侵袭性真菌感染的诊断与治疗培训课件.ppt

1、侵袭性真菌感染的诊断与治疗院内真菌感染病原学分析院内真菌感染病原学分析 NNIS Data,1980-19901.3%1.3%曲霉菌属曲霉菌属白色念珠菌白色念珠菌其他念珠菌属其他念珠菌属13.1%其他真菌其他真菌念珠菌属（尤其白色念珠菌）仍为主要致病真菌念珠菌属（尤其白色念珠菌）仍为主要致病真菌 Viscoli C et al.Clin Infect Dis.2006;28:1071-1079.20年前,非白色念珠菌的发病仅为20%中华医学杂志 2003；83（5）病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人，其中134例SFI37酵母相酵母相27菌丝相菌丝相脉络膜视网膜炎脉络膜视网

2、膜炎 粘粘 膜膜皮肤病变皮肤病变深部侵袭深部侵袭播播 散散X线胸片表现包括结节与单侧或双侧肺片状实变影线胸片表现包括结节与单侧或双侧肺片状实变影高分辨率高分辨率CTCT示：结节、磨砂玻璃样及片状实变影。结节多为示：结节、磨砂玻璃样及片状实变影。结节多为3 3mmmm到数厘米大到数厘米大小，可光滑也可不规则，由于出血，结节周围可环绕磨砂玻璃样小，可光滑也可不规则，由于出血，结节周围可环绕磨砂玻璃样“晕征晕征”。这些表现提示坏死性支气管肺炎的存在。这些表现提示坏死性支气管肺炎的存在。偶尔可见粟粒结节。偶尔可见粟粒结节。念珠菌病两肺念珠菌病两肺磨玻璃样实变磨玻璃样实变印度墨汁染色所见脑脊液中的隐球菌

3、印度墨汁染色所见脑脊液中的隐球菌荧光染色所见脑脊液中的隐球菌荧光染色所见脑脊液中的隐球菌n 包括单个或多个结节或肿块影，大小约包括单个或多个结节或肿块影，大小约210cm，常伴常伴有界限模糊的实变影和弥漫性网状阴影。有界限模糊的实变影和弥漫性网状阴影。n 约约10的结节内可见的结节内可见空洞空洞。n 有时可见弥漫性病变，包括粟粒样阴影，免疫功能低下有时可见弥漫性病变，包括粟粒样阴影，免疫功能低下的病人可见肿大淋巴结和空洞阴影的病人可见肿大淋巴结和空洞阴影。n 临床表现临床表现l 吸入，肺脏常为原发感染部位吸入，肺脏常为原发感染部位l 病初病初25-33患者无症状患者无症状l 早期症状：干咳、发

4、热、轻度胸痛早期症状：干咳、发热、轻度胸痛l 咯血、呼吸困难咯血、呼吸困难l 胸膜摩擦音胸膜摩擦音l 副鼻窦受累副鼻窦受累l 病情进展迅速病情进展迅速l 远处播散：脑、皮肤远处播散：脑、皮肤 n 胸部胸部CTCT可有特征性可有特征性表现表现D 0-5D 10-20D 5-10Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9曲霉菌感染影像学表现曲霉菌感染影像学表现曲霉菌球曲霉菌球n空洞内肿块，通常位于肺上叶。肿块易于辨认空洞内肿块，通常位于肺上叶。肿块易于辨认因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。n在病人变换体位时，常可见霉菌球改变位置。

5、在病人变换体位时，常可见霉菌球改变位置。n不规则外形或海绵状霉菌球较少见。不规则外形或海绵状霉菌球较少见。曲霉菌球：胸部高分辨率曲霉菌球：胸部高分辨率CT扫描冠状重组影像示一大扫描冠状重组影像示一大型软组织肿块型软组织肿块(箭箭)位于左肺上叶的空洞内。曲霉菌球与位于左肺上叶的空洞内。曲霉菌球与空洞壁间可见新月形的气腔。同时注意左上肺支气管空洞壁间可见新月形的气腔。同时注意左上肺支气管扩张与体积变小。扩张与体积变小。曲霉菌感染影像学表现曲霉菌感染影像学表现ABPA高分辨率高分辨率CT(1.5mm)示双侧肺上叶扩张的支气管内黏液嵌塞示双侧肺上叶扩张的支气管内黏液嵌塞(箭箭)。一些通畅的扩张支气管一

6、些通畅的扩张支气管(空箭空箭)也很明显，左肺上叶体积减小。也很明显，左肺上叶体积减小。n肺实质内与嗜酸性细胞浸润有关的游走性实变影。肺实质内与嗜酸性细胞浸润有关的游走性实变影。n支气管扩张及黏液栓塞形成，可见分支状支气管扩张及黏液栓塞形成，可见分支状“Y”形或形或“V”形形(“指套指套 征征”)阴影，主要累及肺上叶。阴影，主要累及肺上叶。高分辨率高分辨率CT像像(1.0mm层厚层厚)示边界不规则的结节影示边界不规则的结节影伴相邻肺磨砂玻璃样影伴相邻肺磨砂玻璃样影(CT晕征晕征)(箭箭)右中叶高分辨率右中叶高分辨率CT(1.0mm层厚层厚)像示片状支气管周围肺实变像示片状支气管周围肺实变小叶中心

7、性小结节，与分支状线样结构小叶中心性小结节，与分支状线样结构(箭箭)。平高分辨率平高分辨率CT(1.0mm层厚层厚)示支气管周围肺片状实变示支气管周围肺片状实变小叶中心性小结节，与分支状线样结构小叶中心性小结节，与分支状线样结构(箭箭)双肺下叶可见空洞形成双肺下叶可见空洞形成增强增强CT(7mm层厚层厚)示左肺上叶弥漫性实变。可见空洞，示左肺上叶弥漫性实变。可见空洞，空洞内含有气体与低密度软组织空洞内含有气体与低密度软组织(箭箭)。还可见胸膜增厚。还可见胸膜增厚(空箭空箭)肺部真菌感染的肺部真菌感染的CT表现类型表现类型结节实变磨玻璃样变晕轮征新月征D 0-5D 10-20D 5-10Cail

8、lot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9树枝发芽征（树枝发芽征（Tree-in-bud）晕轮征（晕轮征（halo sign）结节征结节征拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊宿主宿主因素因素临床临床特征特征真菌学真菌学组织学组织学侵袭性真菌病诊断要点侵袭性真菌病诊断要点 对对 拟拟 诊诊 的的 新新 观观 点点 2008 IDSA宿主因素宿主因素临床特征临床特征真菌学真菌学宿主因素宿主因素临床特征临床特征特征性表现特征性表现但但 无真菌学依据无真菌学依据 过去过去现在现在Clinical Infectious Diseases 2008;46:327360宿主宿主因素

9、因素侵袭性真菌病主要宿主因素侵袭性真菌病主要宿主因素Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516曲霉感染的宿主因素曲霉感染的宿主因素临床临床特征特征拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI1.一般预防一般预防2.靶向预防靶向预防3.拟诊治疗拟诊治疗4.临床诊断治疗临床诊断治疗5.确诊治疗确诊治疗多烯类：多烯类：两性霉素两性霉素B及其含脂复合制剂、制霉菌素及其含脂复合制剂、制霉菌素唑唑 类类咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉

10、唑等咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑等三唑类（吡咯类）：三唑类（吡咯类）：氟氟康唑康唑、伊曲、伊曲康唑康唑、伏立康唑、伏立康唑等等 其它类其它类：氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等棘白霉素类棘白霉素类（多肽类）：（多肽类）：卡泊芬净、米卡芬净等卡泊芬净、米卡芬净等中草药类：中草药类：大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等与固醇结合与固醇结合抑制酶发挥作用抑制酶发挥作用抑制负责合成的抑制负责合成的 CYP-450酶酶 真菌真菌 两性霉素两性霉素B B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净米卡芬净白念白念

11、热带念热带念 近平滑念近平滑念克柔念克柔念光滑念光滑念新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌曲霉曲霉毛霉毛霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉*Modified after OBrien et al,ASH Edu,2003*Adapted from Dr.JP Donnellys slides 具广谱抗真菌作用，包括所有念珠菌属及曲霉菌、新型隐球菌、具广谱抗真菌作用，包括所有念珠菌属及曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球囊酵母菌等组织胞浆菌、球囊酵母菌等 适用于适用于 侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病 氟康唑

12、耐药的严重的侵袭性念珠菌感染氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染（包括克柔念（包括克柔念 珠菌和光滑念珠菌）珠菌和光滑念珠菌）新型隐球菌病新型隐球菌病 由足放线菌属种和镰刀菌属种引起的严重真菌感染由足放线菌属种和镰刀菌属种引起的严重真菌感染棘白霉素棘白霉素曲霉曲霉已成为引起免疫缺陷已成为引起免疫缺陷致命感染的一种重要病原致命感染的一种重要病原侵袭性真菌病的治疗：美国感染病协会侵袭性真菌病的治疗：美国感染病协会治疗指南治疗指南20082008年版年版Thomas J.et al.Clin Infect.Dis.2008;46:32760Clinical Infectious Diseases 20

13、08;46:32760Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760 通常我们推荐通常我们推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周周;在免疫在免疫缺陷患者缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散.在病情稳在病情稳定的患者中定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便.在已治疗在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制若预期将发生免疫抑制,重新应用重新应用抗真菌治疗能预防感染复发抗真菌治疗能预防感染复发(A-III).同

14、济大学附属同济医院同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY未发病未发病出现体征和临床症状出现体征和临床症状典型的侵袭性真菌感染典型的侵袭性真菌感染后遗症后遗症预防性治疗预防性治疗经验性治疗经验性治疗确诊治疗确诊治疗危险逐层降低危险逐层降低Walsh,T.Treatment of aspergillosis:clinical practice guideline of the infectious diseases society of America.Clinical infectious Disease.2008:46:327-600510

15、152025303548Delay in Start of Antifungal Treatment(hours)Percent Hospital MortalityANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,2005,49(9):36403645咯血咯血是是侵袭性肺曲霉病的严重并发症侵袭性肺曲霉病的严重并发症,外科切外科切除可能是清除病灶唯一的办法除可能是清除病灶唯一的办法.感染类型感染类型外科操作外科操作备注备注肺部病灶接近大血管或心包肺部病灶接近大血管或心包肺部病灶切除肺部病灶切除可阻止肺部病灶侵蚀大血管和心包可阻止肺部病灶侵蚀大血管和心包心包炎心包炎心包

16、切除术心包切除术心包切除术减少了心脏周围的真菌负荷量并且防心包切除术减少了心脏周围的真菌负荷量并且防止包填塞止包填塞邻近肺部病灶侵蚀胸壁邻近肺部病灶侵蚀胸壁肺部病灶切除肺部病灶切除病灶切除可缓解疼痛并防止发生胸膜皮肤瘘病灶切除可缓解疼痛并防止发生胸膜皮肤瘘曲霉性脓胸曲霉性脓胸胸腔置管引流胸腔置管引流减少胸腔内的真菌负荷减少胸腔内的真菌负荷单个空洞引起的持续喀血单个空洞引起的持续喀血空洞切除术空洞切除术可防止出血性喀血可防止出血性喀血;其它治疗喀血的措施包括相其它治疗喀血的措施包括相应血管的栓塞术和烧灼术应血管的栓塞术和烧灼术;然而然而,出血可能会复发出血可能会复发皮肤和皮肤软组织感染皮肤和皮肤

17、软组织感染清创术清创术,广泛外科切除术广泛外科切除术如果有指征如果有指征,清创和切除的范围需要进行外科评价清创和切除的范围需要进行外科评价静脉导管和人工装置的感染静脉导管和人工装置的感染去除导管和人工装置去除导管和人工装置去除感染的导管和人工装置有明确的清除效果去除感染的导管和人工装置有明确的清除效果心内膜炎心内膜炎赘生物和感染瓣膜切除术赘生物和感染瓣膜切除术赘生物可发生于瓣膜或心脏内壁尚赘生物可发生于瓣膜或心脏内壁尚;单个心脏内单个心脏内壁病灶是可切除的壁病灶是可切除的,尤其当赘生物有柄时尤其当赘生物有柄时骨髓炎骨髓炎感染骨的清创术感染骨的清创术对坏死和感染的骨质清创可减少真菌负荷对坏死和感

18、染的骨质清创可减少真菌负荷,并且并且提高药物渗透性提高药物渗透性;外科判断决定清创范围外科判断决定清创范围鼻窦炎鼻窦炎感染组织的切除感染组织的切除切除的范围可从无需切除到广泛切除切除的范围可从无需切除到广泛切除,主要取决主要取决于外科判断于外科判断脑部病灶脑部病灶感染组织的切除感染组织的切除切除的范围可从无需切除到广泛切除切除的范围可从无需切除到广泛切除,主要取决主要取决于部位、神经系统后遗症、易接近性和外科判断于部位、神经系统后遗症、易接近性和外科判断伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗(A-II).对伏立康唑不能对伏立康唑不能耐受或治

19、疗无效的患者耐受或治疗无效的患者,推荐伊曲康唑、泊沙康唑或推荐伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB(B-III).有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的,但至今为止只但至今为止只有很少数据有很少数据.外科切除病灶可以改善预后外科切除病灶可以改善预后.积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎体感染也积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎体感染也是治疗的一个重要部分是治疗的一个重要部分.对对CNS曲霉病曲霉病不推荐不推荐鞘内注射或病灶内注射抗真菌鞘内注射或病灶内注射抗真菌药物药物(B-III).硬膜外曲霉是硬膜外曲霉是CNS曲霉病的一种少见表现曲霉病的一

20、种少见表现,通常起源于椎体脓肿向硬脑膜侵通常起源于椎体脓肿向硬脑膜侵犯犯.它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流.鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵袭性两种鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵袭性两种.对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病的治疗原则主要采取药物对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病的治疗原则主要采取药物(初始应以初始应以伏立康唑伏立康唑治疗治疗(B-III).治疗和外科干预联合应用治疗和外科干预联合应用.但在粒缺患者中但在粒缺患者中行大范围切除或反复切除可增加病死率行大范围切除或反复切除可增加病死率.在切除感染病灶后在切除感染病灶后,两两性霉素性霉素B局部冲洗常被用来作为系统

21、性抗真菌治疗的辅助治疗局部冲洗常被用来作为系统性抗真菌治疗的辅助治疗.免疫抑制状态的逆转对于成功治疗这种感染以及防止向中枢免疫抑制状态的逆转对于成功治疗这种感染以及防止向中枢侵犯和散播至关重要侵犯和散播至关重要.在人工瓣膜感染瓣膜置换术后由于存在感染复发的在人工瓣膜感染瓣膜置换术后由于存在感染复发的可能可能,强烈建议应用强烈建议应用 三唑类药物进行终生抗真菌治疗三唑类药物进行终生抗真菌治疗,如口服伏立康唑或泊沙康唑如口服伏立康唑或泊沙康唑(C-III).曲霉性心内膜炎的治疗基石是抗真菌治疗联合外科曲霉性心内膜炎的治疗基石是抗真菌治疗联合外科切除感染瓣膜或病灶切除感染瓣膜或病灶.曲霉性心脏感染的预后很差曲霉性心脏感染的预后很差.