低钾血症的诊断治疗进展课件.ppt

1、低钾血症的诊断治疗进展低钾血症的诊断治疗进展概述概述 钾是人体生命活动中必须的矿物质之一，正常人血清钾浓度(),其中在细胞内，仅在胞外，我们测定的血钾指胞外钾浓度。低血钾症 正常血清钾浓度为（），血清为低血钾症。有人把低钾血症分为轻、中、重度，即血清 为轻度低血钾；为中度低血钾；为重度低血钾症。低钾血症的发病因素低钾血症的发病因素 摄入不足 排泄过多：消化道排泄，肾脏排泄，皮肤排泄（出汗烧伤）钾从胞外向胞内转移肾脏失钾过多肾脏失钾过多、渗透性利尿 高血糖、甘露醇、大量等渗氢化钠、重碳酸盐等，在近曲小管和享氏袢升支、重吸收减少，到远端肾单位液体增多，尿排泄增加，并可引起继发性醛固酮分泌增加。、利

2、尿剂：噻嗪类、醋唑磺胺、速尿、利尿酸钠等利尿剂都可使尿增多，引起低血钾。、盐皮质激素、糖皮质激素过多 醛固酮增多症（高醛固酮血症）继发性醛固酮增多症：肾动脉狭窄、肾（肾包膜下肿块或血肿压迫伴高肾素血症）、分泌肾素的肾脏肿瘤等引起血循环中肾素升高，导致和醛固酮分泌增高，伴有低血钾。原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质腺瘤、增生所致的高醛固酮分别占原醛的和，罕见的还有肾上腺皮质癌或旁肿瘤（如淋巴瘤）。原醛的诊断，除常规查血浆肾素血管紧张素醛固酮以外，检查血浆醛固酮（）血浆肾素活（）之比值，以提高原醛在高血压普查中的发生率。糖皮质类固醇过多（）综合征时糖皮质激素过高，而醛固酮和肾素浓度通常是正常的，（去氧

3、皮质酮）正常或中度升高。异位综合征，低血钾的发生是由于和糖皮质激素（也具拟盐皮质类固醇活性）升高所致，见于支气管类癌、胰岛细胞癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤等。.遗传性低血钾伴血压正常或降低和综合征综合征 年等首先描述的低血钾性碱中毒、高肾素、高醛固酮、正常血压、球旁装置肥大和增生，称综合征。综合征是一种常染色体隐性遗传性疾病，常发生于出生前或新生儿时期，羊水过多和分娩提前很常见。出生后表现生长停滞、口渴多尿、脱水、低血压、肌无力或肌痉挛、麻木、软骨钙盐沉着和关节痛。还可有肾脏钙质沉着症。征的发生是由于基因突变导致远端集合管（）和氏襻升粗支（）离子转运通道异常，发生水盐吸收障碍。征球旁装置肥大增

4、生，引起肾素和醛固酮升高。征的治疗征的治疗 征的治疗包括补钾、安替舒通和非类固醇的抗炎症药物。消炎痛已被广泛应用，只要尿中浓度升高。和补钾治疗已成功地治疗征。对婴儿和儿童，也要注意促进长个子的治疗（）。综合征综合征 综合征是常染色体隐性遗传性疾病，产生机制是由于远曲小管编码噻嗪类敏感的转运体基因灭活，或者由于联合转运体（）基因突变所致。由于功能缺陷，造成远曲小管和重吸收障碍，水丢失过多，细胞外液容量减少，激活肾素血管紧张系统，使远曲小管和集合管分泌而导致低血钾，尿排泄增加。概述概述 是常染色体隐性遗传病是常染色体隐性遗传病,临床主要表临床主要表现低血钾现低血钾,低血镁低血镁,低氯性代谢性碱中毒

5、低氯性代谢性碱中毒,低钙尿低钙尿,血压正常。血压正常。征的临床特点：发病决不发生于新生儿时期，没有儿童期发育障碍，于较大儿童或成人发病。病人表现有低血钾、代谢性碱中毒，伴有低尿钙、高尿镁和低镁血症，决无血容量不足的表现。本病无肾钙质沉着，偶见软骨钙盐沉着。可有肌无力或抽搐史，这可能由于继发于低血镁所致。征的治疗：包括补钾、补镁和安替舒通治疗。非甾体类固醇消炎药（消炎痛）治疗一般无效，因为患者尿正常。.遗传性低血钾、高血压（）先天性肾上腺皮质增生（）：、（）综合征（）明显盐皮质类固醇过多（）（）糖皮质激素可治疗的高醛固酮症 遗传性低血钾高血压 醛固酮或其它盐皮质类固醇分泌过多，或对盐皮质类固醇敏

6、感性异常，将导致高血压、血浆肾素降低、代谢性碱中毒和低血钾症。大多数高血压伴低血钾的病人，可能为原发性高血压，他们在用利尿剂而产生继发性醛固酮增多症。在继发性醛固酮增多症中，除利尿外，常见原因还有肾性高血压（肾实质疾病、肾动脉狭窄）先天性肾上腺皮质增生（）这是一类常染色体隐性遗传性疾病，由于糖皮质类固醇合成某些酶的缺陷，使皮质醇下降，引起分泌过多，促进肾上腺皮质增生。高血压低血钾在三个主要中的两个疾病，即和。羟化酶缺陷（羟化酶缺陷（）这在中占第二位，约占病例（第一位是，占的）。由于，使皮质醇合成障碍，脱氧皮质酮（）和脱氧皮质醇（）、雄激素升高。由于具有盐皮质类固醇活性（活性约为醛固酮的）。表现

7、低血钾、高血压及雄激素过多，女孩男性化，男孩出现假性早熟。羟化酶缺陷图示羟化酶缺陷图示胆固醇孕烯醇酮孕酮脱氧皮质酮皮质酮醛固酮羟孕烯醇酮羟孕酮脱氧皮质醇皮质醇脱氢表雄酮雄烯二酮羟化酶 本病的诊断，主要通过测定血清和去氧皮质醇（）升高，肾上腺雄激素升高。本病治疗主要是应用外源性糖皮质类醇，用以抑制，以减少盐皮质激素的过多分泌。羟化酶缺陷（）羟化酶缺陷（）导致羟孕烯醇酮和羟孕酮生成障碍，使肾上腺和性腺产生皮质醇和性激素功能低下。但由于升高，盐皮质类醇合成途径通畅且升高，升高，产生高血压和低血钾 缺陷致睾酮和雌激素合成均下降，男女两性性腺均发育不良，男孩出生时外生殖含糊不清（男性假两性畸形），女孩则

8、第二性征不良和原发性闭经。用地塞米松或强的松等糖皮质激素使降至正常，递转盐皮质类固醇过多状态，是治疗本病的主要措施。应尽量避免糖皮质激素过多产生医源性征。羟化酶缺陷图示羟化酶缺陷图示胆固醇孕烯醇酮孕酮脱氧皮质酮皮质酮醛固酮羟孕烯醇酮羟孕酮脱氧皮质醇皮质醇脱氢表雄酮雄烯二酮羟化酶综合征综合征 表现为低肾素性高血压和低醛固酮低血钾。这是种常染色体显性遗传性疾病。征的产生机制？可能是肾小管（集合管）敏感的上皮钠通道（）亚单位被激活，促使吸收和排无需醛固酮参与，发生高血压和低血钾症。征常于儿童期发病，表现高血压、低血钾、低醛固酮。患者对醛固酮拮抗剂安替舒通治疗无效，但对氨苯喋啶和（阿米洛利，一种保钾利

9、尿剂）有效。明显盐皮质类固醇过多（）明显盐皮质类固醇过多（）是由于羟类固醇脱氢酶（）活性受损所引起的综合征。而正常情况下该受体仅与盐皮质激素相结合。多见于青年人，表现有低肾素性高血压、低血钾、碱中毒。的治疗：包括限钠摄入、加用氨苯喋啶或。盐皮质类固醇受体拮抗剂安替舒通可以给予，但它的抗雄激素活性和孕激素样效应成为其副作用，限制了它的临床应用，尤其儿童不可长期应用。对于高血压，也可选用血管扩张剂、阻滞剂等，常适用于老年人。糖皮质激素可治疗的高醛固酮症（）这是一种常染色体显性遗传性疾病，其发生率在原发性醛固酮增多症中），血下降，血清升高。但阴离子间隙（）正常，与其他代谢性酸中毒不同。低血钾：管腔内

10、减少，而代替与交换，使从尿中大量排出，导致低钾血症，重者出现低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（多尿及尿浓缩功能障碍）。诊断：正常的高血氯性代谢性酸中毒、低血钾、化验尿中可滴定酸或和减少，尿，则远端成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。儿童可有发育延迟和佝偻病。对不完全性远端患者，进行氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿不能降至以下）则本病诊断成立。型肾小管酸中毒（近端肾小管酸中毒）近端肾小管重吸收障碍，发生尿液酸化障碍。这是由于肾小管上皮细胞管腔侧交换障碍（近端肾小管对重吸收要依靠此交换），和或肾小管上皮细胞基底侧 协同转动障碍所致。临床特点：

11、虽然型也是高血氯性代谢性酸中毒，但化验尿液可滴定酸及正常，尿增多。由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿液常即可诊断。10.糖尿病酮症酸中毒（）11.引起渗透性利尿而尿排泄增多，但酸中毒时细胞内钾向胞外转移，使机体缺钾被掩盖，当输液和胰岛素治疗后容易发生低血钾症。12.白血病13.某些药物促进尿排法：如青霉素14.15.恶性高血压 恶性高血压，舒张压时低血钾发生率可达，有视神经乳头水肿者高达。其原因与醛固酮继发性增高有关。皮肤失钾过多皮肤失钾过多 大量出汗：汗液中含低、含高，大量出汗可以直接通过皮肤丢失，大量出汗，血容量下降，产生继发性醛固酮增多而尿中排增多。烧伤：大面积烧伤，后可发生低血钾，这与

12、烧伤创面失有关。钾向细胞内转移钾向细胞内转移1.胰岛素和或葡萄糖2.胰岛素与葡萄糖联合应用，促进葡萄糖利用或生成糖原，使大量进入胞内，血钾下降。对于高钾血症的处理首先选用的处理方法是用葡萄糖联合胰岛素的应用。3.碱中毒4.代谢性碱中毒可伴有低血钾，这是因为从胞内溢出至胞外，而胞外进入胞内。也可能机体处于缺状态。.低钾性周期性麻痹 低钾性周期性麻痹（）这是一种家族性显性遗传性疾病，发作时肌肉松弛无力或麻痹，持续数小时或数周，发作间歇期完全正常。根据发作时血清浓度不同，可以分为低血钾型、正常血钾型、高血钾型，其中以低血钾型为最常见。低钾性周期性麻痹以岁男性多见，一般于夜间睡眠后或清晨起床突然肢体麻

13、木、不能动弹、伴肢体酸痛、发胀针刺样感觉。瘫痪以肢体为主，近端重于远端，下肢重于上肢，数小时至天达高峰，严重者可发生呼吸肌麻痹、心动过速、室性早搏和血压升高。低血钾性周期性麻痹诱发因素：活动后休息、进食高糖饮食，注射葡萄糖、肾上腺素、及盐皮质激素等。心得安、（氨甲苯噻嗪）、甲吡酮、安替舒通等对部分患者防止或减轻发作的作用。诊断要点：周期性发作性下肢麻痹，无感觉异常，腱反射减弱或消失，血钾下降而小时尿钾定量也低，提示患者低血钾是由于血从胞外向胞内转移所致。.甲状腺机能亢症 甲亢患者可伴有低钾性周期性麻痹，随着甲亢治疗而缓解或消失。少数病人，甲亢控制后仍有麻痹发作，则提示两种病并存，需同时治疗两种

14、病。甲亢时甲状腺激素增高，甲状腺激素促进酶的许多亚单位在骨骼肌的表达，提高肾上腺素能受体对儿荼酚胺的敏感性，因而大剂量心得安（）能迅速递转低血钾低血磷和肢体麻痹。.钡中毒 食用含用氯化钡的井盐可以引起类似周期性麻痹的发作，四川人俗称“扒病”。可能由于它阻滞通道，使胞内外流减少。.棉子油中毒 长期服用含棉酚量较高的棉子油，引起慢性中毒而发生低血钾和不育症。根据发病期间尿排量不增加，因而推测是由于向胞内转移，可能由于钾通道阻滞所致。在棉子油中毒者中，有时还发现肾小管损害，这也引起低血钾。.细胞摄钾过多 当细胞快速增殖，未及时补充足够的钾，也可以发生低血钾症，如维生素或叶酸治疗严重巨细胞性多血时就可

15、发生。.急性应激状态 颅脑外伤，心肺复苏、震颤性詀妄、急性缺血性心脏病等导致肾上腺素分泌增加，促进向细胞内转移，血可降到。.反复输入冷存红细胞 冷存洗涤过的红细胞在冷存过程中可丢失钾左右；人为低体温，促进进入胞内，也可使血钾至。.某些药物：肾上腺素、麻黄碱类药物、支气管扩张剂、荼碱、咖啡因、维拉帕米中毒等，均促使向胞内转移而发生低血钾症。低血钾的临床表现低血钾的临床表现1.神经肌肉系统2.血，出现软弱无力，血清时出现软瘫。若呼吸肌麻痹，则可引起呼吸困难。3.慢性重度低血钾可引起弥漫性肌病伴纤维萎缩及肌球蛋白尿，诱发急性肾功能不全。4.平滑肌5.肌张力下降，出现食欲不振、肠麻痹甚至麻痹性肠梗阻。

16、.中枢神经系统 病人有烦躁、情绪不稳，精神萎靡，表情淡漠，严重时出现嗜睡、昏迷。.心脏 可伴心律紊乱，主要为房性或室性早搏，也可呈房朴。示为波低宽，伴波，融合呈驼峰状，段压低以上。.肾功能损害 长期慢性失钾，肾小管上皮细胞空泡变性，间质淋巴细胞浸润，严重时出现纤维性变。临床表现（）多尿、尿浓缩功能下降，尿渗透下降；（）肾脏铵产生增多，碳酸氢盐重吸收增加，排增加，发生代谢性碱中毒；（）肾功能减退，可能由于反复发作性间质性肾炎所致。.代谢影响 （）低血钾时伴有代谢性碱中毒：血，。（）长期大量丢钾后，和进入细胞内，引起胞内酸中毒，胞外碱中毒。（）大量丢，影响胰岛素释放，可发生，儿童还可影响其生长发育

17、。低血钾症的诊断和鉴别诊断低血钾症的诊断和鉴别诊断1.确定有否低血钾2.正常血清。若血清即为低血钾。也可配合协助诊断。3.确定低血钾是肾性或肾外性4.主要查尿定量来协助，如果血或血，或血，则为肾性失钾。5.了解肾素血管紧张素醛固酮系统（）和酸碱平衡状态。6.对低血钾症进行诊断和鉴别诊断低血钾症的治疗低血钾症的治疗 低血钾症是一种严重病态，应积极治疗。对已查出低血钾症的原因者，进行原发病的治疗，有利血钾恢复正常。对低血钾症的患者应积极补钾治疗。补钾治疗时，首先要了解肾功能状态，若有少尿或无尿时，首先要改善肾功能，待每日尿量以上时补钾才较安全。补钾的途径和速度，根据病情而定，一般以口服途径较安全。

18、但血、有心律紊乱危险者，可静脉补钾，但需控制补钾的浓度和速度。低血钾症的诊断思路低血钾症的诊断思路低血钾（血钾低血钾（血钾)代谢性碱中毒代谢性碱中毒低尿氯低尿氯(尿氯尿氯)正常血压正常血压呕吐或胃引流呕吐或胃引流利尿剂应用利尿剂应用高碳酸血症后高碳酸血症后丢氯性腹泻丢氯性腹泻高血压高血压 正常血压正常血压利尿剂应用利尿剂应用综合征综合征严重钾的消耗严重钾的消耗综合征综合征高醛固酮高醛固酮低肾素低醛固酮低肾素低醛固酮甘草酸类甘草酸类生胃酮生胃酮综合征综合征明显盐皮质类固醇过多症明显盐皮质类固醇过多症()外源性盐皮质类固醇外源性盐皮质类固醇正常肾素正常肾素正常醛固酮正常醛固酮综合征综合征低肾素低肾

19、素原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症腺瘤腺瘤增生增生高肾素高肾素肾血管性高血压肾血管性高血压恶性高血压恶性高血压分泌肾素肿瘤分泌肾素肿瘤肾脏失钾代谢性碱中毒的诊断步骤 含钾的制剂有多种，以氯化钾为最常用，每日补充克，但在严重低血钾病例，也可补充，但要注意补钾浓度过高或过快，对心脏有一定的毒性，需心电监护。钾盐可刺激血管壁引起静脉炎，故有时需改用大静脉或中心静脉途径补钾。枸橼酸钾，含钾约，醋酸钾含钾，这两种制剂特别适用于高氯血症性低血钾，如肾小管酸中毒者。谷氨酸钾，含钾，适用于肝功能衰竭伴低血钾症，现已少用。门冬氨酸钾镁溶液，含钾，镁，门冬氧酸和镁有助于钾进入细胞内，口服型制剂为门冬氨酸钾镁片

20、（潘南金），日。磷酸钾，适用磷和钾两者均缺乏，如糖尿病酮症酸中毒病人。碳酸钾，适用于低血钾和代谢性酸中毒者，如腹泻、肾小管酸中毒者。纠正低血钾时，由于细胞内缺钾的恢复比较缓慢，一般需天才能达到平衡，严重病例需要天以上才能纠正细胞内缺钾状况。在纠正机体缺钾时，同时应注意有否碱中毒、低血钙及影响肾小管丢钾的药物等因素，低血钙的症状可以被低血钾所掩盖。有低血钾倾向者，可以进食些含钾高的食物、水果和蔬菜，如海藻、坚果、麸（糠）、蔬菜、胡罗卜、土豆、香蕉、西红柿、桔子、牛肉、猪肉、小羊肉等。附：常用电解质的质量单位与摩尔换算值（近似值）常用电解质的质量单位与摩尔换算值（近似值）1g1g氯化钾氯化钾 含含K K+13.4mmol13.4mmol 1g 枸椽酸钾=8.3mmol K 1g氯化钠含Na+17.0mmol 1g碳酸氢钠Na+12.0mmol 1g乳酸钠含Na+9.0mmol 1g氯化钙含Ca+10mmol 1g葡萄糖酸钙含Ca+2.5mmol 1g硫酸镁含Mg+4.15mmol 1g无机磷含P=35mmol 1g磷酸钠含P=7.04mmol