑(B-III)对于起

38、始接受棘白菌素对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净如卡泊芬净)治疗，若病情得到临床改善，复查血培养阴治疗，若病情得到临床改善，复查血培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净如卡泊芬净)(B-III)(B-III)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。47IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009：非非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症中性粒细胞减少患者的念珠菌血症可选治疗可选治疗：两性霉素：两性霉素B的使用推荐的使用推荐如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物如果对其他抗真菌药物不耐受或无

39、其他抗真菌药物可以选择可以选择两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸脱氧胆酸盐盐(AmB-dAmB-d)0.5-1.0 mg/kg/d 0.5-1.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素或脂质体两性霉素B B(LFAmBLFAmB)3-5 mg/kg/d(A-I)3-5 mg/kg/d(A-I)分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者建议从建议从AmB-dAmB-d或或LFAmBLFAmB转换为氟康唑转换为氟康唑 (A-I)(A-I)可选治疗可选治疗：伏立康唑的使用推荐：伏立康唑的使用推荐400 mg(6 mg/kg)400 mg(6

40、 mg/kg)，2 2次次/d/d，共，共2 2剂；随后剂；随后200 mg(3mg/kg)200 mg(3mg/kg)，2 2次次/d/d，治疗念珠菌治疗念珠菌血症有效血症有效 (A-I)(A-I)但是与氟康唑相比优势很小但是与氟康唑相比优势很小推荐作为推荐作为1)1)克柔念珠菌或克柔念珠菌或2)2)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗(BIII)(BIII)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。48IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009：非非中性粒细胞减少患者

41、的念珠菌血症中性粒细胞减少患者的念珠菌血症疗程和其他推荐疗程和其他推荐无明显转移的念珠菌血症患者无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除及念珠菌血症症状消失后推荐疗程：血液中念珠菌清除及念珠菌血症症状消失后2 2周周 (A-III)(A-III)对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管强烈建议拔除静脉导管 (A-II)(A-II)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。49IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症中性

42、粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分患者的一线治疗推荐大部分患者的一线治疗推荐LFAmB：35 mg/kg/d(A-II)棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后，随后50 mg/d(A-II)米卡芬净：100 mg/d(A-II)阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d(A-III)可选治疗可选治疗：唑类药物的使用推荐：唑类药物的使用推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。50IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念

43、珠菌的治疗推荐光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素首选棘白菌素(如卡泊芬净如卡泊芬净)(B-III)LFAmB：有效，价高有潜在毒性，较少选用(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑或LFAmB作为起始治疗(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)克柔念珠菌的治疗推荐克柔念珠菌的治疗推荐推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、LFAmB或伏立

44、康唑或伏立康唑(B-III)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。51IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症中性粒细胞减少患者的念珠菌血症疗程和其他推荐疗程和其他推荐无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除以及念珠菌血症症状消失后2周(A-III)对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者建议拔除静脉导管(B-III)对念珠菌血症患者，无论有无粒细胞缺乏，新指南倾向于将对念珠菌血症患者，无论有无粒细胞缺乏，新指南倾向于将棘白菌素类作为首选。棘白菌素类作为首选。氟康唑用于轻症

45、且无唑类药物暴露史，用于预防性用药，降氟康唑用于轻症且无唑类药物暴露史，用于预防性用药，降低了作为治疗药物的价值。低了作为治疗药物的价值。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。52IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症中性粒细胞减少患者的念珠菌血症l关于检查和评估的推荐意见关于检查和评估的推荐意见所有念珠菌血症患者均应当进行眼科检查，以排除念珠菌眼内炎所有念珠菌血症患者均应当进行眼科检查，以排除念珠菌眼内炎建议在控制念珠菌血症后进行建议在控制念珠菌血症后进行 中性粒细胞减少患者应在中

46、性粒细胞计数恢复后进行中性粒细胞减少患者应在中性粒细胞计数恢复后进行念珠菌血症念珠菌血症所有念珠菌血症患者应当在血念珠菌培养阳性后所有念珠菌血症患者应当在血念珠菌培养阳性后2424小时内开始治疗小时内开始治疗所有念珠菌血症患者均须进行血培养随访检查，确保念珠菌从血液中清除所有念珠菌血症患者均须进行血培养随访检查，确保念珠菌从血液中清除建议每天或隔天进行一次血培养，直至念珠菌阴性建议每天或隔天进行一次血培养，直至念珠菌阴性本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。53IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009可疑侵袭性念珠菌

47、病的可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗经验性治疗：非非中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者何时开展经验性抗真菌治疗何时开展经验性抗真菌治疗有侵袭性念珠菌病危险因素的重危患者无其他发热原因开展经验性抗真菌治疗的依据开展经验性抗真菌治疗的依据危险因素的临床评价侵袭性念珠菌病的血清学指标和/或非无菌部位的培养结果本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。54IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非非中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者l氟康唑：氟康唑：负荷剂量负荷剂

48、量 800 mg 800 mg(12 mg/kg12 mg/kg),随后每日随后每日400 mg400 mg(6 mg/kg6 mg/kg)(BIII)(BIII)l卡泊芬净：负荷剂量卡泊芬净：负荷剂量70 mg70 mg，随后，随后50 mg/50 mg/日日(BIII)(BIII)l阿尼芬净：负荷剂量阿尼芬净：负荷剂量200mg200mg，随后，随后100 mg/d(BIII)100 mg/d(BIII)l米卡芬净：米卡芬净：100 mg/d(BIII)100 mg/d(BIII)起始治疗推荐首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者

49、：最近接受唑类治疗、病情为中重度或重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者(BIII)l如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案 AmB-dAmB-d(0.5-1.0 mg/kg/d)(0.5-1.0 mg/kg/d)或或 LFAmBLFAmB(3-5 mg/kg/d)(B-III)(3-5 mg/kg/d)(B-III)可选治疗推荐AmB-dAmB-d：两性霉素：两性霉素B B脱氧胆酸盐制剂脱氧胆酸盐制剂 起始治疗与确诊治疗相同起始治疗与确诊治疗相同本文档所提供

50、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。55IDSAIDSA念珠菌治疗指南念珠菌治疗指南20092009可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者l氟康唑：氟康唑：负荷剂量负荷剂量 800 mg 800 mg(12 mg/kg12 mg/kg)，随后随后400 mg400 mg/d(/d(6 mg/kg6 mg/kg/d)(B-I)/d)(B-I)l伊曲康唑：伊曲康唑：200 mg/d(3mg/kg/d)200 mg/d(3mg/kg/d)，2 2次次/d/dlAmB-dAmB-d：有效，但是