优化抗菌治疗概念和意义培训课件.ppt

1、优化抗菌治疗概念优化抗菌治疗概念和意义和意义2目录目录 临床抗菌治疗现状临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌治疗概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义3临床抗菌治疗现状不容乐观临床抗菌治疗现状不容乐观 抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界，社会和政府关注和不安 耐药导致病死率增加和医疗资源浪费 抗菌药物研发步伐减慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌药物的积极治疗优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义4 我国抗菌药物销售量占药品总量的3540(西方国家221)。用药排序前15位中抗菌药物占1011种

2、（西方国家为02种）全国40家综合性大型医院抗菌药物金额占全部药品金额的1/3以上 上海市2001年前20位药品总金额为8.0783亿元，抗生素占11种，金额为4.6506亿元，占57.57。2003年这种状况没有改变 抗菌药物的总体使用情况抗菌药物的总体使用情况 中国处方药 2003;12:21-25优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义5中国WHO美国英国1997年（6782）4大洲15国家47所医院调查（19）20%22%2003年55.81（中位数）(7.4998.76)30住院病人抗菌药物使用率（中国住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）世界）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概

3、念和意义6 全国调查 上海调查教学医院52.2460%(泌尿73.36%)儿科82综合ICU76.61中医科35.1三级医院25.0二甲医院35.1 使用率80%二乙医院28.1（3家90，两家为中医院）住院病人抗菌药物使用率住院病人抗菌药物使用率（全国（全国/上海上海,2003）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义7不适当的联合应用和疗程过长不适当的联合应用和疗程过长全国调查301医院调查 联合治疗比率 2联 33.6 （072.89）3联4.92 （026.03）围手术期用药疗程过长 占43.58术前（1d）占22.04术后（8d）占29.82(医院感染管理学 2000)优化抗菌治

4、疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义8中山医院1986.11989.12住院肺炎更换治疗青壮年青壮年/无基础疾病无基础疾病/社区感染（社区感染（N170）老年老年/基础疾病基础疾病/医院医院感染（感染（N142）疗程3d10.420.837d64.847.97d24.831.3原因无效8.826.4效差20.022.6副作用0.80巩固治疗39.223.4不详32.227.6缺少依据，频繁更换抗菌素缺少依据，频繁更换抗菌素上海医学 1991;14:220优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义9目录目录 临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌治疗

5、概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义10现实的客观要求现实的客观要求 不合理用药上升 耐药率上升 新药开发难度增大和步伐减变优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义11对临床抗菌治疗的研究不断深入对临床抗菌治疗的研究不断深入 耐药机制减少抗菌药物选择性压力防止耐药 药理学特别是PK/PD原理、MPC假设 临床、流行病学、药物经济学：证据优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义12关于合理应用抗菌药物已有关于合理应用抗菌药物已有的一些提法的一些提法 3R：Right Patient Right Time Right

6、Antibiotic 3D：Drug Dose Duration优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义13是否可以找到？是否可以找到？新目标、新思路、新策略新目标、新思路、新策略优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义14目录目录 临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义15整合概念：优化抗菌治疗整合概念：优化抗菌治疗Right Patient （有指征的病人）Right Antibiotic （合适的抗生素）Dose （剂量及其

7、分配，即方案）Duration （疗程、包括开始时间）Miximal Clinical Outcome （尽可能好的临床结果）Minimal Resisitance （尽可能低的耐药）2R+2D+2M2RDM优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义16国际方面国际方面2005年年4月的月的新英格兰医学新英格兰医学杂志杂志（The New England Journal of Medicine）提提出了出了优化抗菌治疗优化抗菌治疗概念概念优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义17优化抗菌治疗的一般表述优化抗菌治疗的一般表述 在有指征的患者，根据不同病情(分层)，结合当地药敏资料，优选抗

8、菌药物并设计治疗方案(剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义18优化抗菌治疗的核心思想优化抗菌治疗的核心思想 提高初始治疗的成功率 在合适条件下缩短疗程 减少耐药优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义19优化抗菌治疗概念的优越性优化抗菌治疗概念的优越性 与与“合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物”的比较的比较 更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。与与“抗菌药物监管抗菌药物监管”的比较的比较 更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面

9、，更平衡。优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义20目录目录 临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌治疗概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗核心之一优化抗菌治疗核心之一提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率21优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义22优化抗菌治疗核心优化抗菌治疗核心 提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率n提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：n诊断正确诊断正确是治疗的前提 贯穿始终的问题，并不断修正充分评估宿主因素宿主因素 矫正不利感染控制的因素选择正确的抗感

10、染治疗方案正确的抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物n恰当应用非抗菌药物治疗手段非抗菌药物治疗手段优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义23选择正确的抗感染治疗方案选择正确的抗感染治疗方案把握下述因素把握下述因素n充分估计责任病原体责任病原体，并掌握责任病原体耐药性责任病原体耐药性n充分掌握抗菌药物特性抗菌药物特性、用法和剂量用法和剂量，并评估 抗菌药物安全性抗菌药物安全性n其它因素（生物利用度、患者依从性）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义24选择正确的抗感染治疗方案选择正确的抗感染治疗方案有效提高各类型呼吸道感染初始治疗成功率有效提高各类型呼吸道感染初始治疗成功率 循证医学证实

11、：选择正确的抗感染治疗方案，可有效提高各呼吸道感染类型的初始治疗成功率 社区获得性肺炎 早发医院获得性肺炎 肺脓肿/吸入性肺炎 慢性阻塞性肺疾病急性发作优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义2597.997.9909092.292.287.987.980859095100莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星临床改善（第临床改善（第3-5天）3-5天）临床治愈（第临床治愈（第5-21天）5-21天）社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）CAPRIE研究证实莫西沙星疗效优于左氧氟沙星研究证实莫西沙星疗效优于左氧氟沙星Bayer Pharmaceuticals Corporation Dat

12、a on File.Study#10872Anzueto et al.ICAAC 2004.本研究采用前瞻性、双盲、多中心、对照试验设计老年CAP患者141名接受莫西沙星400mg PO QD，140名接受左氧氟沙星500mg PO QD，疗程7-14天。有效率（%）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义26有效率（%）ITT人群人群:95%CI（-9.7-14.9）PP人群人群:95%CI（-9.8-16.0）治疗后治疗后7-10天的临床有效率天的临床有效率早发医院获得性肺炎（早发医院获得性肺炎（HAP）研究证实研究证实莫西沙星莫西沙星临床有效率高于临床有效率高于头孢曲松头孢曲松本研究

13、为跨国、多中心、前瞻性、随机非盲研究HAP患者随机接受莫西沙星400mg IV/QD QD或头孢曲松2g IV QD后改为头孢呋辛500mg IV BID，疗程为7-14天优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义27BAY 12-8039/10381(MAP)Meeting,10 November,2004,Elberfeld.有效率（%）肺脓肿肺脓肿/吸入性肺炎吸入性肺炎MAP研究证实研究证实-莫西沙星莫西沙星临床治愈率优于临床治愈率优于氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 本研究为多中心、前瞻性、随机、非盲研究 MAP（肺脓肿和/或吸入性肺炎患者）随机接受莫西沙星400mg IV QD6D后

14、转为400mg PO QD或 氨苄西林/舒巴坦1g IV TID6D后转为750mg PO BID优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义28慢性阻塞性肺疾病急性发作（慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）研究证实研究证实莫西沙星莫西沙星临床疗效显著优于左氧氟沙星临床疗效显著优于左氧氟沙星本研究为多中心、随机、开放、阳性对照和非对照的国内期临床研究莫西沙星组（n=82）和左氧氟沙星组（n=87），莫西沙星400mg IV QD与左氧氟沙星200mg IV Bid。国内期临床试验有效率（%）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗核心之二优化抗菌治疗核心之二在合适条件下缩短

15、疗程在合适条件下缩短疗程29优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义30AECB和和AECOPD短程治疗短程治疗 1988-2001年文献报道6629例AECB和AECOPD各种方案不同疗程治疗结果 结果：35d Vs 814d 疗程疗效相似 MOSAIC研究证明MOX.5d疗程稳定期更长Antibiotic optimisation P.503 2005优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义32成功短程治疗所需要的条件成功短程治疗所需要的条件宿主因素宿主因素病原体因素病原体因素临床因素临床因素药物因素药物因素1.免疫健全2.白细胞计数足够3.白蛋白正常4.足够的水分5.依从性好1.

16、对抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率1.易进入部位，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利的环境因素7.早期感染1.杀菌剂2.快速起效3.不存在诱导突变特性4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状态的影响Antibiotic Optimasation P494,2005优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗核心之三优化抗菌治疗核心之三减少耐药减少耐药33优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义34Canadian Bacterial Surveillance Network,July 20.2004加

17、拿大氟喹喏酮类耐药的肺炎链球菌监测加拿大氟喹喏酮类耐药的肺炎链球菌监测（CBSN 1988-2004)耐药率（%）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义35喹诺酮类的喹诺酮类的MPC比较比较 为更有效的杀灭病原菌（包括耐药菌株），需要喹喏酮类的浓度在相当长的时间内等于或高于MPC 莫西沙星的血清浓度18h内均高于 MPC90，而左氧氟沙星为0h喹喏酮对临床分离的肺炎链球菌的活性 药物 MIC90 MPC90 Cmax Time MPC90莫西沙星 0.25 2 4.5 18 h左氧氟沙星 1 8 5.7 0Hansen GT et al.Antimicrob Agents Chemoth

18、er.2003;47:440-441.优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义36Blondeau JM et al.Antimicrob Agents Chemother.2001;45:433-438.Hansen GT et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:440-441.MIC90=1 mg/LMPC90=8 mg/L左氧氟沙星血清浓度与左氧氟沙星血清浓度与 MPC 的关系的关系（对于肺炎链球菌）（对于肺炎链球菌）血清浓度（mg/L）时间（h）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义37莫西沙星血清浓度与莫西沙星血清浓度与 MPC

19、的关系的关系（对于肺炎链球菌）（对于肺炎链球菌）Wise R.Clin Drug Invest.1999;17:365-387.Blondeau JM et al.Antimicrob Agents Chemother.2001;45:433-438.Hansen GT et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:440-441.MIC90=0.25 mg/L MPC90=2 mg/L时间（h）血清浓度（mg/L）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义38肺炎链球菌游离药物肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值比值游离AUC/MICAdapted f

20、rom Doern GV.Clin Infect Dis.2001:33(suppl 3):S187-S192;Ball P.The quinolones:history and overview.In:Andriole VT,ed.The Quinolones.3rd ed.San Diego,Calif:Academic Press;2000:1-31.左氧500 mg qd加替400 mg qd莫西莫西400 mg qd050100150200250300左氧750 mg qd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)临床有效临床有效 AUC/MIC=35预防耐药预防

21、耐药 AUC/MIC=10010035优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义39加拿大用于加拿大用于RTI的呼吸氟喹诺酮药物的呼吸氟喹诺酮药物处方量近年来的变化处方量近年来的变化Canadian Bacterial Surveillance Network,July 20.2004优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义40目录目录 临床抗菌治疗现状 优化抗菌治疗的必要性和重要性 优化抗菌治疗概念的形成和表述 优化抗菌治疗核心思想解析 优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义41推进优化抗菌治疗意义和有待解决的问题推进优化抗菌治疗意义和有待

22、解决的问题 不仅对临床医学而且对生态和社会有重要作用，符合持续发展的要求 必须从新的高度理解和认识，需知难而进！需要配合和支持：临床微生物学 临床药学、药物经济学 信息（方向之一：电脑处方）管理 继续教育 .优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义42优化抗菌治疗：目前可以借鉴和研究的策略优化抗菌治疗：目前可以借鉴和研究的策略n 转换治疗（switching therapy）n 循环治疗（cucling therapy）n 抗生素干预（Antibiotic intervention）n 降阶梯治疗（De-escalation treatment）n 短程治疗（Abbreviated cou

23、rse treatment）优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义43优化抗菌治疗：实践中的预期难点优化抗菌治疗：实践中的预期难点 实践中的预期难点-基层医生难于掌握-各部门间难于达成的共识和协调-研究支撑不足-专家层面可能也有一个接受的过程-宣传：学术刊物和大众媒体结合优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义44优化抗菌治疗：行动优化抗菌治疗：行动 基层医生及专家：不断加强呼吸道感染优化抗菌治疗的学术知识学学习和实践习和实践 成为“优化抗菌治疗”的倡导者和实践者倡导者和实践者 各个部门之间：逐步提高理解和认识，达成的共识和协调 加强相关的研究支撑，提供科学的学术支持优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义45优化抗菌治疗优化抗菌治疗推动医学进步推动医学进步优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义