他汀序贯治疗病例示例培训课件.ppt
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。病例摘要病例摘要n 患者女性,65岁;主因“活动时胸闷、胸痛2年,加重2月”2010年2月23日入院。n 患者2年前走路时间长出现胸前区闷痛,向左肩胛处放散、喘息,休息约1-2分钟症状可自行缓解。近2月走路约200米即出现上述症状,含服丹参滴丸5粒1-2分钟,症状可缓解。近1月爬3层楼即感觉气短文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。病例摘要病例摘要n 发现血压高2月,血压最高200/110mmHg,目前口服络活喜5mgQd,血压控制于150-160/70-80mmHg。n 心电
2、图:V3-V4 ST段压低约0.05mv,V4-V6T波低平。n 生化检查:生化检查:CHOL7.04mmol/L,TG8.57mmol/L,HDL-C 0.98mmol/L,LDL-C 4.16mmol/L文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。诊诊 断断n冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛n高血压病高血压病3级,极高危级,极高危n高脂血症高脂血症文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。n 抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板n 受体阻断剂受体阻断剂n 降压降压n 他汀药物他汀药物n 硝酸酯类药
3、物静点硝酸酯类药物静点n 拟行介入诊断和治疗拟行介入诊断和治疗治疗方案治疗方案文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。讨论讨论 1 1n 该患者是否立即启动他汀治疗该患者是否立即启动他汀治疗?A.立即启动他汀治疗立即启动他汀治疗B.不需立即启动不需立即启动C.在出院前使用他汀即可在出院前使用他汀即可文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。为什么立即启动他汀治疗为什么立即启动他汀治疗ACS患者患者 30-天死亡风险高天死亡风险高10.06.04.02.00.0051015202530进入进入CCU后的天数后的天数累积死亡
4、率累积死亡率 (%)(%)8.0男性男性(n=1198)女性女性(n=546)Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.30天死亡率:天死亡率:女性女性8%;男性男性6.8%院内死亡率:院内死亡率:女性女性6.4%,男性男性5.8%文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血管造影血管造影IVUS:血管内超声:血管内超声Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H为什么立即启动他汀治疗为什么立
5、即启动他汀治疗除罪犯斑块外,ACS患者体内常常存在多个不稳定斑块,随时可能再发事件文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。为什么立即启动他汀治疗为什么立即启动他汀治疗nACS急性期炎症反应剧烈急性期炎症反应剧烈,持续增高的,持续增高的CRP加速加速非罪犯病变的进展非罪犯病变的进展(1)n尽快尽快控制炎症反应在控制炎症反应在ACS急性期至关重要急性期至关重要1.Circ J 2008;72:19531959文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。研究结果研究结果P=0.048立普妥 80mg安慰剂051015048121
6、6时间(周)累积事件发生率()主要终点事件发生率降低降低16%ACS发病发病96小时以小时以内内启动他汀治疗启动他汀治疗文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。指南建议指南建议ACS患者应积极他汀治疗患者应积极他汀治疗n 加拿大急性心肌梗死治疗质量监测指标制定小组指出,入院后24小时内血脂检测结果已不再是ACS患者接受他汀治疗的前提,无论患者血脂水平如何,都应立即启动他汀治疗1n 美国ACC/AHA指南(2007修订版):不稳定心绞痛或NSTEMI患者,包括PCI术后的患者,不论基线LDL-C水平如何,只要没有禁忌症,都应该給予他汀治疗(证据等级IA)2。
7、1 CMAJ.2008;179(9):909-15 2 J Am Coll Cardiol 2007;50:652726 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。讨论讨论 2n 是否需要启动强化他汀治疗?是否需要启动强化他汀治疗?A.强化治疗强化治疗B.常规治疗常规治疗n 剂量选择(以立普妥为例)剂量选择(以立普妥为例)A.80mg/dB.40mg/dC.20mg/d文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。为什么需要强化他汀治疗?为什么需要强化他汀治疗?nACS急性期炎症反应剧烈急性期炎症反应剧烈,持续增高的,持续增高
8、的CRP加速加速非罪犯病变的进展非罪犯病变的进展(1)n尽快尽快控制炎症反应在控制炎症反应在ACS急性期至关重要急性期至关重要1.Circ J 2008;72:19531959文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。为什么需要强化他汀治疗?为什么需要强化他汀治疗?MIRACLA-to-Z10051502314(月月)主要终点发生率主要终点发生率()安慰剂安慰剂(n=1548)立普妥立普妥 80 mg(n=1538)P=.048100502314(月月)安慰剂安慰剂(n=2232)辛伐他汀辛伐他汀 40 mg/80mg(n=2265)8.2%8.1%P=NS
9、主要终点发生率主要终点发生率()主要终点:死亡、急性心梗、卒中、不稳定心绞痛主要终点:死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛Schwartz and Olsson.Am J Cardiol.2005;96(suppl):45F.16%文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。n 所以对于此患者,他汀治疗有必要:所以对于此患者,他汀治疗有必要:n 在入院时立即启动在入院时立即启动n 启动即需强化启动即需强化 n 医嘱:医嘱:n 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/d文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。讨论讨论 3n 患者定于
10、入院后第患者定于入院后第 3天行冠脉造影、天行冠脉造影、PCI。术前是否需要负荷量他汀治疗?术前是否需要负荷量他汀治疗?A.需要需要B.不需要不需要C.尚不明确尚不明确文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险围术期仍然存在心脏不良事件风险两种支架的两种支架的PCI术后术后30天均存在不同程度的天均存在不同程度的MACE风险风险Kazumiki Nomoto,et al.Circ J 2008;72:10541058裸金属支架药物涂层支架9.1%3.9%MACE发生率%MACE定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建文档
11、仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。NAPLES IINAPLES II:PCIPCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416立普妥立普妥(n=338)对照组对照组(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比患者的百分比J Am Coll Cardiol 2009;54:215763文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。针对针对NAPLES II 专家述评:专家述评:阿托
12、伐他汀的早期获益可出现在导管室阿托伐他汀的早期获益可出现在导管室 之前的之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离,这提示大剂量阿托伐他天曲线就开始分离,这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。患者早期获益。PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室现在了导管室。临床实践中,临床实践中,临床医生应该在冠脉综合征临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和患者一入院和PCI术前夜就开始强化他汀治疗。术前夜就开始强化他汀治疗。Dr Christopher Cannon(Brigha
13、m and Womens Hospital,Boston,MA)http:/ Am Coll Cardiol 2009;54:55865文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。大剂量他汀安慰剂比值比比值比研究事件总数事件总数M-H,Fixed,95%CLM-H,Fixed,95%CLARMYDA47614770.250.08,0.80ARMYDA-ACS48614850.250.08,0.79Yun et al15225352200.380.20,0.71NAPLES II34338523300.600.38,0.95ARMYDA-RECAPTURE617
14、7161750.350.13,0.95总(95%,CL)9028870.430.31,0.59总事件63131大剂量他汀更优安慰剂更优0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Heterogenelty:Chi2=4.01,df=4(p=0.40);I2=0%Test for overall effect:Z=5.20(p0.00001)0909年最新荟萃分析显示:术前大剂量阿托伐他汀能年最新荟萃分析显示:术前大剂量阿托伐他汀能显著降低显著降低PCIPCI患者患者3030天主要心血管事件天主要心血管事件Clinical and Experimental Pharmacology and Phys
15、iology,2009文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。专家观点专家观点 无论他汀获益的机制如何,这一结果一旦被无论他汀获益的机制如何,这一结果一旦被其他更大规模的研究证实,其他更大规模的研究证实,将有可能改变临床实将有可能改变临床实践。践。很显然,与阿斯匹林和氯吡格雷一样,很显然,与阿斯匹林和氯吡格雷一样,他汀他汀应该成为第一位被使用的药物。应该成为第一位被使用的药物。我相信我相信他汀正成为非常上游的治疗他汀正成为非常上游的治疗http:/ Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,
16、Italy)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。为什么为什么PCIPCI术前需要强化他汀治疗术前需要强化他汀治疗斑块或血栓碎片斑块或血栓碎片血管壁损伤、炎症血管壁损伤、炎症凝血酶生成凝血酶生成血小板激活血小板激活组织因子组织因子粘附分子粘附分子促炎症级联反应促炎症级联反应微栓子或大栓子微栓子或大栓子微血栓或大血栓微血栓或大血栓炎症损伤炎症损伤新增风险新增风险文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606;2 Poster in ESC 2009 P3175
17、 3 Am J Cardiol 2009;104:1618-1623;4 Am J Cardiol 20055 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50;6 Lab Invest 2000;80:1095-1100;7 Circ Res.2003;93:e98103;8 Circulation 1998;97:1129-1135;2.他汀他汀多效性多效性抗炎抗炎抗栓抗栓扩张冠脉微血管扩张冠脉微血管改善内皮功能改善内皮功能ARMYDA-EPCs:2EPC(服药後术前,术后(服药後术前,术后8小时、小时、12小时)小时)持续持续TXA2TXA2合成:合成:3阿司匹林阿司匹林+
18、阿托伐他汀阿托伐他汀 阿司匹林阿司匹林 (P=0.03)(P=0.03)扩张冠脉微血管:扩张冠脉微血管:4冠脉血流速度储备冠脉血流速度储备ARMYDA-CAMs:1ICAM-1 E-Selection(24小时以内)小时以内)5,6(3小时以内)小时以内)8(3-24小时)小时)3(24小时以内)小时以内)7为什么为什么PCIPCI术前需要强化他汀治疗术前需要强化他汀治疗文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。对于此患者对于此患者:PCI术前应再次追加负荷量的他汀医嘱:医嘱:立普妥 40mg 术前2小时文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处
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