从重症感染治疗看碳青霉烯进展课件.ppt

1、内容内容重症（院内）感染重症（院内）感染 医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房()()最常最常见、最严重的感染，死亡率很高。见、最严重的感染，死亡率很高。是死亡率和病死率的重要原因（是死亡率和病死率的重要原因（）。）。虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达。高达。医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。死亡率。.().“一开始就控制它”适当的经验疗法早期有效治疗的重要性，治疗不及时将导致患者发病率及死亡率增加在抗生素抵抗增加时尤显重要：耐药肺炎链

2、球菌、社区获得性及医院性获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、超广谱内酰胺酶耐药菌、多重耐药菌 指南指南,;达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗初始适当经验治疗初始适当经验治疗重视适时降级重视适时降级应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本效益比减少耐药发生，提高成本效益比降阶梯治疗适用的患者降阶梯治疗适用的患者 菌血症 严重败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎 与治疗有效者相比与治疗有效者相比起始治疗失败者的并发症（

3、）起始治疗失败者的并发症（）起始治疗失败者的总体死亡率（）起始治疗失败者的总体死亡率（）起始治疗失败者并发症和总体死亡率均明显升起始治疗失败者并发症和总体死亡率均明显升高（）高（）起始治疗至关重要起始治疗至关重要 起始治疗失败的危险因素起始治疗失败的危险因素 起始治疗失败的独立性因素年龄（岁）（，）革兰阴性菌肺炎（，）肺炎严重性指数评分（)（，）军团杆菌肺炎（，）、不规范抗生素治疗（，）多发大叶性肺炎（，）起始不适当治疗对重症或败血症患者死亡起始不适当治疗对重症或败血症患者死亡率率*的影响的影响0%20%40%60%80%100%,（）（）,（血行感染）（血行感染）,（血行感染）（血行感染）,

4、(）起始适当治疗起始不适当治疗 .死亡率死亡率,（血行感染）（血行感染）*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率 .、以及、以及起始经验性抗生素治疗原则起始经验性抗生素治疗原则、或、或疑似（所有严重疾病）疑似（所有严重疾病）迟发（迟发（天）或天）或具有多重耐药（）病原菌危险因素具有多重耐药（）病原菌危险因素否否是是窄谱抗生素窄谱抗生素治疗治疗针对病原菌的广谱抗针对病原菌的广谱抗生素治疗生素治疗 指南指南,;指南指南、和、和的危险因素的危险因素 指南指南,;选择起始适当治疗应考虑的因素选择起始适当治疗应考虑的因素 患者资料：患者资料：有无危险因素有无危险因素 严重程度严重程度 或发生时间（住院时间）

5、或发生时间（住院时间）既往抗生素使用既往抗生素使用 区域微生物学和细菌耐药模式区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学药物代动力学和药效学 正确的抗生素剂量和疗程正确的抗生素剂量和疗程 获取最佳疗效的给药间隔获取最佳疗效的给药间隔 应用可穿透感染部位的制剂应用可穿透感染部位的制剂 联合治疗的必要性联合治疗的必要性 预期的临床转归预期的临床转归,.;（）,.,.,.,这个病人是不是肺炎？这个病人是不是肺炎？呼吸系统症状老年病人神志不清 ()脓血症脓血症支气管炎支气管炎哮喘哮喘心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰肺栓塞肺栓塞 疾病疾病肿瘤等肿瘤等肺炎注意患者原有基注意患者原有基础疾病的恶化

6、础疾病的恶化注意：充血性心衰、急注意：充血性心衰、急性心肌炎以及发热性心肌炎以及发热、和病死率比较和病死率比较.和和发病率，死亡率发病率，死亡率多重耐药菌感染多重耐药菌感染 ;院内获得性肺炎的致病菌分布院内获得性肺炎的致病菌分布热带医学杂志年期热带医学杂志年期革兰阴性菌主要为：革兰阴性菌主要为：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌克雷伯菌克雷伯菌大肠杆菌大肠杆菌18医院内肺炎病原医院内肺炎病原晚发、危险因素和所有重症肺炎经验治疗晚发、危险因素和所有重症肺炎经验治疗建议建议 铜绿（）铜绿（）产肺克产肺克 不动杆菌不动杆菌抗头孢（头孢吡肟、头孢他啶抗头孢（头孢吡肟、头孢他啶），或），或抗碳青霉烯类，或抗碳青霉

7、烯类，或内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）哌拉西林他唑巴坦）抗氟喹诺酮抗氟喹诺酮 类（环丙、左氧），或氨类（环丙、左氧），或氨基糖甙基糖甙（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 军团菌军团菌或或 ；：；：碳青霉烯是重症感染碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择起始适当经验治疗的最佳选择碳青霉烯在重症感染治疗中的地位碳青霉烯在重症感染治疗中的地位 对存在潜在的病原菌感染的患者，碳青霉烯是对存在潜在的病原菌感染的患者，碳青霉烯是有效的广谱有效的广谱内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 产的肠杆菌产的肠杆菌 ：“碳青霉烯是可靠的选择碳青霉烯是

8、可靠的选择”不动杆菌属：不动杆菌属：“始终最有效的为碳青霉烯类始终最有效的为碳青霉烯类”碳青霉烯可作为单一或联合治疗最初的经验性碳青霉烯可作为单一或联合治疗最初的经验性选择选择 指南指南,;第类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)。适应于社区获得性感染。第类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效(如亚胺培南和美罗培南)。适用于医院获得性感染。第类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(目前尚未上市)碳青霉烯类药物的分类*.;碳青霉烯类抗生素的发展史碳青霉烯类抗生素的发展史美罗培南（美平，日本住友）美罗培南（美平，日本住友）帕尼培南（克倍宁，日

9、本三共）帕尼培南（克倍宁，日本三共）亚胺培南亚胺培南硫霉素硫霉素年年年年年年年年年年美罗培南（倍能，深圳海滨）美罗培南（倍能，深圳海滨）厄他培南厄他培南(怡万之怡万之,默沙东）默沙东）比阿培南（安信，先声药业）比阿培南（安信，先声药业）亚胺培南西司他丁（泰能，默沙东）亚胺培南西司他丁（泰能，默沙东）广谱：对菌、需氧菌厌氧菌、多重耐药菌及产广谱：对菌、需氧菌厌氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗菌活性内酰胺酶的细菌均有抗菌活性强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用用快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微孔的

10、速度更快孔的速度更快稳定：对绝大多数稳定：对绝大多数内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 碳青霉烯类抗生素的共同特点碳青霉烯类抗生素的共同特点 抗生素对不同抗生素对不同内酰胺酶的敏感性对照内酰胺酶的敏感性对照 .氨苄西林 哌拉西林 .、.三、四代头孢 氨曲南碳青霉烯碳青霉烯抗生素的临床应用碳青霉烯抗生素的临床应用适用于三代头孢菌素治疗无效的重度革兰阴性适用于三代头孢菌素治疗无效的重度革兰阴性菌感染菌感染适用于各种产酶（包括大多数产超广谱酶）的适用于各种产酶（包括大多数产超广谱酶）的细菌引起的感染细菌引起的感染在重度感染的在重度感染的“降阶梯治疗降阶梯治疗”中，作为经验性治中，作为经验性治疗的首选药

11、物之一疗的首选药物之一较易引起二重感染，如已并发真菌感染，应及较易引起二重感染，如已并发真菌感染，应及时应用抗真菌药物时应用抗真菌药物现有的碳青霉烯类抗生素现有的碳青霉烯类抗生素 亚胺培南易于被人体肾脱氢肽酶亚胺培南易于被人体肾脱氢肽酶 水解水解,因此需因此需要联合要联合 抑制剂（西司他丁）来抑制毒性代谢产物的抑制剂（西司他丁）来抑制毒性代谢产物的增多。帕尼培南同样需要联合增多。帕尼培南同样需要联合 抑制剂（倍他米隆）抑制剂（倍他米隆）来使用。来使用。美罗培南比阿培南厄他培南多尼培南可抵抗肾脏分美罗培南比阿培南厄他培南多尼培南可抵抗肾脏分解作用解作用 厄他培南厄他培南 超过小时，允许每日一次给

12、药；然而超过小时，允许每日一次给药；然而抗铜绿假单胞菌活性的缺乏限制了其在单纯社区获抗铜绿假单胞菌活性的缺乏限制了其在单纯社区获得性肺炎中的使用得性肺炎中的使用(不是严重的院内感染不是严重的院内感染)碳青霉烯的抗菌活性比较碳青霉烯的抗菌活性比较 帕尼培南与亚胺培南更接近；比阿培南、多尼帕尼培南与亚胺培南更接近；比阿培南、多尼培南和美罗培南接近。培南和美罗培南接近。对革兰阳性球菌的抗菌活性：帕尼培南和亚胺对革兰阳性球菌的抗菌活性：帕尼培南和亚胺培南强于比阿培南、多尼培南、美罗培南。培南强于比阿培南、多尼培南、美罗培南。对革兰阴性杆菌的抗菌活性：比阿培南、美罗对革兰阴性杆菌的抗菌活性：比阿培南、美

13、罗培南、多尼培南强于亚胺培南和帕尼培南。培南、多尼培南强于亚胺培南和帕尼培南。对铜绿假单胞菌的快速杀菌活性：比阿培南最对铜绿假单胞菌的快速杀菌活性：比阿培南最强强碳青霉烯的耐药机制比较碳青霉烯的耐药机制比较 与缺失相关的外膜通透性降低往往会导致细菌与缺失相关的外膜通透性降低往往会导致细菌对亚胺培南和帕尼培南耐药对亚胺培南和帕尼培南耐药 美罗培南基本不受通道缺失的影响美罗培南基本不受通道缺失的影响 外排系统表达亢进可以削弱美罗培南和多尼培外排系统表达亢进可以削弱美罗培南和多尼培南的抗菌活性南的抗菌活性 美罗培南是的底物，比阿培南、亚胺培南不是美罗培南是的底物，比阿培南、亚胺培南不是外排泵的底物外

14、排泵的底物碳青霉烯的不良反应比较碳青霉烯的不良反应比较 美国要求所有碳青霉烯类抗生素均应提示可能诱发美国要求所有碳青霉烯类抗生素均应提示可能诱发惊厥的风险。惊厥的风险。亚胺培南诱发惊厥的风险可能要高于现有的其他碳亚胺培南诱发惊厥的风险可能要高于现有的其他碳青霉烯类抗生素。青霉烯类抗生素。动物试验的结果显示，亚胺培南与动物试验的结果显示，亚胺培南与氨基丁酸受体氨基丁酸受体（）的亲和力要远远高于比阿培南和美罗培南。（）的亲和力要远远高于比阿培南和美罗培南。在早期进行的治疗细菌性脑膜炎的临床研究中，有在早期进行的治疗细菌性脑膜炎的临床研究中，有的患者在接受亚胺培南治疗后出现了惊厥，因此，的患者在接受

15、亚胺培南治疗后出现了惊厥，因此，不宜将亚胺培南用于中枢神经系统感染的治疗。不宜将亚胺培南用于中枢神经系统感染的治疗。碳青霉烯（亚胺培南美罗培碳青霉烯（亚胺培南美罗培南）在中国的耐药情况南）在中国的耐药情况汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.大肠埃希菌的大肠埃希菌的ESBLs检出率为检出率为38.9研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。耐药

16、率(%)年中国株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率检出率39.1汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)年中国株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率敏感率(%)美罗培美罗培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培亚胺培南南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头

17、孢吡头孢吡肟肟环丙沙环丙沙星星阿米卡阿米卡星星汪复.中国抗感染与化疗杂志.；（）：.研究设计：中国所教学医院组成的耐药监测网，年月日至月日共收集株临床分离株，其中革兰阳性菌株，革兰阴性菌株。按统一方案、统一方法(法）和判断标准(版）进行细菌耐药性监测。年中国 株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率敏感率(%)美罗培美罗培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培亚胺培南南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢吡头孢吡肟肟环丙沙环丙沙星星阿米卡阿米卡星星研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴

18、性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.年中国 株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果共分离菌株株，包括革兰阳性菌株，占，革兰阴性菌株，占共分离菌株株，包括革兰阳性菌株，占，革兰阴性菌株，占 ：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告 卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果大肠和肺克卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果地区地区大肠大肠肺克肺克华北华北

19、东北东北华东华东中南中南西北西北西南西南全国全国我国不同地区大肠和肺克的发生率我国不同地区大肠和肺克的发生率：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告 卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告 亚胺培南对不同细菌的耐药情况我国铜绿假单胞菌耐药变迁图我国铜绿假单胞菌耐药变迁图：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告 当前碳青霉烯类存在的问题当前碳青霉烯类存在的问题 对铜绿假单胞菌的耐药性增高对铜绿假单胞菌的耐药性增高 对无抗菌活性对无抗菌活性 对嗜麦芽窄食单胞菌，芳香黄杆菌天然耐药对嗜麦

20、芽窄食单胞菌，芳香黄杆菌天然耐药亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆帕尼培南倍他米隆美罗培南美罗培南比阿培南比阿培南抗抗菌菌作作用用 抗菌作用特点抗菌作用特点对革兰阳性菌强对革兰阳性菌强对革兰阳性菌强对革兰阳性菌强对革兰阴性菌强对革兰阴性菌强对革兰阴性菌强对革兰阴性菌强抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌强强弱弱稍强稍强极强极强抗活性抗活性强强极强极强稍强稍强强强形态变化形态变化球形球形球形球形膨胀形膨胀形球形球形内毒素游离量内毒素游离量少少少少多多少少快速杀菌能力快速杀菌能力强强强强稍弱稍弱极强极强安安全全性性对中枢神经系统的对中枢神经系统的影响影响强强弱弱极弱极弱极弱极弱受的影响受的影

21、响有有有有无无无无制制剂剂 气味（小瓶制剂）气味（小瓶制剂）有有无无无无无无组合制剂组合制剂有有无无有有有有按照结构分类按照结构分类碳青霉烯类碳青霉烯类甲基碳青霉烯类甲基碳青霉烯类四种碳青霉烯抗生素的比较四种碳青霉烯抗生素的比较总结总结起始适当的抗生素治疗对于严重院内感染至关重要，选起始适当的抗生素治疗对于严重院内感染至关重要，选择广谱有效抗生素以获得良好临床疗效择广谱有效抗生素以获得良好临床疗效,维持持久的药物维持持久的药物敏感性！敏感性！碳青霉烯是重症感染起始适当经验性治疗的最佳选择！碳青霉烯是重症感染起始适当经验性治疗的最佳选择！我国耐药监测结果显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的的我国耐药监测结果显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的的发生率升高，铜绿假单胞菌在非发酵菌中的耐药问题日发生率升高，铜绿假单胞菌在非发酵菌中的耐药问题日益突出！益突出！目前的碳青霉烯类抗生素对铜绿假单胞的耐药性增高，目前的碳青霉烯类抗生素对铜绿假单胞的耐药性增高，对耐药铜绿假单胞菌具有快速强效抗菌活性的新碳青霉对耐药铜绿假单胞菌具有快速强效抗菌活性的新碳青霉烯类抗生素比阿培南将更值临床期待！烯类抗生素比阿培南将更值临床期待！谢谢 谢！谢！