休克针织现状及治疗重点课件.ppt

1、休克诊治的现状及进展休克诊治的现状及进展1 休克是指机体受到有害因素强烈刺激，导致急性循环功能衰竭，并以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的危重症。一一.定义定义2 二二.血流动力学分类血流动力学分类7 有效循环血容量锐减；有效循环血容量锐减；组织器官灌注不足；组织器官灌注不足；乏氧代谢增加；乏氧代谢增加；末梢循环衰竭、凝血功能障碍。末梢循环衰竭、凝血功能障碍。三三.病理生理改变病理生理改变8休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）血容量减少血容量减少小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动

2、静脉短路开放动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管血流减少毛细血管压力下降毛细血管压力下降保证心脑血流保证心脑血流维持血压维持血压补充循环血量补充循环血量9 特点：少灌少流休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）酸中毒，组胺类舒血管物质增多酸中毒，组胺类舒血管物质增多休克中期（微循环扩张期）休克中期（微循环扩张期）毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩血流淤滞，静水压增高，血流淤滞，静水压增高，血液浓缩，粘稠度增加。血液浓缩，粘稠度增加。10特点：多灌少流特点：多灌少流休克中期（微循环扩张期）休克中期（微循环扩张期）休克晚期（微循环衰竭期）休克晚期（微循环衰竭期）血流淤滞，血液浓缩，粘稠度

3、增加，血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，缺氧，渗透性增加缺氧，渗透性增加血液凝集，微血栓形成血液凝集，微血栓形成，细胞和组织坏死，细胞和组织坏死11特点：不灌不流 休克晚期（微循环衰竭期）休克晚期（微循环衰竭期）11休克时体液因子的变化休克时体液因子的变化 补体系统补体系统 激肽系统激肽系统 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 花生酸代谢物花生酸代谢物 血小板激活因子血小板激活因子 一氧化氮一氧化氮 氧自由基氧自由基 内啡肽内啡肽 细胞因子细胞因子12 代谢效应代谢效应 心肌抑制作用心肌抑制作用 微血管影响微血管影响 细胞毒性反应细胞毒性反应休克时体液因子的作用休克时体液因子的作用13 代谢

4、性酸中毒代谢性酸中毒 高钾血症高钾血症 呼吸性碱（酸）中毒呼吸性碱（酸）中毒休克时机体代谢的变化休克时机体代谢的变化14休克的监测与评估休克的监测与评估22看：烦躁不安、唇苍白看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：脉压小、心率快测：脉压小、心率快休休 克克休克的监测与评估休克的监测与评估传统方法传统方法 血压 心率 尿量 皮肤温度、花斑18传统监测方法的缺点传统监测方法的缺点 无法早期诊断休克的存在 无法对休克类型做出正确的判断 无法对治疗做出指导 血压休克 血压正常不等于休克不存在 测定方法：肺动脉内热稀释漂浮导管（）；技术 ；技术。正常值：临床意义：血流动力学监

5、测血流动力学监测17五五.血流动力学血流动力学休克时血流动力学监测指标休克时血流动力学监测指标平均动脉压平均动脉压()75()75100(10100(1013.3)13.3)测定测定中心静脉压中心静脉压()5()5102O(0.49102O(0.490.98)0.98)测定测定肺动脉楔入压肺动脉楔入压()6()612(0.812(0.81.6)1.6)测定测定心输出量心输出量()4()46 6 测定测定全身血管阻抗全身血管阻抗()800()80014001400达达因秒因秒3 ()3 ()8080动脉血氧含量动脉血氧含量(2)16(2)1622 3422 342+0.003122+0.0031

6、219 参数参数 正常值正常值 测定和计算方法测定和计算方法肺动脉漂浮导管()曾经认为是血流动力学监测的金标准曾经认为是血流动力学监测的金标准经心脏经心脏,创伤大创伤大,发生心律失常的风险大发生心律失常的风险大以压力代表容量以压力代表容量,约约1/21/2不准确不准确更有一项研究显示，使用肺动脉导管更有一项研究显示，使用肺动脉导管()()进进行血流动力学监测的患者病死率较未使行血流动力学监测的患者病死率较未使用者高用者高39%39%。19971997年，美国食品与药物管年，美国食品与药物管理局理局()()公开声明，的使用不作为基本医公开声明，的使用不作为基本医疗干预过程的组成部分疗干预过程的组

7、成部分技术技术 技术技术 近年新开发近年新开发：热稀释，连续：热稀释，连续 容量性前负荷：容量性前负荷：副产品副产品（胸腔内血量）（胸腔内血量）（全心射血分数）（全心射血分数）（血管外肺水）（血管外肺水）不间断容量反应不间断容量反应（肺血管通透性指数（肺血管通透性指数不同类型休克的血流动力学特点不同类型休克的血流动力学特点血流动力学监测的目的与意义血流动力学监测的目的与意义 血流动力学的监测对休克的早期诊断、血流动力学的监测对休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要。方案的反馈与调整至关重要。早期合理地选择监测指标并正确解

8、读有早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导对休克患者的治疗。助于指导对休克患者的治疗。血乳酸血乳酸 休克时组织缺氧使乳酸生成增加。乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。研究表明血乳酸持续升高与评分密切相关，48小时以上的高水平血乳酸4，病死率达80%。指南推荐：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。液体复苏液体复苏 血管活性药物血管活性药物 病因治疗病因治疗 糖皮质激素糖皮质激素 抑制毛细血管渗漏抑制毛细血管渗漏六六.治疗进展治疗进展20 无证据表明晶体液、胶体液哪种更有优无证据表明晶体液、胶体液哪种更有优势势 复苏成败的关键，不是液体种类的选择，复苏成败的关键

9、，不是液体种类的选择，而是液体复苏的时间而是液体复苏的时间 早期定向目标治疗早期定向目标治疗(,)液体复苏液体复苏 27中心静脉压 8-12；平均动脉压 65；尿量 0.5;270%6小时内达到下述目标液体复苏的目标液体复苏的目标28血管活性药物血管活性药物()是一组生物化学物质，作用于周围血管是一组生物化学物质，作用于周围血管的多种受体改变血管张力的多种受体改变血管张力 多数药物可与心肌表面的受体结合，具多数药物可与心肌表面的受体结合，具有不同程度的正性肌力作用有不同程度的正性肌力作用 有些药物作用重叠，难以分类。但几乎有些药物作用重叠，难以分类。但几乎所有血管活性药都影响每搏输出量和心所有

10、血管活性药都影响每搏输出量和心率率肾上腺素能药物（肾上腺素能药物（)的血流动力学作的血流动力学作用用血管活性药物的应用 维持血压是休克治疗的首要目标。低血容量休克不常规使用，只有在扩容充分而65下使用。感染性休克，扩容未完成，左心房充盈压仍低时，可能也必须使用血管活性药 休克治疗的最终目标休克治疗的最终目标恢复组织灌注恢复组织灌注细胞代谢正常细胞代谢正常是血管加压药的目标（是血管加压药的目标（），不总是代），不总是代表血流。以血压为目标的治疗是不完整表血流。以血压为目标的治疗是不完整的的 1940s 多种血管活性药和正性肌力药陆续在临多种血管活性药和正性肌力药陆续在临床使用床使用 很少有比较不

11、同药物对患者预后影响的研究很少有比较不同药物对患者预后影响的研究 临床应用多基于专家的临床经验、动物实验资临床应用多基于专家的临床经验、动物实验资料和一些替代病死率或发病率的指标（如组织料和一些替代病死率或发病率的指标（如组织氧合等）氧合等）血管活性药物的血流动力学基础血管活性药物的血流动力学基础 =R 外周血流分布异常性休克外周血流分布异常性休克 =R30不同病理情况下受体密度的变化不同病理情况下受体密度的变化多巴胺多巴胺 小剂量(0.5-2)=多巴胺效应 已证实小剂量多巴胺对肾脏无保护作用 中等剂量(3-10)=-受体效应 大剂量(10)=-受体效应 副作用 心律失常 20 正性肌力作用不

12、随之增加 2006;34:589-597 -多巴胺对多巴胺对 预后的影响预后的影响欧洲欧洲198个，个，15天观察天观察 -多巴胺对多巴胺对 预后的影响预后的影响欧洲欧洲198个，个，15天观察天观察多巴胺增加休克病人的死亡风险多巴胺增加休克病人的死亡风险 2006;34:589-597 -多巴胺对多巴胺对 预后的影响预后的影响欧洲欧洲198个，个，15天观察天观察 2006;34:589-597 -多巴胺对多巴胺对 预后的影响预后的影响欧洲欧洲198个，个，15天观察天观察 多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较 N J 2010 4;362:779.丹尼尔丹尼

13、尔德巴克尔等比利时埃拉斯姆大德巴克尔等比利时埃拉斯姆大学医院加强监护科等学医院加强监护科等 N J 2010 4;362:779.方法方法 多中心、随机临床试验 将休克病人分为两组，他们接受多巴胺或去甲肾上腺素作为恢复和维持血压的一线升压疗法。主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。方法 这项临床试验纳入1679例病人，其中858例病人被分入多巴胺组和821例病人被分入去甲肾上腺素组。两组的基线特征相似。当使用20(体重分)剂量的多巴胺或0.19(分)剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。结果

14、结果 28天死亡率没有显著的组间差异多巴胺组为52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%，多巴胺组的比值比为1.17,95%可信区间为0.971.42,0.10。亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相关，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性卡普兰-迈耶（)分析显示，心源性休克0.03，感染性休克0.19，低血容量性休克0.84。接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人207起事件（24.1%）对102起事件（12.4%），P0.001。结论结论 在用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病人与接受去甲

15、肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺与不良事件数较多相关。,1-100 .-1-10 5-20 ,()下丘脑合成下丘脑合成，垂体贮存，垂体贮存，多种生理作用的肽类激素多种生理作用的肽类激素血容量减少和血浆渗透压血容量减少和血浆渗透压升高时从垂体释放升高时从垂体释放通过通过V1 受体使血管平滑肌受体使血管平滑肌收缩收缩增加血管对儿茶酚胺类药增加血管对儿茶酚胺类药物的敏感性物的敏感性抑制血管平滑肌的产生和抑制血管平滑肌的产生和通道升高血压通道升高血压 临床预后的影响不清楚临床预后的影响不清楚 常在大剂量血管收缩药治疗效果不佳时使用（血常在大剂量血管收缩药治疗效果不佳时使用（

16、血压低、组织灌注不良）压低、组织灌注不良）:0.01 0.04 2007;35：609-16 降低去甲肾上腺素的剂量、降低去甲肾上腺素的剂量、维持和、降低肺循环阻力维持和、降低肺循环阻力和增加尿量。从而改善器和增加尿量。从而改善器官功能官功能副作用；心律失常、心肌、副作用；心律失常、心肌、肠道和皮肤缺血，黄疸肠道和皮肤缺血，黄疸推荐推荐1.充分扩容后血压仍低于正常，应使用血管活性药（充分扩容后血压仍低于正常，应使用血管活性药（E）2.肾上腺素和新福林不作为感染休克一线药（肾上腺素和新福林不作为感染休克一线药（B）3.不推荐使用小剂量多巴胺保护肾脏治疗（不推荐使用小剂量多巴胺保护肾脏治疗（D）4.推荐使用多巴酚丁胺增加心排血量（推荐使用多巴酚丁胺增加心排血量（E）5.不推荐用多巴酚丁胺使心排血量超出正常范围（不推荐用多巴酚丁胺使心排血量超出正常范围（A）